DẠ DÀY Mục tiêu học tập: Mô tả tổn thương viêm dày cấp mạn tính Mơ tả phân tích tổn thương lt dày Kể tên loại u dày Mô tả phân tích tổn thương carcinơm dày VIÊM DẠ DÀY Là tình trạng viêm niêm mạc dày Viêm dày cấp tính mạn tính 1.1 Viêm dày cấp tính (acute gastritis): Là tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dày; diễn tiến thường nhẹ nhàng đơi có lt trợt niêm mạc ổ loét thực (còn gọi loét stress); đưa đến xuất huyết tiêu hố (ói máu, cầu phân đen) 1.1.1 Ngun nhân chế bệnh sinh: Nhiều tác nhân khác gây viêm dày cấp tính: thuốc giảm đau không steroid aspirin, rượu, dung dịch acid kiềm, thuốc hoá trị ung thư, tia xạ, tình trạng stress (do chấn thương nặng, bỏng), nhiễm khuẩn nhiễm độc sốc Các tác nhân trực tiếp làm tổn thương tế bào biểu mơ, gián tiếp thơng qua kích thích tăng tiết acid, giảm sản xuất chất đệm bicarbonat HCO3-, phá vỡ lớp chất nhầy bảo vệ, giảm lượng máu nuôi niêm mạc 1.1.2 Hình thái tổn thương: Thay đổi khác tùy mức độ viêm a.Trường hợp viêm nhẹ: niêm mạc dày sung huyết đỏ; KHVQH, niêm mạc có mơ đệm bị phù nề sung huyết, biểu mơ bên cịn ngun vẹn có thấm nhập nhiều BCĐNTT vào tế bào biểu mô b.Trường hợp viêm nặng hơn: niêm mạc bị loét trợt (erosion) xuất huyết tạo thành đốm màu nâu sung huyết đỏ; trường hợp bị lt stress, ổ lt hình trịn, nhỏ (đường kính < 1cm), bờ đáy ổ loét mềm mại, phân bố rải rác vùng dày Dưới KHVQH, loét trợt vùng niêm mạc bị chất chưa sâu lớp niêm, mô đệm niêm mạc phù nề, thấm nhập nhiều BCĐNTT, tụ thành dịch xuất mủ - tơ huyết phủ lên bề mặt niêm mạc Đối với ổ loét stress (ở bệnh nhân bị bỏng hay chấn thương nặng), tổn thương chất với tượng xuất huyết thấm nhập tế bào viêm ăn sâu xuống đến lớp niêm mạc (Hình 14) 1.1.3 Liên hệ lâm sàng: Trường hợp viêm dày cấp tính nhẹ, bệnh nhân thấy khó chịu đau vùng thượng vị, có cảm giác buồn nơn ói Trường hợp viêm nặng có loét trợt loét, bệnh nhân ói máu cầu phân đen Khi tác nhân gây viêm bị loại bỏ, vết loét trợt ổ lt lành hồn tồn, khơng để lại di chứng 1.2 Viêm dày mãn tính (VDDMT) (chronic gastritis): 1.2.1 Định nghĩa: tình trạng viêm mãn tính niêm mạc dày, dẫn đến teo đét niêm mạc chuyển sản biểu mô, thường không gây loét trợt viêm cấp tính 1.2.2 Nguyên nhân: Hai tác nhân gây VDDMT: - Tình trạng nhiễm khuẩn mãn tính Helicobacter pylori: H.pylori loại vi khuẩn gram âm hình que cong, dài khoảng 3,5 µm Vi khuẩn có roi giúp di chuyển lớp chất nhầy dày, gắn lên bề mặt tế bào biểu mô sản xuất độc tố làm tổn thương niêm mạc dày Có thể tìm thấy H.pylori vùng hang vị 90% số bệnh nhân VDDMT - Phản ứng tự miễn chống lại tế bào viền tuyến vị: nguyên nhân gây bệnh 10% số bệnh nhân VDDMT Ở người này, diện tự kháng thể chống tế bào viền phá hủy tuyến vị, làm teo đét niêm mạc dày, làm giảm sản xuất acid yếu tố nội (cần cho hấp thụ vitamin B12 hồi tràng); kết bệnh nhân bị thiếu máu ác tính (pernicious anemia) thiếu vitamin B12 Tổn thương tế bào biểu mô tuyến dày, dù H.pylori kháng thể tự miễn, thu hút