... cậy của ngời làm và máy và độ
khách quan
Mục tiêu học tập
ã
Biết xây dựng mẫu bệnhán đúng mục đích
ã
Sử dụng đợc bệnhán trong thu thập dữ liệu,
phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi ... quan của bệnh nhân
ã
Giúp cho bs nhanh tìm ra manh mối khởi đầu
và tiếp cận bn sớm
ã
Thờng đánh dấu một giai đoạn chuyển biến
bệnh trong ngoại khoa
Tiền sử bệnh & sức khoẻ
ã
Tiền sử bệnh đà ... báo cáo
Bệnh sử
ã
Bệnh cảnh lâm sàng:
ã
Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp
biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa
ã
Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ đ
ợc
ã
Các cách cụ...
... Tóm tắt bệnh án.
BN + giới tính + vv với lý do +
- liên quan
- Chỉ cần ghi triêu chứng.
LS
CLS
>> Chẩn đoán
>> Chẩn đoán phân biệt.
7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo ... bệnh tiến triển ?
Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+
Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân?
3. Tiền sử
- Liên quan đến bệnh
- Không liên quan đến bệnh. ... biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổ
khớp rỗng
- Đo: chiều dài của chi.
Cáchlàmbệnhán NGOẠI KHOA
I. Phần hành chính.
- Họ tên: tuổi: giới
- Nghề nghiệp: dân tộc:
- Địa chỉ:...
... Cáchlàmbệnhán Nội Khoa
I. Phần hành chính
- Họ và tên: tuổi: giới tính:
- Nghề nghiệp: dân tộc.
- ...
1. Lý do vào viện.
vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị, hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:
2. Bệnh sử:
Từ khi khởi phát -> lúc thăm khám hiện tại.
Lúc ở nhà + lúc vào viện huyện + lúc ... đưa
triệu chứng này vào phần thăm khám.
Phần cận lâm sàng: có 2 vị trí có thể là : Bệnh sử hoặc Sau chẩn đoán sơ bộ.
3. Tiền sử.
bản thân
gia đình
xung quanh.
4. Thăm khám hiện tại.
a....
... ghế, giường
CÁCH KHÁM VÀ LÀMBỆNHÁN NỘI
KHOA
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình
bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra. ...
chuyên môn, Bệnhán còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học,
tài lịêu hành chính và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnhán là :
Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào ... Bệnhán gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những
triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra...
... dự kiến đẻ là 20/05 năm âm lịch
năm sau
Nếu tháng có nhuận,lấy tháng kinh cuối +8 hoặc trừ 4
III. BỆNHÁNSẢNKHOA
1./HÀNH CHÍNH
1. Họ tên sản
phụ……………………………………… tuổi…… PARA…………
2. Ngề ... tuý,các bệnh đặc hiệu như đái tháo đường ,bệnh
tim mạch ,bệnh tâm thần,,nội tiết,rối loạn đong máu ,bệnh thận…
(c) Hỏi về gia đình
Sức khoẻ ,tuổi cah mẹ,anh chị em có bệnh tật gì không.có ai bị bệnh ... nguyệt
-Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?
-Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị?
d./ Sản khoa( PARA)
-Lập gia đình năm nào
-Đặc điểm các lần sinh trước
nếu có...
... khó chịu nhất
-3 tháng đàu
-3 tháng giữa
-3 tháng cuối
SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁNSẢNKHOA
1./HÀNH CHÍNH
1. Họ tên sản phụ……………………………………… tuổi…… PARA…………
2. Ngề nghiệp…………………………………………………………………………. ...
4./ BỆNH SỬ
Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày ự sinh(ngày +7,thang-3)
Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất
-3 tháng đàu
-3 tháng giữa
-3 tháng cuối ...
-Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?
-Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị?
d./ Sản khoa( PARA)
-Lập gia đình năm nào
-Đặc điểm các lần sinh trước
+sinh...
... tâm đến vấn đề mà sản phụ đang nói
-tránh tỏ ra buồn chán,thờ ơ không chú ý những gì sản phụ đang nói
-giúp sản phụ làm sang tỏ những ý nghỉ của mình hoặc gợi ý nhửng điều mà sản
phụ muốn biết ... +15 , tháng cuối +9 hoặc -3
Thí dụ :ngày kinh cuối 5/8(theo âm lịch) dự kiến đẻ là 20/05 năm âm lịch năm sau
Nếu tháng có nhuận,lấy tháng kinh cuối +8 hoặc trừ 4
III. BỆNHÁNSẢNKHOA
1./HÀNH ... tiết về lý do ,cách kết thúc,các vấn
đề xảy ra khi kết thúc thai nghén
(g) Hỏi về tiền sử sảnkhoa
Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết,có các bệnh nhiểm khuẩn đường sinh sản ,bệnh
lây truyền...
...
+ Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt.
- Chẩn đoán xác định.
+ Thứ tự đặt chẩn đoán như sau:
- Chẩn đoán bệnh.
- Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
- Chẩn đoán cách diễn ... khi người bệnh vào viện phải có bệnh án:
. Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ương.
. Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sư đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh viện
quân khu, bệnh viện ... công trong chẩn đoán điều trị đều được xem
xét đánh giá ghi chép trong bệnh án.
- Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnhán của
người bệnh.
- Bệnhán thể hiện đạo...
... TÓM TẮT BỆNHÁN
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. chẩn đoán sơ bộ
2. chẩn đoán phân biệt
CÁCH KHÁM VÀ LÀMBỆNHÁN
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình
hình bệnh ... bệnhán nội khoa :
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những
triệu chứng do bản thân người bệnh ... nào là lý do
nhập viện của người bệnh trong khi khai thác bệnh sử.
Phần bệnh sử :
Là diễn tiến của bệnh từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện ( nếu làmbệnhán
ngay lúc nhập viện), có thể...
... bàn chân, dẫn tĩnh mạch
CÁCH KHÁM VÀ LÀMBỆNHÁN
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh
tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra. ... chuyên môn,
Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài lịêu hành chính
và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnhán là :
Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào ... cần
thiết
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những triệu
chứng do bản thân người bệnh kể ra...
... động ruột
6. Tứ chi :
CÁCH KHÁM VÀ LÀMBỆNHÁN
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình
hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra. ...
chuyên môn, Bệnhán còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học,
tài lịêu hành chính và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnhán là :
Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào ...
cần thiết
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những
triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra...