BỆNH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT Tuyến tiền liệt (TTL) hình nón ngược, nằm sau phúc mạc, bao quanh cổ bàng quang niệu đạo, người trường thành nặng khoảng 20g Về cấu tạo giải phẫu học, TTL gồm có vùng sợi - trơn trước Vùng trung tâm phía trên, chiếm 25% thể tích TTL Vùng chuyển tiếp, phía trước -ngồi niệu đạo Vùng ngoại vi lớn nhất, chiếm 70% thể tích TTL, phía sau - ngồi niệu đạo (Hình 16A) Về mặt bệnh lý, phân biệt TTL thành vùng: Vùng (inner prostate) bao quanh niệu đạo, tạo vùng chuyển tiếp sợi-cơ trước, nơi xuất phát tăng sản dạng cục Vùng (outer zone), tạo vùng trung tâm vùng ngoại vi, nơi xuất phát carcinơm TTL (Hình 16B) Về vi thể, TTL cấu tạo tuyến ống túi phân nhánh, lót biểu mơ gồm lớp tế bào: lớp đáy tế bào hình vng lớp bề mặt gồm tế bào chế tiết hình trụ (Hình 16C) Hình 16 : Cấu tạo giải phẫu học (A) phân vùng bệnh lý tuyến tiền liệt (B); vi thể VIÊM 1.1 Viêm tuyến tiền liệt cấp tính (acute prostatitis): Thường vi khuẩn E Coli vi khuẩn gram âm khác Klebsiella, Proteus Các vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào TTL qua ngả niệu đạo từ bàng quang; từ ổ nhiễm khuẩn nơi khác (Ví dụ ruột) muợn đường máu bạch huyết đến TTL Viêm TTL xảy sau số thủ thuật niệu khoa đặt ống thông niệu đạo, nong niệu đạo, soi bàng quang, cắt đốt nội soi TTL, v.v Các triệu chứng lâm sàng gồm có sốt, ớn lạnh, tiểu gắt buốt, đau nhức vùng hội âm Đại thể: TTL sưng to, phù nề, sung huyết; có chỗ bị hoại tử hoá mủ tạo thành ổ áp xe nhỏ Vi thể: TTL thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân, tuyến tăng chế tiết Phản ứng viêm cấp tính giảm dần tiếp nối phản ứng tạo sợi hoá sẹo Nếu ống tuyến bị tắc nghẽn ổ mủ khơng dẫn lưu được, tình trạng viêm cấp dễ chuyển thành viêm mãn (Hình 17A,B) 1.2 Viêm tuyến tiền liệt mãn tính (chronic prostatitis) : Cũng tác nhân vi khuẩn gây viêm TTL cấp tính, gây triệu chứng đau lưng, tiểu lắt nhắt, tức nặng vùng hội âm xương mu; có bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng; để chẩn đốn cần phải ni cấy vi khuẩn từ dịch tiết TTL Tuy nhiên phần lớn viêm TTL mãn tính lại cho kết ni cấy âm tính, trường hợp gọi viêm TTL mãn tính vơ khuẩn (chronic abacterial prostatitis) Đại thể: TTL có mật độ cứng bình thường Vi thể: nhu mơ TTL thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính limphơ bào, tương bào, đại thực bào (Hình 17C) Hình 15 : Viêm TTL cấp tính, bạch cầu đa nhân thấm nhập mơ đệm ứ đầy lịng tuyến (A,B) Viêm TTL mãn tính, mơ đệm thấm nhập limphơ bào, tương bào đại thực bào(C) 2 TĂNG SẢN TUYẾN TIỀN LIỆT DẠNG CỤC (nodular hyperplasia) Rất thường gặp người 50 tuổi Kết khảo sát ngẫu nhiên trường hợp tử thiết cho thấy xuất độ tăng sản tiền liệt tuyến dạng cục (TSTTLDC) người 40 tuổi có 20%, tăng lên 70% người 60 