BỆNH TỤY TẠNG Mục tiêu học tập: Mô tả tổn thương tụy bệnh tiểu đường Mô tả phân tích tổn thương viêm tụy cấp Mơ tả phân tích tổn thương viêm tụy mạn Mô tả ba loại bọc tụy Mô tả tổn thương carcinoma đầu tụy Mô tả tổn thương carcinoma thân đuôi tụy Kể tên năm loại u tiểu đảo tụy Mô tả phân tích hội chứng tân sinh nội tiết nhiều nơi Tụy người trưởng thành dài khoảng 15 cm, nặng 60-100g, gồm đầu tụy, thân tụy đuôi tụy Ở đầu tụy có ống Wirsung dẫn dịch ngoại tiết vào tá tràng Tụy tạng ẩn khơng sờ thăm khám bụng, lại liên quan chặt chẽ với tạng mô xung quanh tá tràng, đại tràng ngang, thùy trái gan nên bệnh tụy viêm, u, thường gây bệnh thứ phát quan Về mô học sinh lý học, tụy gồm tụy nội tiết tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết gồm nhiều nang tuyến nhỏ họp thành tiểu thùy mô đệm sợi thưa Các nang tuyến lót tế bào trụ cao, xếp thành hình tháp chừa lịng nhỏ Các tế bào có vi nhung mao, bào tương sậm màu kiềm có nhiều lưới nội sinh chất hạt, Golgi phát triển đỉnh tế bào có chứa hạt zymogen Hệ thống ống tụy nối liền nang dẫn vào ống lớn dần, cuối đổ vào ống Wirsung Santorini Tế bào lót ống hình trụ thấp chế nhầy Tụy nội tiết gồm tiểu đảo Langerhans, tế bào hợp thành dây đám mô đệm sợi thưa giàu mạch máu Các tiểu đảo nằm rải rác mô tụy, ngăn cách với nang tuyến lớp sợi võng mỏng DỊ TẬT BẨM SINH Vô tạo tụy gặp Các dị dạng thường gặp là: - Đầu tụy tách rời tụy - Tụy vịng: đầu tụy tạo thành vịng quấn quanh tá tràng, gây tắc nghẽn tá tràng - Dị dạng ống tụy: ống Wirsung ống Santorini hoàn toàn tách rời Ống Wirsung đổ chung vào ống mật chủ, đổ vào lỗ bóng Vater TỤY LẠC CHỖ Khá phổ biến: khoảng 2% số ca tử thiết có tụy lạc chỗ Vị trí thường gặp: dày, tá tràng, túi thừa Meckel hồi tràng Ngoại lệ có tụy lạc chỗ thực quản, phổi Tụy lạc chỗ hay nhiều ổ, đường kính vài mm đến vài cm, mật độ chắc, màu vàng nâu, lớp niêm mạc, nên dễ nhầm với tổn thương ác tính Về vi thể, tụy lạc chỗ gồm nang tuyến tụy giống mơ tụy bình thường, đơi có tiểu đảo Langerhans TỤ SẮC TỐ Ở TỤY Hemosiderin lắng đọng nang tuyến tiểu đảo tụy làm tụy có màu nâu sậm TỤ MỠ TỤY Mỡ len vào tách tiểu thùy tụy, bao bọc mơ tụy, tạo hình ảnh mơ tụy bị mỡ thay thế, thực tụy cịn khối lượng bình thường Bệnh sinh chưa rõ TỤY TRONG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Trong bệnh tiểu đường, tiểu đảo Langerhans bị xơ hóa Trong bệnh tiểu đường thiếu niên, có hoại tử tế bào bêta, thấm nhập bạch cầu toan limphô bào Trong bệnh tiểu đường người trưởng thành, có thối hóa bột THIỂU DƯỠNG TỤY Nguyên nhân: - Xơ mỡ động mạch tụy gây thiếu máu - Suy dinh dưỡng - Tắc ống tụy hẹp bẩm sinh, viêm, sỏi, u Trong thiểu dưỡng tụy tắc ống tụy, tụy teo nhỏ, xơ hóa Dưới kính hiển vi, thấy mơ đệm sợi mỡ thay hồn tồn nang tụy, cịn sót lại vài nang dãn rộng, tiểu đảo thưa thớt TỤY TRONG BỆNH TĂNG URÊ HUYẾT Khoảng phân nửa số bệnh nhân tử vong suy thận có biến đổi vi thể tụy: túi tuyến dãn rộng chứa đầy chất nhầy, mô đệm thấm nhập nhiều limphô bào Bệnh sinh chưa rõ 9.2 Bọc giả tụy Khoảng 75% bọc tụy bọc giả Các loại bọc khác gồm bọc bướu thật, bọc ứ đọng, bọc bẩm sinh Bọc giả có vỏ bao mơ sợi viêm Bọc nằm mơ tụy, thường nằm bên ngồi dính với mơ tụy mô viêm đặc biệt vùng đuôi tụy Đôi bọc nằm túi mạc nối nhỏ Bọc hậu trình tự tiêu hoại tử mô sau viêm tụy cấp rượu, mật, chấn thương Hình thái: Bọc thường có đường kính 3-10 cm, chứa đầy chất dịch đục có mơ hoại tử-xuất huyết nhiều men dịch tụy Mặt vách bọc khơng có biểu mơ lót, có tơ huyết, mơ viêm hạt (với sắc tố hemosiderin đại thực bào) chất collagen thưa Nếu bọc có lâu, vách bọc dày có nhiều collagen Bọc thơng với hệ thống ống dẫn, làm lẹm vách mạch máu hệ thống cửa, gây thuyên tắc, xuất huyết hoại tử mỡ lan rộng Mơ tụy kế cận bị viêm cấp nặng viêm mạn tính Đơi khi, bọc gây đau bụng Chẩn đoán phân biệt với loại u dạng bọc tụy, là: - U bọc nhầy tụy - U đặc dạng nhú tụy Cả loại u có hình thái đại thể bên ngồi giống bọc giả tụy, phân biệt dễ dàng kính hiển vi có tế bào biểu mơ viền mặt vỏ bao Ngoài ra, loại u thật thường có giới nữ bọc giả tụy thường có giới nam Bọc giả tụy, luôn xảy với viêm tụy tạng, xảy sau chấn thương bụng với tổn thương trực tiếp xuất huyết tụy tạng 9/10 bọc giả tụy có tiền viêm chấn thương tụy tạng Trong năm gần đây, kỹ thuật chẩn đoán siêu âm, chụp X quang điện tốn cắt lớp giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán xác định bọc tụy Bọc giả tụy thường khơng có vách ngăn bọc 9.3 Bọc tân tạo Có thể u tuyến bọc carcinoma tuyến bọc Rất gặp U thường đơn độc, đường kính từ - 15cm, thường có vách ngăn u chia u làm nhiều bọc nhỏ U lót lớp biểu mơ với nhú nhơ vào lịng u Nếu u lành, lớp biểu mô trụ cao xếp đặn với màng đáy rõ ràng khơng có tế bào thối sản, khơng có chồng chất tế bào, khơng có xâm nhập Nếu carcinoma, lớp biểu mơ mang đặc tính u ác, tế bào biểu mô xếp chồng chất, không đều, xâm nhập vách bọc mô lân cận 10 CARCINOMA CỦA TỤY TẠNG Là loại ung thư phần tụy ngoại tiết Trong mơ tụy bình thường, tế bào ống tụy chiếm tỉ lệ 4% tế bào tụy Nhưng hầu hết carcinoma tụy tạng lại xuất nguồn từ tế bào biểu mô ống tụy Chỉ có 1% xuất nguồn từ tế bào túi tuyến Bệnh có tử suất cao thường có triệu chứng muộn, chẩn đoán trễ Theo Nguyễn Chấn Hùng cs., TP Hồ Chí Minh, năm 1997, 10 loại ung thư có xuất độ cao nhất, ung thư tụy tạng đứng hàng thứ giới nam Bệnh nhân thường đến trễ có dấu hiệu vàng da tắc mật Ở Hoa Kỳ, bệnh chiếm 5% trường hợp tử vong năm có 25.000 trường hợp bệnh với 22.000 người chết Xuất độ bệnh tăng gấp lần từ 40 năm nay, có lẽ thuốc (người hút thuốc nhiều dễ bị ung thư tụy gấp đến 2,5 lần người không hút thuốc), thực phẩm (nhiều mỡ, nhiều calories), hoá chất sinh ung (xuất độ bệnh cao người tiếp xúc thường xuyên với hoá chất kỹ nghệ, đặc biệt [3-naphthylamine benzidine) Trên động vật thí nghiệm, chất nitrosamines gây ung thư tụy Tuổi mắc bệnh thường 60 đến 80 tuổi Chỉ có 10% có người trẻ Xuất độ bệnh cao người da đen da trắng, nam giới nữ giới, người bị bệnh tiểu đường người không bị bệnh tiểu đường Vị trí tổn thương có đầu tụy 60%, thân tụy 15 - 20%, tụy 5% Có 20% trường hợp, tổn thương lan toả lan rộng khơng thể xác định vị trí ban đầu Trong vị trí bị tổn thương đầu tụy có nhiều biểu lâm sàng sớm nhiều nhất: u chèn ép bóng Vater, ống mật chủ, tá tràng gây tắc mật Nhờ vậy, u thường phát sớm cịn nhỏ chưa có lan