limphô bào tương bào thấm nhập vào lớp niêm mạc, tế bào viêm hoạt hoá sản xuất chất trung gian hố học làm tổn thương thêm niêm mạc, tạo biến đổi hình thái VDDMT 1.2.3 Hình thái tổn thương: 1.2.3.1 Đại thể: Vị trí tổn thương khác tùy theo nguyên nhân gây bệnh: VDDMT phản ứng tự miễn có tổn thương chủ yếu niêm mạc vùng thân - đáy vị (nơi chứa tuyến vị); tổn thương VDDMT H.pylori lại thấy chủ yếu vùng hang vị Trong giai đoạn đầu viêm mãn tính, niêm mạc dày có màu đỏ, dày lên, làm tăng kích thước nếp gấp niêm mạc; chuyển sang giai đoạn teo đét, lớp niêm mạc mỏng xẹp xuống 1.2.3.2 Vi thể: VDDMT H.pylori phản ứng tự miễn có đặc điểm vi thể sau (Hình 15): Thấm nhập limphô bào tương bào mô đệm niêm mạc; limphơ bào tập hợp lại thành nang limphô sơ cấp thứ cấp lớp niêm mạc Tăng sinh tái tạo tuyến bị tổn thương, biểu qua gia tăng hình ảnh phân bào tuyến niêm mạc, diện tế bào tuyến tăng sinh có nhân to, tăng sắc (nhiều khó phân biệt với tế bào nghịch sản) - Chuyển sản ruột: biểu mô dày vùng hang vị, thân - đáy vị thay tế bào trụ có vi nhung mao tế bào hình đài tiết nhầy Teo đét niêm mạc : tuyến dày bị phá huỷ, giảm số lượng - Nghịch sản: xuất trường hợp VDDMT kéo dài lâu năm; tế bào biểu mơ nghịch sản có hình dạng kích thước thay đổi, nhân to tăng sắc, định hướng xếp bị rối loạn Mức độ nghịch sản thay đổi từ nhẹ đến nặng, có nơi biến thành carcinôm chỗ 10% trường hợp nghịch sản vừa nặng phát triển thành ung thư dày sau khoảng thời gian từ 1-6 năm Chính vậy, cần theo dõi để phát kịp thời tổn thương nghịch sản trường hợp VDDMT 1.2.4 Liên hệ lâm sàng: Biểu lâm sàng VDDMT nghèo nàn buồn nơn, ói mửa, khó chịu đau nhẹ vùng thượng vị Đối với VDDMT H.pylori, số lượng tế bào viền chưa bị phá huỷ nên bệnh nhân không bị vô toan dày thiếu máu ác tính; ngược lại với VDDMT phản ứng tự miễn, hầu hết tế bào viền bị phá hủy nên bệnh nhân bị vô toan dày khoảng 10% số bị thiếu máu ác tính Điều đáng quan tâm khả chuyển thành carcinôm dày từ tổn thương nghịch sản xuất VDDMT LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG MÃN TÍNH (LDDTTMT ) (peptic ulcer): Loét tác động acid pepsin dịch vị (peptic ulcer) ổ lt mãn tính, đơn độc; xuất đoạn ống tiêu hoá đại đa số tập trung vào đoạn đầu tá tràng dày Chính vậy, cụm từ lt dày-tá tràng mãn tính (LDDTTMT) xem đồng nghĩa với loét tác động acid pepsin dịch vị 2.1 Dịch tễ học: LDDTTMT bệnh lý mãn tính, dai dẳng, tái tái lại Bệnh thường gặp người lớn; xuất độ mắc bệnh giới nam cao giới nữ từ 2-3 lần Phụ nữ thường bị LDDTTMT vào giai đoạn mãn kinh sau mãn kinh - Hệ thống tưới máu niêm mạc phong phú, cung cấp oxy, bicarbonat chất dinh dưỡng cần thiết cho biểu mô, đồng thời chuyển ion H+ bị khuyếch tán ngược từ lòng ống vào niêm mạc, trì tốt hoạt động chuyển hóa tế bào tái tạo - Mơ đệm niêm mạc sản xuất prostaglandin, kích thích tiết nhầy bicarbonate, trì việc tưới máu niêm mạc Có nhiều tác nhân gây cân chế bảo vệ niêm mạc tác động acid-pepsin, dẫn đến LDDTTTMT như: H.pylori, thuốc lá, rượu, thuốc kháng viêm không steroid, corticoid, u sản xuất gastrin (gastrinoma) - H.pylori tác nhân quan trọng nhất, gây tình trạng cân Nó tìm thấy hầu hết bệnh nhân bị loét tá tràng 70% bệnh nhân loét dày Cơ chế tác động H.pylori phức tạp: - H.pylori sản xuất protease làm hủy glycoprotein chất nhầy dày H.pylori sản xuất phospholipases làm tổn thương tế bào biểu mơ bề mặt, giải phóng chất trung gian hoá học thu hút hoạt hoá tế bào viêm, làm niêm mạc bị tổn thương nữa, khiến sản xuất chất nhầy giảm - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu H.pylori sản xuất thúc đẩy hình thành huyết khối làm tắc nghẽn mạch máu ni niêm mạc - H.pylori kích thích tiết gastrin, làm tăng sản xuất acid Chính vậy, dùng kháng sinh tiêu diệt H.pylori, ổ loét mau lành bị tái phát 2.3 Hình thái tổn thương: 2.3.1 Đại thể: Trong bệnh LDDTTMT, ổ loét thường tá tràng dày, với tỉ lệ 4:1 Vị trí thường thấy ổ loét tá tràng đoạn ngắn vài cm sau thắt môn vị, thành trước nhiều thành sau Vị trí thường thấy ổ loét dày bờ cong nhỏ, gần chỗ khuyết góc (incisura angularis), gặp thành trước, thành sau bờ cong lớn Đa số bệnh nhân có ổ loét; khoảng 10 - 20% số bệnh nhân có đồng thời ổ loét dày tá tràng Ổ lt có hình trịn bầu dục, đa số có đường kính nhỏ 2cm 10% trường hợp có đường kính > 4cm; vách ổ lt dựng đứng; bờ ổ loét không gồ cao tổn thương ác tính Đáy ổ loét thường nhẵn sạch, nhờ hoạt động tiêu hoá dịch vị làm phân hủy dịch viêm; để lộ mạch máu bịt lại cục huyết khối Độ sâu ổ loét giới hạn lớp niêm mạc niêm mạc, ăn sâu đến lớp Trường hợp ổ loét xuyên thủng tồn vách dày, đáy ổ lt bịt lại mạc nối, gan, tụy Khi ổ loét lành hóa sẹo, gây co kéo, tạo nếp gấp niêm mạc toả xung quanh theo hình nan hoa gây hẹp mơn vị (Hình 16) 2.3.2 Vi thể : Hình ảnh vi thể thay đổi tuỳ theo ổ loét thời điểm viêm hoại tử, viêm mãn tính lành sẹo Tại ổ loét bị hoại tử tiến triển, phân biệt rõ vùng từ nơng đến sâu (Hình 17): Hình 17: Bốn vùng ổ loét + Bờ đáy ổ loét phủ lớp mỏng mảnh vụn hoại tử dạng tơ huyết (fibrinoid) + Bên lớp vùng thấm nhập tế bào viêm không đặc hiệu mà chủ yếu BCĐNTT + Sâu mô hạt viêm với tế bào đơn nhân + Dưới mơ sẹo có nhiều sợi collagen, trải rộng đến bờ ổ loét Mạch máu vùng có thành dày tượng viêm bao quanh thường bị huyết tắc huyết khối Ổ loét làm lành nhờ vào tái tạo lớp niêm mạc từ bờ ổ loét, phủ lên mô sẹo giàu sợi collagen Lớp niêm mạc xung quanh ổ lt thường có hình ảnh viêm dày mãn tính (85-100% trường hợp loét tá tràng 65% loét dày) Điều giúp phân biệt với loét trợt loét stress viêm dày cấp, lớp niêm mạc xung quanh cịn tương đối bình thường 2.4 Liên hệ lâm sàng: Các triệu chứng LDDTTMT ợ chua, đau vùng thượng vị, đau tăng lên sau bữa ăn đêm Các biến chứng LDDTTMT gồm có xuất huyết gây ói máu cầu phân đen; thủng gây viêm phúc mạc; hoá sẹo gây hẹp mơn vị LDDTTMT bệnh mãn tính, dai dẳng, tái tái lại; không rút ngắn đời sống lại làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống bệnh nhân Nếu khơng điều trị trung bình phải 15 năm, ổ lt lành Lt tá tràng khơng hố ác; vài trường hợp loét dày hoá ác có lẽ xuất phát từ biểu mơ nghịch sản viêm dày mãn tính kèm với loét dày từ thân ổ loét U DẠ DÀY - U dày thường xuất phát từ biểu mô U thường chia thành nhóm polýp carcinơm Trong số u ác tính dày, thường gặp carcinơm chiếm tỉ lệ 90-95%; ngồi ra, cịn có limphơm (chiếm 4%), carcinoid (3%), u mô đệm dày - ruột (Gastro-Intestinal Stromal Tumor - GIST) (2%) 3.1 Polýp dày - Polyp dày gặp, thường phát cách tình cờ làm nội soi dày (khoảng 2-3% trường hợp nội soi) để tìm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá Phân biệt loại: - Polyp tăng sản (hyperplastic polyp): chiếm 90% polýp dày Đây tổn thương giả u, thường xuất viêm dày mãn tính, hoá ác Polýp tăng sản thường nhỏ, đường kính khơng q 2cm, bề mặt láng, có khơng có cuống Cấu tạo vi thể gồm biểu mơ bề mặt tăng sản lành tính; bên mơ đệm phù nề, thấm nhập tế bào viêm có chứa tuyến giãn rộng - U tuyến dạng polýp (adenomatous polyp): gọi polýp tuyến, chiếm -10% polýp dày U thường hang vị, đơn độc, đường kính 3-4cm, có khơng có cuống Đây u thực, chứa biểu mơ nghịch sản, có tiềm ác tính Khi khảo sát kỹ, 8-59% u tuyến dạng polýp có chứa ổ carcinơm (Hình 18) Hình 18: Đại thể vi thể u tuyến dạng polýp dày 3.2 Carcinôm dày 3.2.1 Dịch tễ học: Carcinôm dày loại ung thư phổ biến toàn giới xếp vào nhóm 10 loại ung thư thường gặp Xuất độ ung thư dày thay đổi tùy theo vùng địa dư; Nhật, Trung Quốc, Nga, Colombia quốc gia có xuất độ carcinơm dày cao, gấp 4-6 lần xuất độ Anh, Mỹ, Pháp Số liệu Việt nam (2004-2008) cho thấy ung thư dày đứng hàng thứ giới nam nữ thành phố Hồ Chí Minh; hàng thứ giới nam nữ thành phố Hà Nội 3.2.2 Phân loại: Theo hình thái mơ học, phân biệt loại carcinôm dày: kiểu ruột kiểu lan tỏa Carcinơm kiểu ruột xảy bệnh nhân có tuổi trung bình 55 tuổi; nam bị nhiều nữ (tỉ lệ 2:1); loại carcinơm có xu hướng biệt hoá tốt cho xuất phát từ biểu mô nghịch sản VDDMT Carcinôm kiểu lan tỏa xảy bệnh nhân trẻ hơn, trung bình 48 tuổi, khơng có khác biệt giới (tỉ lệ 1:1) loại có xu hướng biệt hố kém, khơng có mối liên hệ với VDDMT cho xuất phát từ đột biến (de novo) tế bào tiết nhầy tuyến dày 3.2.3 Bệnh sinh: Các yếu tố môi trường cho giữ vai trị làm phát sinh ung thư dày, yếu tố địa di truyền thuận lợi đóng vai trị thứ yếu Đối với carcinơm tuyến kiểu ruột: xác định yếu tố nguy làm phát sinh ung thư chế độ ăn nhiều muối gia vị, thực phẩm chế biến có sử dụng nitrat làm chất bảo quản; viêm dày mãn tính H.pylori Đối với carcinơm kiểu lan tỏa: chưa xác định yếu tố nguy Ung thư xuất không thông qua đường nghịch sản; bệnh nhân thường khơng có nhiễm Hp khơng có viêm dày mãn tính Ngồi ra, người ta ghi nhận có tăng nhẹ nguy ung thư loại người nhóm máu A 3.2.4 Hình thái tổn thương: - Đại thể: vị trí tổn thương carcinơm dày phân bố sau : 50-60% hang vị môn vị, 25% tâm vị, phần lại thân vị đáy vị Bờ cong nhỏ bị tổn thương 