tuổi 90% người 70 tuổi Sự tăng xuất độ theo tuổi tác khiến có ý kiến cho TSTTLDC bệnh lý thực mà biến đổi tự nhiên q trình lão hố 2.1 Ngun nhân: chưa rõ ngun nhân gây TSTTLDC chắn có vai trò định nội tiết tố nam, bệnh lý xảy người cịn ngun vẹn tinh hồn Do chế chưa rõ, dihydrotesto-sterone tích tụ TTL gắn lên thụ thể tương ứng nhân tế bào tuyến, kích thích tăng sản TTL 2.2 Hình thái tổn thương: (Hình 16) Đại thể: tuyến tiền liệt tăng sản dạng cục có trọng lượng khoảng 60100 gr Trên mặt cắt thấy rõ cục tăng sản tập trung vùng TTL, chèn ép niệu đạo thành khe hẹp Cục tăng sản có mật độ mềm chắc, màu hồng trắng xám Hình 16: Các cục tăng sản tập trung vùng trong, chèn ép niệu đạo (A,B); tuyến tăng sản tạo nhú bọc, lịng có chứa thể amylacea (*); tăng sản mô đệm sợi-cơ trơn tuyến (C) Vi thể: Cục tăng sản cấu tạo thành phần: - Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc Tuyến lót biểu mơ gồm lớp tế bào, lịng tuyến có chứa nhiều thể amylacea (do chất tiết cô đặc lại tạo thành), thể bị lắng đọng calci thành sỏi TTL - Mô đệm sợi - trơn tăng sản Hình 16: Các cục tăng sản tập trung vùng trong, chèn ép niệu đạo (A,B); tuyến tăng sản tạo nhú bọc, lịng có chứa thể amylacea (*); tăng sản mô đệm sợi-cơ trơn tuyến (C) Vi thể: Cục tăng sản cấu tạo thành phần: - Các tuyến tăng sản tạo nhú, bọc Tuyến lót biểu mơ gồm lớp tế bào, lịng tuyến có chứa nhiều thể amylacea (do chất tiết đặc lại tạo thành), thể bị lắng đọng calci thành sỏi TTL - Mô đệm sợi - trơn tăng sản 2.3 Liên hệ lâm sàng: Niệu đạo bị chèn ép cục tăng sản làm bệnh nhân tiểu khó bí tiểu Nước tiểu ứ lại gây giãn bàng quang, thận ứ nước, viêm thận suy thận 3 CARCINÔM TUYẾN TUYẾN TIỀN LIỆT (adenocarcinoma of the prostate) Thường xảy người > 50 tuổi Ghi nhận ung thư khoảng thời gian từ 2004 đến 2008 Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM Bệnh viện K Hà Nội cho thấy ung thư TTL đứng thứ thứ 10 loại ung thư thường gặp giới nam, 3.1 Nguyên nhân: chưa rõ chắn có vai trò nội tiết tố nam phát triển carcinôm TTL; chứng ung thư không xảy người bị thiến hoạn trước tuổi dậy Ung thư gặp người có tình trạng tăng estrogen (Ví dụ xơ gan) 3.2 Hình thái tổn thương Hình 17: Ổ ung thư nằm vùng ngồi TTL Đại thể: phần lớn ung thư xuất phát từ vùng TTL, mặt sau (nhờ phát qua thăm khám trực tràng) U có màu trắng xám vàng nhạt, mật độ chắc, giới hạn khơng rõ, mặt cắt thấy nhiều ổ hoại tử (Hình 17): Hình 17: Ổ ung thư nằm vùng TTL Vi thể: thay đổi tùy theo mức độ biệt hoá Độ biệt hoá tốt: u cấu tạo tuyến nhỏ đồng dạng nằm chen chúc nhau; tuyến lót lớp tế bào (thay lớp bình thường) Tế bào có nhân lớn, tăng sắc, hạch nhân rõ, bào tương lợt đậm màu bình thường Độ biệt hoá vừa: tế bào ung thư xếp thành tuyến to nhỏ khơng đều, méo mó, có dạng sàng - Độ biệt hoá kém: tế bào ung thư xếp thành bè đám đặc, thường có hoại tử trung tâm.