Các ca điện tim 2 (Câu hỏi và đáp án) Ca điện tim 2.1 Lâm sàng: Bệnh nhân nam 80 tuổi vào viện vì khó thở, phù 2 chi dưới. Bệnh nhân này có các biểu hiện này trước ngày vào viện đã vài tháng nay, đồng thời BN này cũng có các biểu hiện khác như đau ngực, nhịp tim chậm và chưa được điều trị gì. Hiện tại bệnh nhân này có khó thở, nhịp tim và mạch không đều, phù 2 chi dưới và đau ngực Câu hỏi: - Bản điện tim này cho biết điều gì - Hướng điều trị ở bệnh nhân này ECG 2.1 CA ĐIỆN TIM 2.2 Lâm sàng: Đây là bản điện tim của một sinh viên 20 tuổi đột nhiên thấy hồi hộp trống ngực. Khởi phát đột ngột thấy tim đập nhanh nhưng đều, bệnh nhân thấy mệt và khó thở. Cơn nhịp nhanh như vậy kéo dài vài phút rồi đột ngột hết. Khám lâm sàng không có bất thường nào. Câu hỏi: - Bản điện tim này cho biết điều gì - Xử trí bệnh nhân này khi có cơn nhịp nhanh ECG 2.2 CA ĐIỆN TIM 2.3 Lâm sàng: Điện tim của bệnh nhân nữ 75 tuổi có biểu hiện đau ngực khi gắng sức như khi lên cầu thang bộ, đồng thời kèm theo có hoa mắt và mệt. ECG 2.3 CA ĐIỆN TIM 2.4 Lâm sàng: Bệnh nhân nam 25 tuổi không có biểu hiện lâm sàng nào, ghi điện tim khi khám sức khỏe định kỳ và phát hiện HA tăng 180/105 Bản điện tim này cho biết điều gì ECG 2.4 CA ĐIỆN TIM 2.5 Lâm sàng: Bệnh nhân nam 75 tuổi, tiền sử nhồi máu cơ tim cách đây 3 năm. Hiện tại bệnh nhân đang đau ngực, đau ngực xuất hiện kéo dài đã 2h. Từ lúc bị đau ngực toàn trạng bệnh nhân vẫn ổn định Câu hỏi: - Đọc ECG - Bạn nghĩ điều gì sẽ xảy ra ở Bn này và điều trị ở BN này như thế nào? ECG 2.5 CA ĐIỆN TIM 2.6 Lâm sàng: Bệnh nhân nữ 30 tuổi đã sinh cách đây 3 tháng(sinh thường). Bệnh nhân này chỉ có biểu hiện khó thở ngoài ra không còn biểu hiện bấ thường nào khác ECG 2.6 ĐÁP ÁN CA ĐIỆN TIM 2.1 1. Đọc - Rung nhĩ - Tần số thất 40l/p - Trục trái - Block nhánh trái hoàn toàn Giải thích: * Rung nhĩ - Không có sóng P, có sóng f thấy rõ trên DII, V1, V2 - Phức bộ QRS không đều về biên độ và tần số, thể hiện: + Không đều về biên độ: thể hiện ở chỗ các sóng R cao thấp khác nhau + Không đều về tần số: các khoảng RR dài ngắn khác nhau Từ 2 điêu trên => có rung nhĩ * Trục trái: Tổng đại số biên độ các sóng Q, R, S của: - DI: dương - aVF: âm => Trục trái Lưu ý: Ngày trứơc ta hay lấy trên DI và DIII để xác định trục điện tim nhưng hiện nay người ta căn cứ trên DI và aVF, điều này sẽ chính xác hơn. * Block nhánh trái vì: - QRS dãn rộng > 0,12s(ở điện tim này thời gian QRS khoảng 0,16s) - DH trực tiếp: R rộng, có móc trên V5, V6 - DH gián tiếp: Dạng rS trên V1, V2 2. Giải thích lâm sàng và điều trị Cần chú ý rằng nguyên nhân hay gặp của block nhánh trái là thiếu máu cơ tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim. Vì thế cần xác định nguyên nhân block nhánh trái ở bệnh nhân này là gì. Cần làm siêu âm tim để xem có tổn thương van tim, xem có bệnh cơ tim hay không. Về điều trị: Bệnh nhân này có suy tim xung huyết, đang có khó thở vì thế cần điều trị các triệu cứng suy tim. Ở bệnh nhân này lên phối hợp lợi tiểu+ ức chế men chuyển. Ở BN này lên đặt tạo nhịp tim Có nên dùng digitalis hay không? Theo các b có nên dùng digoxin ở bệnh nhân này