Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở Gy xơng mở(GXM) Câu hỏi: 1. Khái niệm và nguyên nhân GXM? 2. Đặc điểm về tổn thơng giải phẫu bệnh trong GXM? 3. Phân độ GXM theo Gustilo 4. Điều trị GXM: nguyên tắc và xử trí cụ thể? Câu 1. Khái niệm và nguyên nhân: 1. Khái niệm: Gãy xơng hở là gãy xơng mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thơng. Nh vậy là khi gãy xơng mở xơng gãy có thể lộ ra ngoài qua vết thơng hoặc không lộ ra ngoài mà chỉ gián tiếp thấy tại vết thơng có máu lẫn mỡ tuỷ chảy ra. Thậm chí với các vết thơng GXM nhỏ thì chỉ khi gây tê nắn chỉnh thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thơng mới chẩn đoán là GXM Khi GXM vết thơng rách da là cửa ngõ cho vi khuẩn gây bệnh từ bên ngoài xâm nhập vào phần mềm và ổ gãy xơng gây ra biến chứng nhiễm khuẩn, viêm xơng tuỷ xơng 2. NN: - Gãy mở trực tiếp - Gãy hở do cơ chế gián tiếp: gãy mở từ trong ra ngoài do các đầu gãy sắc nhọn+ co cơ gây chọc thủng da. Tổn thơng phần mềm xung quanh ổ gãy thờng gọn và sạch - Gãy hở do hoả khí: là loại gãy hở trực tiếp nhng tổn thơng phần mềm và xơng rất phức tạp, tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn cao nhất Câu 2. Đặc điểm: Tổn thơng trong GXM gồm tổn thơng phần mềm và tổn th ơng xơng. 2 tổn thơng này có sự liên quan chặt chẽ với nhau, nếu tổn thơng phần mềm xung quanh ổ gãy nhanh chóng đợc hàn gắn sẽ tạo thuận lợi cho sự liền xơng tại ổ gãy và ngợc lại khi ổ gãy đợc cố định vững chắc sẽ tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thơng 1. Đặc điểm của tổn thơng phần mềm: Vết thơng rách da có thể rộng thậm chí mất da lộ xơng nhng có thể rất nhỏ. Trong gãy mở trực tiếp, tổ chức dới da, cân cơ, xung quanh ổ gãy bị bầm dập, bong lóc, một số gân, cơ có thể bị đứt ngay từ đầu. Vết thơng có thể có nhiều ngóc ngách, nhiều dị vật(đất cát, mảnh quần áo, mảnh kim khí). Ngoài một phần tổ chức bị mất nuôi dỡng ngay từ Ng. quang toàn_dhy34 82 Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở đầu còn một phần da, tổ chức dới da, cơ ở trạng thái cận sinh sống chết cha rõ ràng, sau một vài ngày nó có thể hồi phục hoặc hoại tử thứ phát 2. Tổn thơng xơng: Đờng gãy có thể ngang, chéo vát, gãy hình cánh bớm thậm chí gãy nhêìu đoạn. Lớp cốt mạc xung quanh ổ gãy có thể bị bong lóc rộng, làm cho 2 đầu gãy và các mảnh dời bị kém hoặc mất nuôi dỡng ảnh hởng nghiêm trọng đến quá trình hình thành can xơng.Trong nhiều trờng hợp lớp da che phủ xơng bị hoại tử hoặc do chấn thơng làm mất da ngay từ đầu gây lộ xơng, viêm xơng tuỷ xơng 3. Đặc điểm về vi khuẩn tại các vết thơng - Các vết thơng GXM đều là vết thơng ô nhiễm, tại vết thơng có những tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh(ái khí và có thể cps cả yếm khí), số lợng nhiều hay ít tuỳ theo tính chất của vểt thơng, hoàn cảnh bị thơng - Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thơng có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không khí và môi trờng xung quanh, dị vật. Thời kỳ ô nhiễm là thời kỳ tại vết thơng vi khuẩn có mặt nhng cha sinh sản nhân lên và hoạt động. Theo kinh điển thời kỳ này kéo dài 6-8h kể từ lúc bị thơng và đợc gọi là thời gian Friedrich. Nhng thời gian 6-8h không phải là mốc chính để quyết định đó là ô nhiễm hay đã nhiễm khuẩn mà chính tình trạng dập nát và nhiễm bẩn tại vết thơng quyết định Mức độ nhiễm khuẩn nặng nhẹ phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Vết th ơng bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng - Vùng