Các ca điện tim ( Câu hỏi và đáp án) CA ĐIỆN TIM 1 Đây là bản điện tim của bệnh nhân nữ 25t đang mang thai, đi khám vì thấy nhịp tim của mình không đều. Khám nghe tim chỉ thấy tiếng thổi tâm thu nhỏ ở mỏm tim còn nhịp tim thì bình thường. Chúng ta cùng thảo luận CA ĐIỆN TIM 2 Bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện vì gãy xương chậu do ngã, tiền sử trước đó đã có một vài lần hoa mắt. Bệnh nhân đã được làm điện tim xác định nhịp tim chậm. Các bác sỹ phẫu thuật muốn mổ càng sớm càng tốt khi có thể nhưng các bác sỹ gây mê thì không đồng ý mổ Câu hỏi: Điện tim dưới đây của bn này cho biết điều gì và cần làm gì tiếp theo đối với bệnh nhân này. CA ĐIỆN TIM 3 Bệnh nhân nam 50 tuổi đang điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu với biểu hiện lúc vào viện là đau giữa ngực dữ dội, hiện tại giờ thứ 18 của bệnh Câu hỏi: Điện tim này cho biết điều gì và ta cần phải làm gì ở bệnh nhân này? CA ĐIỆN TIM 4 Bệnh nhân nữ 60 tuổi bị bệnh thấp tim, bệnh nhân này đã bị suy tim nhưng đã và đang được điều trị bằng digoxin, hiện tại bệnh ổn định bệnh nhân không khó thở nhưng lại thỉnh thoảng thấy buồn nôn nhưng không nôn. Các cơ quan khác bình thường Câu hỏi: Bản điện tim của BN này cho biết những gì và điều cần quan tâm ở BN này bi giờ là gì? ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM 1 1. Ở bản điện tim này thấy: - Nhịp xoang(sinus rhythm) - Ngoại tâm thu thất(Ventricular extrasystoles) - Trục trung gian 2. Giải thích lâm sàng: Ngoại tâm thu là rối loạn nhịp khá hay gặp, ngoại tâm thu thất và tiếng thổi tâm thu ở mỏm cũng khá hay gặp ở phụ nữ mang thai. Ở bệnh nhân này tim mạch bình thường( không có bệnh lý nào tại tim gây ngoại tâm thu), ngoại tâm thu ở đây chỉ là cơ năng hay gặp ở bệnh nhân có thai, còn tiếng thổi tâm thu ở mỏm có thể là do tình trạng thiếu máu ở BN mang thai 3. Việc cần làm Cần nhớ rằng thiếu máu là nguyên nhân gây nên tiếng thổi tâm thu. Nếu muốn chắc chắn có thể làm siêu âm tim cho bệnh nhân này nhưng điều đó không cần thiết đối với mọi người mang thai 3. Ghi nhớ: * Các dấu hiệu của ngoại tâm thu thất: - Có sóng P - Phức bộ Q'R'S' dãn rộng và có hình dạng khác với nhịp cơ sở(méo mó, có móc) - S'T' và sóng T' trái chiều Q'R'S' * NTTT nghỉ bù nếu RR'R= 2RR * NTTT xen kẽ RR'R= RR * NTTT dịch nhịp: RR'R<2RR * Các khoảng ghép(khoảng RR'): - Bằng nhau=> NTTT 1 ổ - Khác nhau => NTTT đa ổ * Hình dạng của phức bộ Q'R'S' trên 1 chuyển đạo: - Giống nhau => NTTT 1 dạng - Khác nhau => NTTT đa dạng * Nếu cứ 1 nhịp cơ sở rồi đến 1 nhịp bị NTT => NTTT nhịp đôi; nếu 2 nhịp cơ sở- 1 nhịp NTT=> NTTT nhịp ba * Nếu có 2 nhịp NTT đi liền nhau=> NTTT cặp đôi; nếu có từ 3 nhịp NTTT đi liền nhau thì gọi là NTTT chùm * Hiện tượng R/T(đọc là R trên T): Đây chỉnh là trường hợp ngoại tâm thu đến rất sớm và rơi vào đỉnh hoặc sườn lên của sóng T trước. Lúc này NTT sẽ gặp giai đoạn đầu của thời gian phục hồi thất gây vòng vào lại tại thất và kích hoạt cơn cuồng thất hay rung thất. Tuy nhiên không chỉ có NTTT sớm (R/T) mới gây rung thất mà những NTTT muộn(tức là NTT xuất hiện sau sóng T) cũng gây rung thất. NTTT sớm(R/T) có khả năng gây rung thất khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau: giai đoạn sớm của NMCT, hạ kali máu, có hội chứng QT dài. * Tiên lượng: Tiên lượng mức độ nặng nhẹ của NTTT dựa theo phân độ của Lown: Độ 0: không có NTTT Độ 1: < 30 nhát/giờ Độ 2: ≥ 30 nhát/giờ Đô 3: NTTT đa dạng Độ 4: NTTT chùm - Độ 4A: 2 nhát NTTT liên tục(chùm đôi - Độ 4B: ≥ 3 nhát NTTT liên tục(chùm ba trở lên) Độ 5: NTTT sớm(R/T) Các NTTT có độ càng lớn thì càng nguy hiểm Ngoại tâm thu thất nhịp đôi Ngoại tâm thu thất 1 dạng Ngoại tâm thu sớm(R/T) ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM 2 1. Đọc - Sóng P và QRS không liên hệ gì vói nhau - Tần số nhĩ 75 lần/phút, tần số thất 45l/p - QRS dãn rộng, có móc Kết luận: - Block nhĩ -thất độ 3 - Tần số thất 45lần/phút 2. Giải thích lâm sàng Block nhĩ thất hoàn toàn không có sự liên hệ của sóng P và phức bộ QRS. Nhịp thoát thất có đặc điểm phức bộ QRS dãn rộng và sóng T bất thường 3. Việc