(Hình 18) Hình 18: Carcinơm TTL biệt hố tốt (A); biệt hoá vừa (B); biệt hoá kém, tế bào u xếp thành đám đặc (C); biệt hoá có hoại tử trung tâm (*) ,D) 3.3 Liên hệ lâm sàng: Ung thư TTL lan rộng theo nhiều cách: - Xâm nhập trực tiếp qua vỏ bao vào túi tinh đáy bàng quang, gây tắc nghẽn niệu quản - Di theo đường bạch huyết đến hạch vùng chậu hạch cạnh động mạch chủ Hình 19: Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến - Di theo đường máu đến xương (thường xương sống, xương đùi, xương sườn), thấy di vào tạng Hình 19: Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến Ung thư TTL biểu lâm sàng triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu triệu chứng đau di xương Bệnh chẩn đoán cách thăm khám TTL qua trực tràng, sinh thiết dao chọc hút kim nhỏ để tìm tế bào ác tính Để chọn lựa điều trị đánh giá tiên lượng, bệnh nhân xếp giai đoạn lâm sàng theo hệ thống TNM: Đối với giai đoạn T1 T2, phẫu thuật cắt bỏ TTL kết hợp với xạ trị; giai đoạn T3 T4, xạ trị kết hợp biện pháp loại bỏ nội tiết tố nam lưu thơng máu (cắt tinh hồn dùng thuốc) Tỉ lệ sống sót năm ghi nhận 90% bệnh nhân giai đoạn T1 T2, 40% với giai đoạn T3 10% với giai đoạn T4 T T1: Chưa phát u lâm sàng T2: U giới hạn TTL T3: U xâm lấn vỏ bao TTL, xâm nhập vào túi tinh T4: U xâm lấn vào cấu trúc khác N N0: Chưa có di hạch N1: Có di hạch vùng M M0: Chưa có di xa M1: Có di xa Tuy ung thư TTL thường diễn tiến chậm có đến 75% bệnh nhân phát vào giai đoạn T3 T4 Vì để giảm tỉ lệ tử vong, cần phải tầm soát phát sớm cách định lượng kháng nguyên đặc hiệu TTL PSA (prostate - specific antigen) thăm khám định kỳ TTL cho người ≥ 50 tuổi PSA serine protease sản xuất tế bào biểu mơ TTL bình thường tế bào u TTL Hàm lượng máu PSA thấp người bình thường (< nanogram/ml), tăng nhẹ người bị tăng sản dạng cục TTL tăng cao người bị ung thư TTL (> 10 nanogram/ml) Như vậy, PSA chất đánh dấu sinh học, có giá trị: - Tầm sốt, gợi ý khả có ung thư TTL - Đánh giá kết điều trị, PSA phải giảm sau cắt bỏ khối u - Phát di căn, PSA tăng lại thời gian sau điều trị  ... Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến - Di theo đường máu đến xương (thường xương sống, xương đùi, xương sườn), thấy di vào tạng Hình 19: Các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến Ung thư TTL biểu... tăng sản tiền liệt tuyến dạng cục (TSTTLDC) người 40 tuổi có 20%, tăng lên 70% người 60 tuổi 90% người 70 tuổi Sự tăng xuất độ theo tuổi tác khiến có ý kiến cho TSTTLDC khơng phải bệnh lý thực... Niệu đạo bị chèn ép cục tăng sản làm bệnh nhân tiểu khó bí tiểu Nước tiểu ứ lại gây giãn bàng quang, thận ứ nước, viêm thận suy thận 3 CARCINÔM TUYẾN TUYẾN TIỀN LIỆT (adenocarcinoma of the prostate)