bị thơng có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng - Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thơng mạch máu thần kinh chính của chi - Tình trạng chóang chấn thơng và sức khoẻ của thơng binh kém là những điều kiện cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên(nh bị đói, mệt mỏi, căng thẳng trong chiến đấu) Câu 3. Phân độ GXM thoe Gustilo(hay dùng): - Độ I: Vết thơng rách da đờng kính nhỏ dới 1cm sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị nh một gãy xơng kín - Độ II: Vết thơng có đờng kính từ 1cm tới 10cm nhng phần mềm xung quanh bị tổn thơng không nhiều Ng. quang toàn_dhy34 83 Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở - Độ IIIA: VT rách da > 10cm tuy nhiên khi cắt lọc sạch vẫn còn đủ để chen phủ xơng gãy - Độ IIIB: VT phần mềm rộng sau khi cắt lọc không còn đủ che phủ ổ gãy, xơng bị phơi bày phải che phủ bằng một vạt tổ chức - Độ IIIC: vết thơng gãy mở giống độ IIIB nhng có thêm tổn thơng mạch máu thần kinh chính của đoạn chi Câu 4. Điều trị 1. Sơ cứu: * Mục đích hàng đầu là cứu sống tính mạch bệnh nhân và sau đó là phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng của chi, vì vậy sơ cứu là rất quan trọng - XT: + Chống sốc nếu có: băng bó, cầm máu, cố định, giảm đau, truyền dịch + Kháng sinh và SAT + Trợ tim + Khi BN ổn định cần nhanh chóng chuyển về tuyến sau 2. Xử trí PT kỳ đầu: Mục đích: - Dự phòng nhiễm khuẩn gây viêm xơng tuỷ xơng - Làm liền xơng gãy và phục hồi chức năng Xử trí: 2.1 Đối với GXM đến sớm: * Nguyên tắc chung: - Mổ sớm tốt nhất là trong 6-8h đầu - Cắt lọc mở rộng vết thơng, tới rửa, dẫn lu, che phủ xơng - Cố định xơng gãy - Kháng sinh và SAT * Cụ thể: - Cắt lọc vết thơng: + Mục đích: để loại trừ bớt những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát sinh(máu tụ, cơ dập nát, tuỷ xơng, dị vật, đất cát) và tạo thuận lợi cho cơ thể đào thải nốt phần tổ chức còn hoại tử, tiêu diệt các vi khuẩn gây bệnh, trên cơ sở đó tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thơng và liền xơng Ng. quang toàn_dhy34 84 Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở + Vô cảm: Nếu chỉ có GXM đơn thuần thì khi bệnh nhân choáng không nên mổ ngay mà đợi sau khi thoát sốc 4-6h mới phẫu thuật . Chi dới tê tuỷ sống . Chi trên: tê đám rối Chú ý: Vấn đề garo: Khuyên trong xử trí kỳ đầu không nên garo vì thế sẽ không phân biệt đợc vùng lành và vùng đã hoại tử cần cắt bỏ. Hơn nữa garo làm cho đoạn chi thể ở dới bị thiếu máu, thiếu oxy tổ chức nặng lên, giảm sức đề kháng tại chỗ, làm cho vết thơng GXM dễ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là các nhiễm khuẩn yếm khí và chi mổ xng nề lớn. Đặt garo khó nhận định những tổn thơng mạch máu nên dễ có máu tụ sau mổ + Kỹ thuật: Cắt lọc tuần tự từ nông vào sâu từng lớp, mở thông các ngách . Cắt lọc da: cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử tới vùng da lành nhng không lãng phí, cắt tạo thành hình bầu dục để có thể khâu kín đợc. . Cắt lọc cân, cơ dập nát lấy hết máu tụ và dị vật . Trong quá trình cắt lọc tiến hành bơm rửa bằng oxy già . Nếu có tổn thơng gân thì cắt gọn 2 đầu gân dập nát sau đó khâu nối kỳ đầu và bất động chi trong t thế trùng gân. Nếu bị mất đoạn gân không có khả năng khâu nối kỳ đầu thì nên tìm và đánh dấu 2 đầu gân cố định tạm thời vào phần mềm xung quanh để sau này giải quyết di chứng . Nếu cơ tổn thơng mạch máu và thần kinh kèm theo: cố gắng phục hồi tối đa để bảo đảm nuôi dỡng chi thể và phục hồi chức