rộng Cịn thân tụy, u thường phát trễ, lớn có di xa 10.1 Carcinoma đầu tụy U thường nhỏ, làm cho đầu tụy to, có có dạng cục nhỏ khó nhận biết từ bên ngồi Hiếm u to đến 8-10 cm Mơ u đồng nhất, xơ, khơng có giới hạn rõ bờ rõ ràng, màu trắng xám thay cho mô tụy bình thường màu vàng có thùy U ăn lan đến bờ tá tràng ống mật chủ, đơi tạo thành tổn thương sùi vào lịng tá tràng loét U xâm nhập gây tắc ống mật chủ, bóng Vater Những bệnh nhân bị carcinoma đầu tụy thường bị tắc mật nặng, có xơ gan tắc mật thường chết suy gan u lan rộng Vi thể: Hầu hết carcinoma tuyến biệt hố, có khơng có chế tiết nhầy Các tuyến ung thư thường khơng điển hình, khơng đều, nhỏ, lót tế bào lập phương trụ thối sản Một số trường hợp, u có cấu trúc khơng biệt hố, 10% có cấu trúc tuyến-gai, có nhiều đại bào dị dạng, nhiều phân bào, 0,5% xuất nguồn từ bọc có tên carcinoma tuyến bọc Hiếm u xuất nguồn từ túi tuyến, carcinoma tế bào túi tuyến, loại đặc biệt trẻ em 10.2 Carcinoma thân đuôi tụy U thường to, cứng, không đều, chiếm trọn hết đuôi thân tụy Đặc tính đại thể vi thể giống carcinoma đầu tụy U thường ăn lan rộng carcinoma đầu tụy, ăn lan đến cột sống gần đó, ăn lan lên xuống đến khoảng trống sau phúc mạc, đến lách thượng thận, đến dày đại tràng U cho di đến hạch tụy tạng, quanh dày, mạc treo, đại võng, cuống gan Di gan dạng nốt làm gan to gấp đến lần bình thường Carcinoma tụy tạng thường có biểu lâm sàng trễ, sau vài tháng vài năm Các triệu chứng gồm: sụt cân (70% trường hợp), đau bụng (50%), đau lưng (25%), ăn, buồn nơn, ói, yếu mệt Carcinoma tụy tạng bệnh không gây đau diễn tiến xa, nguyên nhân gây vàng da vàng mắt không kèm đau (50% bệnh carcinom đầu tụy có vàng da vàng mắt) Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng có chẩn đốn chắn tháng từ lúc chẩn đoán đến lúc gây tử vong đến tháng Vì vậy, người ta tìm cách để chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm cách tìm chất đánh dấu u, đo isoenzyme galactosyl transferase huyết Loại isoenzyme tăng cao có ung thư tụy ống tiêu hố Chẩn đốn định vị trí ung thư dựa vào siêu âm, vào chụp X quang điện tốn cắt lớp, kết hợp với sinh thiết kim qua da mà không cần mổ bụng thám sát Carcinoma tụy (và carcinoma phổi) cho viêm tắc tĩnh mạch, dạng dấu hiệu Trousseau 10% trường hợp Phẫu thuật điều trị, thực mức, tỉ lệ bệnh sống thêm sau năm 10% năm 2% 11 U TIỂU ĐẢO CỦA TỤY Là u phần tụy nội tiết, gặp so với u phần tụy ngoại tiết Người lớn có xuất độ bệnh cao trẻ em U vị trí tụy, lành hay ác tính (nếu ác tính cho di gan hạch), có khối đơn độc nhiều ổ (khi có nhiều ổ, u có nhiều loại tế bào khác nhau), có hay khơng có hoạt động chế tiết nội tiết tố Ba hội chứng lâm sàng thường gặp rõ rệt kèm với tình trạng tăng hoạt động tiểu đảo Langerhans là: - Cường insulin giảm đường huyết - Hội chứng Zollinger-Ellison - Tân sinh đa nội tiết Mỗi hội chứng do: tăng sản lan tỏa tiểu đảo Langerhans, u lành đơn độc nhiều ổ, u ác tiểu đảo 11.1 U tế bào bêta tình trạng hạ đường huyết Cũng gọi u insulin (insulinom) loại u thường gặp tế bào tiểu đảo U tiết insulin gây triệu chứng lâm sàng giảm đường huyết Có dấu hiệu lâm sàng đặc biệt loại này: - Có hạ đường huyết với lượng