CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh Tên tôi là: sinh ngày tháng năm …. Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: Cơ quan, đơn vị: Hiện cư trú tại: ………………………………………………………………. Số sổ BHXH: Tổng số thời gian đóng BHXH: năm tháng Đã nghỉ việc bảo lưu thời gian đóng BHXH từ: …………………………… Sau thời gian bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị được hưởng chế độ hưu trí. Đề nghị Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh xem xét (hoặc giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hưu trí theo quy định của Nhà nước. , ngày tháng năm Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (Ký, đóng dấu) , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu số 12-HSB Ghi chú: - Mẫu này áp dụng đối với người lao động bảo lưu thời gian đóng BHXH. - Người được giới thiệu đi giám định khả năng lao động nếu kết quả giám định đủ điều kiện giải quyết chế độ hưu trí thì sau đó không phải làm đơn nữa. . hiểm xã hội; Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị được hưởng chế độ hưu trí. Đề nghị Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh xem xét (hoặc. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