RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Rối loạn dẫn truyền trong thất hay block nhánh(Bundle Branch Block-BBB) chỉ hình ảnh điện tim khi có rối loạn về dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His. Block nhánh có thể là block 1 nhánh, 2 nhánh và block 3 nhánh. Khi 1 nhánh của bó His bị tổn thương thì xung động từ nhĩ truyền xuống sẽ phải đi vào nhánh bên kia và khử cực thất bên đó trước rồi mới truyền sang khử cực bên bị block. Việc khử cực vì thế mà bị chậm và quanh co làm cho QRS giãn rộng, có móc với nhánh nội điện tới muộn, trục QRS lệch về phía bị block, đồng thời STT cũng bị biến đổi thứ phát và có xu hướng trái với hướng của QRS Khi nhánh bó His chỉ bị đứt một phần thì gọi là block nhánh không hoàn toàn, còn khi nhánh bị đứt hoàn toàn thì sẽ có block nhánh hoàn toàn 1.1 Block 1 bó(Unifascicular Block) Block 1 bó gồm: - Block nhánh phải - Block nhánh trái - Block phân nhánh trái sau - Block phân nhánh trái trước: riêng lẻ thì ít gặp 1.1.1 Block nhánh phải(Right Bundle Block-RBB) Thất phải góp phần rất ít vào hình dạng của phức bộ QRS nên khi bị block nhánh phải thì hình ảnh QRS ít bị biến dạng * Tiêu chuẩn: - QRS dãn rộng: quan trọng nhất - Dấu hiệu trực tiếp: + Dạng 3 pha rSR' với R' giãn rộng, móc hoặc trát đậm ở V1, V2 + Nhánh nội điện muộn > 0,055s - Dấu hiệu gián tiếp: sóng S dãn rộng, có móc ở V5, V6 * Nếu: - QRS < 0,12s: block nhánh phải không hoàn toàn - QRS > 0,12s: block nhánh phải hoàn toàn * Ý nghĩa lâm sàng: - Bệnh động mạch vành - Bệnh cơ tim - Bệnh Ebstein - Thông liên nhĩ - Hội chứng Brugada: block nhánh phải kèm với ST chênh lên trên các chuyển đạo ngực phải - Người bình thường: 0,15% 1.1.2 Block phân nhánh(Divisional (Fascicular) Blocks) Gồm: - Block phân nhánh trái trước(Block of anterior division of the left bundle branch (Left anterior fascicular block-LAFB) - Block phân nhánh trái sau( Block of posterior division of the left bundle branch (Posterior fascicular block)) Bình thường sự khử cực thành tự do của thất trái được khởi phát đồng thời từ 2 vị trí(gần chỗ gắn của cơ trụ của van 2lá). Sóng khử cực đi từ nội mạc đến ngoại tâm mạc. Khi những sóng này đi theo những hướng ngược chiều nhau sẽ có hiệu quả làm mất tác dụng của nhau trên điện tâm đồ- hiện tượng triệt tiêu. Khi có block một phân nhánh trái trước hay trái sáu, hiện tượng khử cực chỉ xảy ra tại một vị trí và hiện tượng triệt tiêu sẽ mất đi do đó sẽ có sự biến đổi của phức bộ QRS Tiêu chuẩn chẩn đoán: Block phân nhánh trái trước: - Trục lệch trái(thường ≥ -60 độ) - Dạng qR ở DI, aVL - Độ rộng QRS bình thường Ngoài ra: - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045s ở aVL - Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi Block phân nhánh trái sau: - Trục lệch phải(thường ≥ +120 độ) - Dạng qR ở DII, DIII, aVF - Độ rộng QRS bình thường Ngoài ra: - Thời gian xuất hiện nhánh nội điện > 0,045s ở aVF - Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi - Không có dấu hiệu dày thất phải 1.1.3 Block nhánh trái - QRS dãn rộng - Dấu hiệu trực tiếp: R rộng, có móc trên DI, aVL, V5, V6 - Dấu hiệu gián tiếp: Dạng rS trên V1, V2 - QRS ≥ 0,12s: block nhánh trái hoàn toàn - QRS < 0,12s: block nhánh trái không hoàn toàn * Phân biệt block nhánh trái và dày thất trái: Sóng Q ở chuyển đạo ngực trái chỉ có trong dày thất trái. Biên độ phức hợp QRS càng cao gợi ý dày thất trái. Ngược lại độ rộng QRS càng rộng càng gợi ý block nhánh trái * Chẩn đoán block nhánh trái+ dày thất trái khi có 1 trong 2 tiểu chuẩn sau: S sâu ở V2+R ở V6> 45mm Dấu hiệu dày nhĩ trái+ phức bộ QRS rộng > 0,16s * Biến đổi sóng T trong trường hợp block nhánh: Sóng T thường đảo ngược hướng với phần cuối của phức bộ QRS(T thứ phát). Thường trục sóng T hợp với phần tận cùng của phức bộ QRS góc lớn khoảng 180độ, nếu góc này < 110 độ và sóng T cùng hướng với phần cuối của phức bộ QRS nên nghĩ đến sự thay đổi sóng T nguyên phát của bệnh cơ tim * Ý nghĩa lâm sàng: Block nhánh trái hoàn toàn gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ hay tăng huyết áp Block nhánh trái+ trục QRS lệch phải gợi ý bệnh cơ tim thể dãn 1.2 Block 2 nhánh * Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước: Block phân nhánh trái trước xảy ra đơn thuần hay gặp hơn là block phân nhánh trái sau thường đi kèm với block nhánh phải để tạo thành block 2 bó * Block nhánh phải+ block phân nhánh trái sau: Hiếm gặp 1.3 Block 3 bó - Là tình trạng block đồng thời(không hoàn toàn/hoàn toan) 3 trong 5 đường dẫn truyền thất: bó His, nhánh phải, nhánh trái, phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau - Thường hay gặp trong trường hợp block nhánh phải kèm block phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau. Vì vậy block 3 bó được xem là biểu hiện của block nhánh 2 bên Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh 2 bên block 2 bó và block 3 bó) - Block nhánh phải kèm block phân nhánh trái trước - Block nhánh phải kèm block phân nhánh trái sau - Block nhánh phải và nhánh trái luân phiên - Block nhánh phải hoặc nhánh trái kèm block nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2 - Block nhánh trái hoặc phải kèm khoảng HV kéo dài( khoảng dẫn truyền điện thế từ bó His xuống thất- ghi trong điện tâm đồ bó his)> 55s - Block nhánh trái và nhánh phải từng lúc - Block nhĩ thất độ II, Mobizt 2 - Block nhĩ thất hoàn tàon có nhịp thoát thất CÁC HÌNH ẢNH Block nhánh phải hoàn toàn: QRS dãn rộng(≈ 0,13s); S dãn rộng có móc ở V5, V6; Dạng rSR' ở V1, V2; Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V1 là 0,1s . RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Rối loạn dẫn truyền trong thất hay block nhánh(Bundle Branch Block-BBB) chỉ hình ảnh điện tim khi có rối loạn về dẫn. toàn/hoàn toan) 3 trong 5 đường dẫn truyền thất: bó His, nhánh phải, nhánh trái, phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau - Thường hay gặp trong trường