cần làm Trong tiền sử bệnh nhân không có dấu hiệu nào gợi ý nhồi máu cơ tim do đó ở bệnh nhân này khả năng chắc chắn có một block tim mạn tình: ngã có thể hoặc cũng có thể không phải là do cơn Stock -Adam Do đó việc cần làm BN này là cần tiến hành đặt tạo nhịp tim vĩnh viễn trước khi mổ, nếu chưa có điều kiện làm việc này thì cũng cần đặt tạo nhịp tạm thời trước khi mổ xử lý gãy xương chậu nhưng sau đó cần tiến hành đặt tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân 3. Ghi nhó: Block nhĩ thất(Atrio Ventricular Block) là tình trạng chậm hay ngưng dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ của block, có 3 mức - Block AV độ 1 - Block AV độ 2 - Block AV độ 3 Block A-V độ 3: không có xung động nào của nhĩ dẫn truyền đựơc xuống thất * Dấu hiệu - Phân ly nhĩ thât: sóng P không liên quan tói QRS - Tần số thất chậm( <45 lần/phút) thường rất đều do không chịu ảnh hưởng bởi sự cân bằng giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm - Phức hợp QRS: bình thường hoặc dị dạng * Ý nghĩa lâm sàng: - Block nhĩ thất tạm thòi: block tại nút nhĩ thất thuong do NMCT thành duoi, ngộ độc digitalis, thấp tim - Block nhĩ thất vĩnh viễn: thường là do block tại cả 2 nhánh hơn là block tại nút nhĩ thất hay bó His. Thường là do bệnh Lenegre(bệnh xơ hóa hệ thống dẫn truyền không rõ nguyên nhân), block nhĩ thất bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM 3 1. Ở bản điện tim này: - Nhịp xoang đều tần số 60l/p(lưu ý f<50l/p mới là nhịp chậm nhé) - Trục điện tim: trung gian - Có sóng Q trên V2, V3, V4 - ST chênh lên trên V2-V4 - Sóng T âm sâu và đối xứng trên DI, aVL, V2-V6 KL NMCT cấp thành trước 2. Định vị trí NMCT lên chia như sau: Định vị trí NMCT gồm: - Thất trái - Thất phải - Tâm nhĩ Thất trái: - Trước vách - Thành dưới - Thành sau * NMCT vùng trước: - Trước rộng: DI, aVL, V1-V6 - Trước vách: V1-V3 - Trước bên: DI, aVL, V4-V6 - Mỏm tim: V3, V4 * NMCT thành dưới: DII, DIII, aVF * Thành sau: Thường kết hợp với NMCT thành dưới hay trước bên, không có chỉ định khảo sát trực tiếp thành sau Dựa vào hình ảnh soi gương ở V1, V2, V3 nhất là ở V2: - R cao rộng - T dương nhọn, đối xứng Trong lâm sàng có thể gộp 2 vùng này thành vùng sau dưới với các biểu hiện trên DII, DIII, aVF * NMCT thất phải 30% của NMCT thành dưới có kèm NMCT thất phải: V3R, V4R * NMCT tâm nhĩ: thường ở NMCT thành dưới Dấu hiệu gợi ý: - P-Ta chênh lên hoặc xuống (P-Ta; cuối sóng P tới đầu phức bộ QRS) - Dạng bất thường của P - Loạn nhịp nhĩ - Block nhĩ thất độ 1 * NMCT dưới nội mạc: - Lâm sàng và sinh hóa gợi ý NMCT cấp - ST chênh xuống, T âm ở các chuyển đạo ngực giữa và bên DI, DII - Kéo dài vài ngày * NMCT/block nhánh trái: Gồm các dấu hiệu sau: 1) ST chênh lên kèm T dương cao nhọn ở chuyển đạo ngực phải Hoặc: - ST chênh lên ở chuyển đạo bên hoặc: - ST chênh xuống hoặc T(-) sâu ở V1-V3 hoặc: - ST chênh lên > 5mm ở chuyển đạo có QS hay rS 2) QR ở chuyển đạo DI, V5-V6 hoặc DII, DIII, aVF 3) Sóng S sâu rộng, nhánh xuống có móc ở chuyển đạo giữa ngực=> NMCT cũ(Dấu hiệu Cabrera) 4) Sóng R rộng, nhánh lên có móc ở V5, V6=> NMCT cũ(dấu hiệu Chapman) ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM 4 1. Đọc: - Mất các sóng P thay bằng sóng f rõ trên V1, các sóng R không đều về biên độ(chiều cao các sóng R cao ngắn khác nhau) và tần số(các khoảng RR dài ngắn khác nhau) => rung nhĩ - Tần số thất khoảng 65l/p - Trục điện tim bình thường - QRS bình thường - Sóng U cao trên V2 - ST cong lõm dạng đáy chén trên V5, V6 Kết luận: - Rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn đáp ứng thất tần số 65l/p - Nhiễm độc digitalis 2. Việc cần làm Nên hỏi thêm BN này về các dấu hiêu của nhiễm độc digitalis như buồn nôn, nôn, rối loạn nhìn màu, chóng mặt và ngưng dùng digitalis . Các ca điện tim ( Câu hỏi và đáp án) CA ĐIỆN TIM 1 Đây là bản điện tim của bệnh nhân nữ 25t đang mang thai, đi khám vì thấy nhịp tim của. nôn. Các cơ quan khác bình thường Câu hỏi: Bản điện tim của BN này cho biết những gì và điều cần quan tâm ở BN này bi giờ là gì? ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM