... Mẫu số 11 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG 1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai) ; Họ ... ………………………………………………… Năm sinh: Nguyên quán: Trú quán: Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….) 2/ Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………… …… Năm sinh: Nguyên ... năm … tại Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày): Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với: ...