BỆNH THẬN Mục tiêu học tập: 1- Trình bày số đặc điểm chung bệnh cầu thận đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh bệnh cầu thận 2- Mô tả tổn thương bệnh học viêm cầu thận hội chứng thận hư 3- Trình bày yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm thận bể thận tổn thương giải phẫu bệnh viêm thận bể thận cấp mạn tính 4- Trình bày loại tổn thương hay gặp ung thư thận BỆNH CẦU THẬN - Bệnh thận chiếm đa số viêm thường có kèm theo rối loạn tim mạch, tình trạng cao huyết áp - Hầu hết bệnh thận dù nguyên nhân thường có nhiều biểu lâm sàng giống nhau, gây rối loạn chức thận Ở giai đoạn cuối bệnh thận, mơ kẽ thận có hình thái bệnh lý giống - Bệnh cầu thận bệnh có tổn thương khởi đầu cầu thận, cịn tổn thương khác (ống thận, mô kẽ thận) thứ phát chia làm nhóm chính: +Bệnh cầu thận có biểu viêm cầu thận +Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư 1.1 Bệnh cầu thận có biểu viêm cầu thận 1.1.1 Viêm cầu thận cấp - Đặc điểm lâm sàng: Tiểu máu, hồng cầu niệu, ure máu cao, thiểu niệu (tiểu ít) cao huyết áp nhẹ - Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu: Bệnh thường xuất từ - tuần sau nhiễm liên cầu họng hay da Bệnh xảy phổ biến trẻ em từ - 10 tuổi người lớn gặp Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu bệnh trung gian miễn dịch Thời gian tiềm tàng nhiễm trùng khởi phát bệnh phù hợp với thời gian đòi hỏi cho tạo thành kháng thể, đặc biệt nhiễm liên cầu tan máu ß nhóm A gây viêm thận Trên 30% trường hợp xác định típ 12, 4, 1.1.2 Viêm cầu thận mạn tính Viêm cầu thận mạn tính giai đoạn cuối nhiều bệnh viêm cầu thận viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận khu trú v.v Hai thận teo nhỏ, đối xứng, bề mặt vỏ thận lấm hạt, vỏ thận mỏng Tổn thương vi thể cho thấy đa số cầu thận bị xơ hóa thối hóa kính, ống thận teo, mơ kẽ xơ hóa bị xâm nhập lympho Các động mạch xơ hóa, vách dày, lòng hẹp Bệnh tiến triển chậm, âm thầm nhiều năm dẫn đến suy thận mạn với biểu lâm sàng như: ăn không ngon, suy nhược, thiếu máu, nôn mửa, protein niệu, cao huyết áp, tăng urê máu, phù nề Tiên lượng xấu bệnh nhân thường chết tăng urê máu 1.2 Bệnh cầu thận gây nên hội chứng thận hư 1.2.1 Bệnh cầu thận thể thay đổi tối thiểu (Minichange glomerulo- nephropathy) Bệnh cịn gọi bệnh thận nhiễm mỡ, lành tính nguyên nhân phổ biến hội chứng thận hư trẻ em Bệnh có đặc điểm đáp ứng mạnh với liệu pháp corticoid Mặc dù khơng có lắng đọng miễn dịch cầu thận, nhiều đặc điểm miễn dịch học chứng tỏ bệnh có chế miễn dịch học, dẫn đến giả thuyết bệnh thận hư nhiễm mỡ số rối loạn miễn dịch, thường gây hậu quảì tạo số chất (cytokin) làm tổn thương tế bào có chân, chân bám dính vào mặt ngồi màng đáy cầu thận, tạo nên thoát protein niệu bệnh thuyên giảm, chân tế bào có chân lại phục hồi 1.2.2 Viêm cầu thận màng Bệnh gọi viêm cầu thận màng, nguyên nhân hội chứng thận hư người lớn Đặc điểm có lắng đọng globulin miễn dịch biểu mơ có chân, dọc theo mặt ngồi màng đáy cầu thận Ở giai đoạn đầu bệnh, cầu thận bình thường kính hiển vi quang học, giai đoạn muộn biểu dày lan tỏa màng đáy cầu thận Bệnh biểu lâm sàng protein niệu cao hội chứng thận hư 1.2.3 Bệnh xơ cầu thận ổ - cục Bệnh thường kèm theo biểu lâm sàng hội chứng thận hư Đặc điểm tổn thương xơ hóa phần chùm mao mạch cầu thận Ởí giai đoạn đầu, tổn thương xơ hóa cầu thận gần vùng tủy thận, sau lan rộng dần vùng vỏ thận, chỗ xơ hóa có xẹp màng đáy 2.VIÊM THẬN BỂ THẬN 2.1 Viêm thận bể thận cấp Viêm thận bể thận cấp tình trạng viêm mủ cấp tính thận nhiễm trùng Vi khuẩn đến thận theo đường: - Đường máu - Đường nhiễm trùng ngược dịng Đường máu gặp, xảy trường hợp nhiễm trùng huyết viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Hầu hết trường hợp viêm thận bể thận cấp xảy theo sau nhiễm trùng đường tiểu Vi khuẩn gây bệnh gặp 85% E.Coli Các yếu tố thuận lợi là: + Dùng dụng cụ thông tiểu, soi bàng quang + Tắc nghẽn đường tiểu phì đại tiền liệt tuyến + Do rối loạn chức bàng quang + Phụ nữ: niệu đạo ngắn, lúc mang thai Tổn thương giải phẫu bệnh ổ áp xe nhỏ rải rác ổ áp xe lớn màu trắng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, lịng ống thận mơ kẽ, cịn cầu thận tương đối bảo tồn Bệnh thường khởi phát đột ngột, sốt cao, rét run, đau dọc theo xương sườn - cột sống với triệu chứng viêm bàng quang niệu đạo như: tiểu khó, tiểu láu, mót tiểu, nước tiểu đục nước vo gạo Tiên lượng tốt điều trị kịp thời hồi phục sau tuần 2.2.Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn bệnh viêm thận ống thận - mô kẽ mãn tính có đặc điểm: viêm ống thận, mơ kẽ mạn tính xơ hóa kết hợp với tổn thương đài bể thận Viêm thận bể thận mạn hậu q trình xơ hóa sau viêm thận bể thận cấp tính nhiễm trùng dai dẳng tái diễn Các yếu tố thuận lợi gồm: + Tắc nghẽn đường tiểu sỏi niệu quản, u xơ tiền liệt tuyến + Hồi lưu bàng quang - niệu quản Tổn thương hai thận, bề mặt thận có nhiều sẹo rải rác có kích thước từ 0,5 - 2cm, đài thận tương ứng giãn biến dạng Trong viêm thận bể thận lan tỏa, thận thường teo nhỏ, có nặng 50 gam, vỏ thận mỏng, ranh giới vùng vỏ vùng tủy khơng rõ Hình ảnh vi thể mơ kẽ xơ hóa xâm nhập đầy tế bào viêm mạn gồm phần lớn lympho, số tương bào bạch cầu đa nhân trung tính Nhiều ống thận bị phá hủy, ống cịn lại giãn teo Biểu mô lát quanh ống thận teo Một số ống thận chứa trụ hyaline trụ bạch cầu Các cầu thận bảo tồn vùng xunh quanh cầu thận bị xơ hóa Niêm mạc đài thận bị xơ hóa bị xâm nhập tế bào viêm mạn Bệnh tiến triển âm thầm, dẫn đến suy thận cao huyết áp, biểu hiện: mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, sụt cân, tiểu nhiều, tiểu đêm, thiếu máu, tăng urê máu, protein niệu 3 UNG THƯ THẬN 3.1 Ung thư biểu mô tuyến Ung thư thận chiếm - 3% ung thư nói chung chiếm 90% ung thư thận người lớn, tuổi thường gặp từ 60 - 70 tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ với tỷ lệ 3/1 Vì u có màu vàng đại thể tế bào u lại giống với tế bào sáng vỏ thượng thận, nên trước gọi u thượng thận Ngày nay, người ta biết u phát sinh từ biểu mơ ống thận, gọi ung thư biểu mô tuyến - Nghiên cứu dịch tể học cho thấy tần suất ung thư biểu mô tuyến thận cao người hút thuốc - Hình ảnh đại thể u đặc hiệu U phát sinh phần thận thường phổ biến hai cực, đặc biệt cực Thông thường khối hình cầu đường kính - cm, có màu vàng xám làm biến dạng thận, thường có vùng hoại tử, thiếu máu vùng mềm nhũn Khi u lan rộng lồi