... người đề nghị điều chỉnh hộ tịch …………, ngày……tháng…….năm……… T/M ỦY BAN NHÂN DÂN (1)……………… CHỦ TỊCH (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu) Ghi chú: (1) Xã, phường, thị trấn (2) Ghi theo nơi đăng ký hộ thường ... Giấy tờ hợp lệ thay (Hộ chiếu…) (4) Ghi rõ làm đơn cho (bản thân hay người khác), trường hợp làm đơn cho người khác phải ghi rõ họ tên người (5) Chỉ cần thiết trường hợp làm đơn cho người khác ... ghi rõ họ tên người (5) Chỉ cần thiết trường hợp làm đơn cho người khác (6) Ghi rõ yêu cầu xin điều chỉnh ...