glucose huyết thấp 50 mg/dl - Bệnh nhân có biểu thần kinh trung ương lú lẫn, tri giác lúc đói lúc vận động - Các dấu hiệu giảm bớt bệnh nhân cho ăn tiêm truyền glucose vào tĩnh mạch Cũng có bệnh khác gây dấu hiệu trên, nguyên nhân trước tiên phải nghĩ đến từ tụy tạng Trong tổn thương tiểu đảo gây nên tình trạng cường insulin, người ta thấy có: - Khoảng 70% u tuyến (lành) đơn độc - Khoảng 10% u tuyến (lành) nhiều ổ - Khoảng 10% di ung thư, thường carcinoma từ nơi khác - Khoảng 10% nhóm hỗn hợp gồm tăng sản lan tỏa tiểu đảo u tuyến lành xảy mô tụy lạc chỗ 11.2 Các u tuyến (lành) tiết insulin Cũng gọi u insulin, có kích thước từ nhỏ, khó nhận biết đến to thành khối nặng 1.500 g, thường đơn độc (chỉ có 1/7 trường hợp có nhiều khối), có mật độ chắc, có màu vàng xám, có vỏ bao rõ, chèn ép mơ tụy chung quanh U gồm chuỗi ổ tế bào bêta biệt hố tốt giống tế bào bêta bình thường Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào u giống tế bào bình thường, có hạt đường kính 150 - 200ư bám vào màng tế bào Khảo sát hố-mơ-miễn dịch cho thấy tế bào có chứa insulin 11.3 Carcinoma tế bào tiểu đảo Rất cho hình ảnh thối sản, khó phân biệt với u lành, dù có xâm nhập vỏ bao lan đến mô tụy chung quanh, chẩn đốn ung thư có di hạch xâm nhập đến nơi khác tụy U thường gây triệu chứng cường insulin 11.4 Tăng sản lan tỏa tiểu đảo Có thể gặp người lớn, thường trẻ em bà mẹ bị bệnh tiểu đường Trong thời kỳ bào thai, đứa bé chịu ảnh hưởng tình trạng cao đường huyết mẹ có phản ứng tăng số lượng kích thước tiểu đảo Sau đứa bé đời, tình trạng phản ứng gây nên thời kỳ hạ đường huyết nặng 11.5 Tình trạng hạ đường huyết Cũng xảy tổn thương khác, có vơ khơng kèm tổn thương thực thể Các tổn thương thực thể khác, tổn thương tiểu đảo kể gồm: - Các trạng thái nhạy cảm với insulin bệnh tiểu đường giai đoạn sớm sau bị cắt phần dày, đói ăn - Các trạng thái nhạy cảm với leucine - Bệnh gan lan tỏa - Bệnh glycogen - Giảm hoạt động tiền não thùy vỏ thượng thận - Một số u tụy như: u sợi sarcoma sợi sau phúc mạc, gần hoành hay lồng ngực, carcinom gan, thượng thận, dày, ống dẫn mật Thường kèm theo hạ đường huyết hai loại đầu Người ta chưa biết nguyên do, dù có số khảo sát cho thấy có tăng chất giống insulin lưu thơng NSILA (nonsuppressible insulin like activity), có lẽ somatomedin, bệnh nhân bị u 11.6 Hội chứng Zollinger-Ellison, U tế bào tiết gastrin, U tế bào tiểu đảo sinh loét Zollinger Ellison mô tả hội chứng gồm u tế bào tiểu đảo kèm với tình trạng tăng tiết dày loét dày tá tràng Các u tiết nhiều gastrin nên gọi u tế bào tiết gastrin Với kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, gastrin tìm thấy u tiết môi trường cấy tế bào u Gastrin làm tăng tiết acid dày gây loét dày tá tràng Các tế bào sản xuất gastrin chưa xác định rõ ràng mơ tụy bình thường Tuy nhiên, u biệt hoá rõ, tế bào có hình thái siêu vi tương tự tế bào G ruột dày (tế bào G bình thường sản xuất gastrin ruột dày) Về vị trí: 85 - 90% u có tụy tạng, 10 - 15% u có tá tràng Về đặc tính giải phẫu bệnh: 60% u ung thư (với 2/3 trường hợp cho di lúc phát hiện), 40% u lành Chỉ phân biệt u lành với ung thư nhờ vào đặc tính di hạch di xa Các tổn