40% trường hợp, nhiều so với bờ cong lớn, có 12% Như vậy, vị trí thường gặp tổn thương bờ cong nhỏ vùng hang - môn vị Dựa vào mức độ xâm nhập, phân biệt loại carcinôm dày: (Hình 19) - Carcinơm dày sớm: tổn thương cịn khu trú lớp niêm mạc niêm mạc, tình trạng có chưa di vào hạch xung quanh dày - Carcinôm dày tiến triển: trường hợp ung thư xâm nhập vào lớp sâu Carcinôm dày tiến triển có dạng đại thể của: dạng chồi sùi nhơ vào lịng dày, chiếm tỉ lệ 40 -50%; dạng thâm nhiễm, 26% dạng loét, 25% - Dạng chồi sùi nhơ vào lịng dày, tạo thành khối sần sùi nấm giống polýp (polypoid) - Dạng thâm nhiễm nhìn khơng thấy rõ khối u thấy xố nếp gấp niêm mạc bình thường vùng Khi ung thư tiến triển, tồn thành dày bị xâm nhập, trở nên dày cứng, giống chai da (linitis plastica) - Dạng lt, ổ lt có đường kính > 4cm, bờ ổ loét gồ cao nham nhở, đáy ổ loét thường có chứa chất hoại tử lùi xùi, niêm mạc quanh ổ loét xếp nếp theo hình nan hoa Trên thực tế, có số trường hợp carcinơm dạng lt khơng thể phân biệt với ổ lành tính dựa vào đại thể (Hình 20A) Hình 19: Các dạng đại thể carcinôm tuyến dày - Vi thể: trình bày trên, carcinơm dày có hình thái mơ học kiểu ruột kiểu lan tỏa + Kiểu ruột gồm tế bào ác tính, xếp thành cấu trúc tuyến giống carcinơm tuyến đại tràng (Hình 20B) + Kiểu lan tỏa gồm tế bào giống tế bào tiết nhầy tuyến dày; tế bào có hình nhẫn, không xếp thành tuyến, xâm nhập vào tất lớp thành dày dạng tế bào nằm rải rác tập trung thành đám nhỏ (Hình 20C) Hình 20: Carcinơm dày tiến triển dạng loét, bờ gồ cao(A), Kiểu ruột (B), Kiểu lan toả, tế bào nhẫn (C) Cho dù kiểu mơ học carcinơm dày cuối vượt qua lớp mạc, xâm nhập vào quan lân cận tá tràng, tụy tạng; di đến hạch quanh dày di theo đường máu đến gan phổi Carcinôm dày cho di sớm đến hạch thượng địn (hạch Virchow) Ở bệnh nhân nữ, carcinơm dày di vào phúc mạc, đến hai buồng trứng tạo nên u Krukenberg 3.1.5 Liên hệ lâm sàng : Carcinôm giai đoạn sớm thường triệu chứng khám phá qua khám nội soi tầm soát định kỳ vùng có xuất độ ung thư dày cao (được áp dụng Nhật) Carcinơm dày tiến triển biểu vài triệu chứng mơ hồ cảm giác đầy bụng khó tiêu, v.v rõ rệt đau thượng vị, chán ăn, sụt cân, xuất huyết tiêu hố, triệu chứng hẹp mơn vị khối u chèn ép Nếu bệnh phát giai đoạn carcinơm dày sớm, có khả chữa khỏi phẫu thuật, tỉ lệ sống năm đạt đến 95-100%; bệnh tiến triển, tỉ lệ 10- 20% ... tổn thương viêm dày cấp mạn tính Mơ tả phân tích tổn thương loét dày Kể tên loại u dày Mô tả phân tích tổn thương carcinơm dày 1 VIÊM DẠ DÀY Là tình trạng viêm niêm mạc dày Viêm dày cấp tính mạn... vào lớp sâu Carcinơm dày tiến triển có dạng đại thể của: dạng chồi sùi nhơ vào lịng dày, chiếm tỉ lệ 40 -50%; dạng thâm nhiễm, 26% dạng lt, 25% - Dạng chồi sùi nhơ vào lịng dày, tạo thành khối... tá tràng khơng hố ác; vài trường hợp lt dày hố ác có lẽ xuất phát từ biểu mô nghịch sản viêm dày mãn tính kèm với loét dày từ thân ổ loét 3 U DẠ DÀY - U dày thường xuất phát từ biểu mô U thường