Số HS: 406/…………………… /THE- ĐC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT (Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH) 1. Tên cơ quan, đơn vò:…………… ……………………………………………….Mã đơn vò:………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Bản sao giấy CMND (có sao y, 01 bản) 2. Bản phô tô trang 03 sổ BHXH đúng (01 bản) 3. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng Cán bộ TNHS Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) . HS: 406/ …………………… /THE- ĐC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT. nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng Cán bộ TNHS Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