thương thường nhỏ, khó phát Một số u tuyến lành có nhiều ổ kèm với u lành tuyến nội tiết nơi khác, gọi bệnh tân sinh nội tiết nhiều nơi Trong hội chứng Zollinger-Ellison, ổ lt thường khơng thể điều trị được, có dày đoạn đầu đoạn thứ nhì tá tràng (75%), phần xa tá tràng hỗng tràng (25%) 10% bệnh nhân có nhiều ổ loét lúc Dạ dày có tăng sản tế bào thành chế tiết acid Bệnh nhân bị tiêu chảy (với rối loạn nặng nước chất điện giải), có hội chứng hấp thu 11.6 Hội chứng Zollinger-Ellison, U tế bào tiết gastrin, U tế bào tiểu đảo sinh loét Zollinger Ellison mô tả hội chứng gồm u tế bào tiểu đảo kèm với tình trạng tăng tiết dày loét dày tá tràng Các u tiết nhiều gastrin nên gọi u tế bào tiết gastrin Với kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, gastrin tìm thấy u tiết môi trường cấy tế bào u Gastrin làm tăng tiết acid dày gây loét dày tá tràng Các tế bào sản xuất gastrin chưa xác định rõ ràng mơ tụy bình thường Tuy nhiên, u biệt hoá rõ, tế bào có hình thái siêu vi tương tự tế bào G ruột dày (tế bào G bình thường sản xuất gastrin ruột dày) Về vị trí: 85 - 90% u có tụy tạng, 10 - 15% u có tá tràng Về đặc tính giải phẫu bệnh: 60% u ung thư (với 2/3 trường hợp cho di lúc phát hiện), 40% u lành Chỉ phân biệt u lành với ung thư nhờ vào đặc tính di hạch di xa Các tổn thương thường nhỏ, khó phát Một số u tuyến lành có nhiều ổ kèm với u lành tuyến nội tiết nơi khác, gọi bệnh tân sinh nội tiết nhiều nơi Trong hội chứng Zollinger-Ellison, ổ lt thường khơng thể điều trị được, có dày đoạn đầu đoạn thứ nhì tá tràng (75%), phần xa tá tràng hỗng tràng (25%) 10% bệnh nhân có nhiều ổ loét lúc Dạ dày có tăng sản tế bào thành chế tiết acid Bệnh nhân bị tiêu chảy (với rối loạn nặng nước chất điện giải), có hội chứng hấp thu 11.8 Các u tế bào tiểu đảo 11.8.1 U tế bào alpha hay u glucagon Làm tăng glucagon huyết thanh, với hội chứng gồm tiểu đường trung bình, thiếu máu, tổn thương hồng ban hoại tử da 11.8.2 U tế bào Delta hay u Somatostatin Kèm với tiểu đường, sỏi túi mật, tiêu mỡ, giảm acid dịch vị Rất khó phát trước mổ 11.8.3 U tế bào tiểu đảo tiết Polypeptide Thường không gây triệu chứng nội tiết tố 11.8.4 Vipom (Vipoma) Gây nên hội chứng gồm tiêu chảy tồn nước, giảm kali máu, khơng có acid dịch vị, u tiết peptid vận mạch (vasoactive intestinal peptide: VIP) 11.8.5 U carcinoid tụy Sản xuất serotonin, cho hội chứng carcinoid 11.8.6 U đa kích thích tố Một số u tụy tụy đồng thời sản xuất nhiều nội tiết tố Ngoài insulin, glucagon, gastrin, u tế bào tiểu đảo sản xuất ACTH, MSH, vasopressin, norepinephrine serotonin ... viêm tụy mạn Tổn thương chủ yếu đầu tụy, niêm mạc nang tuyến bị hủy hoại thể 9 BỌC TỤY TẠNG 9.1 Bọc tụy tạng bẩm sinh Do phát triển ống tụy Trong trình hình thành tụy tạng, hệ thống ống tụy phát... CỦA TỤY TẠNG Là loại ung thư phần tụy ngoại tiết Trong mơ tụy bình thường, tế bào ống tụy chiếm tỉ lệ 4% tế bào tụy Nhưng hầu hết carcinoma tụy tạng lại xuất nguồn từ tế bào biểu mô ống tụy Chỉ... chất dịch Bệnh bọc bẩm sinh tụy, gan, thận xảy bệnh nhân Riêng loại bệnh gặp, bệnh Lindau-von Hippel, bệnh nhân có bọc tạng kèm theo u mạch máu võng mạc tiểu não đại não 9.2 Bọc giả tụy Khoảng