vào đài bể thận tạo thành hình nấm, có lan xuống niệu quản Một đặc điểm bật u khuynh hướng xâm nhập vào tĩnh mạch thận làm cho lòng mạch lấp đầy tế bào Có tế bào u xâm nhập vào tĩnh mạch chủ chí vào tim, phổi - Hình ảnh vi thể gặp dạng nhú, dạng đặc, bè dạng ống nhỏ Loại tế bào u phổ biến tế bào sáng (70%) có hình trịn hay đa diện bào tương tế bào sáng rộng, nhuộm đặc biệt thấy bào tương tế bào sáng chứa hạt glycogen lipid Biểu lâm sàng với dấu hiệu kinh điển đau vùng xương sườn - cột sống, sờ thấy u tiểu máu gặp 10% trường hợp lại dấu hiệu đáng tin cậy Tuy nhiên, tiểu máu không liên tục tiểu máu vi thể Vì vậy, u tồn khơng có triệu chứng u đạt đến kích thước lớn Lúc này, triệu chứng biểu thường mệt mỏi, sút cân, khó chịu, sốt Ngồi ra, ung thư biểu mơ cịn gây nhiều hội chứng cận u sản xuất hormon bất thường tăng hồng cầu, tăng calci máu, rối loạn chức gan, nữ tính hay nam tính hóa, hội chứng Cushing Để có tiên lượng tốt, điều quan trọng phải chẩn đoán giai đoạn sớm Việc thường thực phát thấy huyết niệu bệnh nhân trung niên hay người già Thời gian sống thêm năm trung bình bệnh nhân khoảng 40 - 70% khơng có di xa 3.2 Ung thư nguyên bào thận (U Wilms) Loại thường gặp trẻ em, gặp vị trí thận tổn thương thường chèn ép nhu mô thận Biểu khối hình cầu, giới hạn rõ với nhu mơ xung quanh Tuy nhiên, khoảng 10% u có nhiều ổ dễ có nguy hình thành u phần thận cịn lại dễ chẩn đốn Diện cắt ngang khối u có màu xám nhạt, đồng thường kèm chảy máu, hoại tử ổ tạo nang mật độ giống tổ chức não Trường hợp u có nhiều mơ đệm bao quanh mật độ lại Về vi thể: có loại u có hình thái tế bào, mơ giai đoạn biệt hóa đa dạng u nguyên bào thận bao gồm nguyên bào, mô đệm biểu mơ Tuy nhiên, khơng thiết phải có tất hình thái mẫu sinh thiết Ngược lại, tổn thương với loại tế bào Các hình thái u nguyên bào thận gồm loại: + Nguyên bào mầm lan tỏa: gồm dải tế bào nhỏ, u thường có tính xâm nhập mạnh lại đáp ứng tốt với phác đồ điều trị đại + Nguyên bào mầm phôi dạng quan: hình thái thường kết hợp thành cấu trúc dạng quan tế bào mầm Sự biệt hóa tế bào biểu mơ u ngun bào thận gồm nhiều loại độ biệt hóa khác gồm dạng ống, dạng cầu thận, dạng nhú loại biệt hóa biểu mơ ống phổ biến Bệnh thường gặp tuổi trẻ từ - tuổi Tuổi trung bình vào lúc chẩn đốn 36 tháng trẻ trai 42 tháng trẻ gái Hóa trị liệu đại chứng minh có hiệu việc điều trị phần lớn trường hợp u nguyên bào thận nhiều trung tâm dùng hóa trị liệu trước phẫu thuật cho trường hợp lựa chọn tổn thương hai bên di u không cắt bỏ  ... cầu thận, tổn thương khác (ống thận, mô kẽ thận) thứ phát chia làm nhóm chính: +Bệnh cầu thận có biểu viêm cầu thận +Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư 1.1 Bệnh cầu thận có biểu viêm cầu thận. .. 2.2.Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn bệnh viêm thận ống thận - mơ kẽ mãn tính có đặc điểm: viêm ống thận, mơ kẽ mạn tính xơ hóa kết hợp với tổn thương đài bể thận Viêm thận bể thận mạn... chung bệnh cầu thận đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh bệnh cầu thận 2- Mô tả tổn thương bệnh học viêm cầu thận hội chứng thận hư 3- Trình bày yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm thận bể thận