hay không? ĐÁP ÁN CA ECG 2.2 1. Đọc: - Nhịp xoang nhanh(f=150l/p) - Trục phải - PR ngắn (= 112ms) - QRS hơi rộng(124ms), có móc ở sườn lên của sóng R(đây là sóng delta) - ST- T trái chiều với QRS Kết luận: Đây là hội chứng Wofll-Pakinson-White 2. Giải thích và điều trị Điện tim này là hội chứng W-P-W typ A điển hình. Điện tim này khá giống với tăng gánh thất phải(cũng có trục phải, sóng R cao ở V1), sở dĩ vậy vì đây là HC W-P-W týp A(tức là sóng delta dương tính trên V1) với cầu dẫn truyền phụ ở bên trái Về điều trị: BN cần làm thăm dò điện sinh lý tim để có thể phát hiện đường dẫn truyền phụ và cắt bỏ đường này ĐÁP ÁN ECG 2.3 - Nhịp xoang nhanh(f=100l/p) - Block nhánh trái hoàn toàn( QRS= 0,14s) ĐÁP ÁN ECG 2.4 - Nhịp xoang chậm(50l/p) - PR rất ngắn - Trục điện tim bình thường - Có sóng delta âm trên V1, V2 - QRS dãn rộng(200ms) - Phức bộ QRS cao ở các chuyển đạo thành bên - Sóng T chênh xuống trên DI, DIII, aVL, V5, V6 Kết luận: Hc W-P-W typ B ĐÁP ÁN CA ECG 2.5 - Nhịp xoang tần số 60l/p, nhịp thất khoảng 50l/p - Thỉnh thoảng có sóng P đi một mình mà không có QRS đi kèm, cứ 2P mới thấy 1QRS=> Block nhĩ thất độ II kiểu Mobizt 2 loaij 2/1 - Trục trái, dạng qR trên DI, aVL=> block phân nhánh trái trước - Dạng QS trên V1-V3=> Khả năng một nhồi máu cơ tim cũ thành trước vách - QRS dãn rộng(0,16s) ĐÁP ÁN CA ECG 2.6 - Nhịp xoang tần số khoảng 75l/p - Trục điện tim bình thường - PR ngắn, sườn lên của sóng R hơi gấp khúc và tại chỗ gấp khúc này có trát đậm và trên đường đẳng điện(rõ trên V1, V2) => sóng delta dương => Hc W-P-W týp A - Sóng T chênh xuống V1-V3 Block nhĩ thất (Atrio-Ventricular Block) Block nhĩ thất là tình trạng chậm hay ngưng dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ của block, có 3 mức độ: - Block AV độ I - Block AV độ II - Block AV độ III 1. Block AV độ I - PR đều có 1 QRS đi sau - PQ( thời gian dẫn truyền nhĩ thất) > 0,2s 2. Block AV độ II Có một số xung động không được dẫn truyền xuống thất - Block AV độ II có thể từng lúc hoặc kéo dài - Phân loại: + Kiểu 1 là Mobitz 1 hay là chu kỳ Lucian -Wenckebach: PR dài dần cho tới khi có 1 sóng P bị block sau đó lại bắt đầu chu kỳ khác + Kiểu 2 là Mobizt 2: PR cố định, thấy có một số sóng P không có QRS đi sau Nếu 2 sóng P rồi đến 1 QRS=> block 2/1 3. Block AV độ III - Tần số thất chậm 30-50l/p - P và QRS không liên quan tới nhau do đó lúc thì P đứng trước, lúc trùng và lúc thì đứng sau QRS - QRS bình thường hoặc dị dạng: Bình thường khi chủ nhịp thất ở phần dưới nút nhĩ thất hoặc bó His. Dãn rộng dạng block nhánh nếu chủ nhịp thất nằm ở các nhánh của bó His - Block AV độ III có thể gây nên: + Thể liệt tim: Hội chứng Adams- Stokes: đây là các cơn ngừng tim, trên ECG thấy mất hẳn QRS trên một đoạn dài + Thể kích thích tim: Cơn tim nhanh thất, rung thất, cuồng thất, xoắn đỉnh . Các ca điện tim 2 (Câu hỏi và đáp án) Ca điện tim 2. 1 Lâm sàng: Bệnh nhân nam 80 tuổi vào viện vì khó thở, phù 2 chi dưới. Bệnh nhân này có các. nhịp tim và mạch không đều, phù 2 chi dưới và đau ngực Câu hỏi: - Bản điện tim này cho biết điều gì - Hướng điều trị ở bệnh nhân này ECG 2. 1 CA ĐIỆN