năng. => các mạch máu nhỏ bị đứt : buộc để cầm máu => các mạch máu lớn nếu rách phải khâu 2 mép theo chiều từ trung tâm đến ngoại vi, nếu đứt hẳn cần phải khâu nối; nếu mất đoạn nên ghép đm để tránh căng, ở nơi không có điều kiện khâu nối thì buộc cầm máu và đánh dấu 2 đầu rồi chuyển về tuyến chuyên khoa càng nhanh càng tốt - Xử lý ổ gãy: + Nếu có đầu gãy hoặc mảnh xơng chọc thủng da thì cần làm sạch bằng cách dùng dao hoặc Curette cạo sạch rồi rửa oxy già hoặc gặm bỏ chỗ xơng quá bẩn. + Đối với các mảnh xơng rời nhỏ không dính cốt mạc thì nên lấy bỏ + Các mảnh xơng lớn dù không còn cốt mạc cũng nên giữ lại sau khi đã làm sạch cơ học và ngâm trong dung dịch nớc muối sinh lý pha kháng sinh 30phút đặt lại về vị trí giải phẫu nhằm tránh biến chứng mất đoạn x ơng khuyết hổng xơng và khớp giả Ng. quang toàn_dhy34 85 Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở + Với ống tuỷ chỉ nên dùng Curette nạo sâu và mỗi đầu từ 1-1,5cm không đợc lấy các cơ nhét vào ống tuỷ để cầm máu. + Chú ý: Cốt mạc có vai trò quan trọng việc hình thành can xơng tại ổ gãy vì thế không nên bóc tách rộng làm mất nuôi dỡng phần xơng lành cũng nh cắt lọc hết sức tiết kiệm - Đóng vết thơng và dẫn lu sau mổ: + GXM độ I, độ II đến sớm trớc 6-8h: có thể khâu kín vết thơng nhng chỉ nên khâu da, không nên khâu kín lớp cân vì dễ gây ra chèn ép + GXM đến sớm nhng độ IIIA trở lên thì có cắt lọc sạch cũng không bao giờ đợc phép khâu kín kỳ đầu tốt nhất để mở vết thơng hoàn toàn hoặc khâu da để chỉ chờ, sau 48-72h nếu vết thơng không sng tấy, đỏ, sạch thì sẽ khâu da kỳ đầu muộn hoặc thắt chỉ chờ + Để hở có lợi: => Đề phòng biến chứng nhiễm khuẩn yếm khí => Vết thơng thoát dịch, đỡ xng nề tránh đợc sự chèn ép => Da xung quanh vết mổ, vết thơng bị bầm dập sẵn do chấn thơng nay khâu căng có thể bị rối loạn dinh dỡng nặng hơn dẫn đến hoại tử thứ phát gây lộ xơng và viêm xơng. Tình trạng này thờng có trong GXM cẳng chân => Theo dõi đợc diễn biến tại chỗ nếu thấy còn tổ chức hoại tử những ngày sau có thì cắt lọc bổ xung khi thay băng => Dẫn lu để tránh ứ đọng dịch máu tụ sau mổ, kiểm soát đợc tình trạng chảy máu thứ phát 2.2 Gãy xơng mở đến muộn: Thời gian: đến sau 6h nếu bệnh nhân đợc dùng kháng sinh trớc thì thời gian ô nhiễm kéo dài hơn. Xử trí dựa vào thời gian và tình trạng tại chỗ vết thơng - Cắt lọc: chú ý: + Sau cắt lọc nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn nhỏ dd thuốc tím 1/4000 tại ỗ gãy để loại dần tổ chức hoại tử, giảm bớt hiện tợng acid hoá tại chỗ vết thơng tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thơng + Nếu tại vết thơng đã có mủ: chỉ nên rạch rộng mở thông thoáng ngõ ngách dẫn lu mủ rộng rãi để tránh nhiễm khuẩn lan rộng, tránh phù nề chèn ép và đặt hệ thống nhỏ giọt tại chỗ - Đóng vết thơng và dẫn lu: Để hở hoặc khâu tha và dẫn lu Ng. quang toàn_dhy34 86 Ngoại chấn thơng Gãy xơng hở 1.3 Che phủ ổ gãy: - GM độ I, II và đến sớm: Che phủ kỳ đầu - Độ IIIA trở lên phải để mở vết thơng. - Với các khuyết hổng phần mềm đơn thuần thì chỉ cần khâu da kỳ hai hoặc ghép da mỏng - Khuyết hổng phần mềm có lộ xơng: tạo hình phủ bằng các vạt có cuống mạch liền Ng. quang toàn_dhy34 87 . nguyên nhân: 1. Khái niệm: Gãy xơng hở là gãy xơng mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thơng. Nh vậy là khi gãy xơng mở xơng gãy có thể lộ ra ngoài qua. do các đầu gãy sắc nhọn+ co cơ gây chọc thủng da. Tổn thơng phần mềm xung quanh ổ gãy thờng gọn và sạch - Gãy hở do hoả khí: là loại gãy hở trực tiếp