... BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT(Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH)1. Tên cơ quan, đơn vò:……………..……………………………………………….Mã đơn vò:…………………2. ... đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụngCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 406/……………………../THE- ĐC Cán ... lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 406/……………………../THE- ĐC Cán bộ TNHS TP .Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….Người nộp hồ sơ( ký, ghi rõ họ tên) Ngày kết quả:…………./………../200… ………….....