BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Mục tiêu Kể tên ba dị tật bẩm sinh tuyến giáp Mô tả phân tích 04 loại viêm tuyến giáp Mơ tả phân tích 03 loại tăng sản tuyến giáp Mơ tả phân tích u tuyến tuyến giáp dạng nang Mơ tả phân tích 06 loại carcinoma tuyến giáp MƠ HỌC Trong thời kỳ phơi thai, mầm tuyến giáp hình thành vào tuần lễ thứ 3, tăng sinh biểu mơ nội bì vị trí tương ứng với lỗ tịt gốc lưỡi người lớn Mầm tuyến giáp chui xuống theo đường cổ tạo thành ống giáp lưỡi, trước xương móng khí quản để đến sụn giáp; phát triển thành tuyến giáp gồm thùy nối eo giáp nằm sụn nhẫn; phần ống giáp lưỡi bị thoái hoá biến vào tuần lễ thứ Từ tuần lễ thứ 9, xuất dải đám đặc tế bào nang giáp, sang tuần lễ thứ 10 bắt đầu thấy lòng nang đến tuần lễ thứ 14 tuyến giáp gồm nang giáp hồn chỉnh với chất keo lòng nang Tuyến giáp người trưởng thành nặng khoảng 15-35 gram, phân thành tiểu thuỳ nhờ vào vách sợi mỏng; tiểu thuỳ chứa 20-40 nang giáp hình cầu đường kính 200 ìm Nang giáp lót lớp tế bào nang có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; hình dẹt, vng trụ thấp; tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 T4, kiểm soát TSH (thyroid - stimulating hormone, gọi thyrotropin) tuyến yên TRH (thyroid hormone - releasing hormone) vùng đồi Ngoài ra, nang giáp chứa tế bào thần kinh nội tiết, gọi tế bào C, sản xuất calcitonin; tế bào có nguồn gốc từ mào thần kinh, đến tuyến giáp qua trung gian thể mang cuối (ultimobranchial body) Bệnh lý tuyến giáp thường biểu tình trạng tuyến giáp phình to, lan thùy khơng đối xứng, tạo hay nhiều cục tuyến giáp, thành khối u xâm lấn mô xung quanh Chức tuyến giáp cịn bình thường (gọi bình giáp), có tình trạng tăng hay giảm hoạt động (cường giáp nhược giáp) Khơng có mối liên hệ đơn giản hình thái tổn thương với hoạt động chức tuyến giáp; thí dụ bệnh phình giáp đa cục, đa số trường hợp có biểu bình giáp số lại có triệu chứng cường giáp nhược giáp Bệnh lý tuyến giáp loại thường gặp, rờ thấy cục tuyến giáp 6,4% giới nữ 1,5% giới nam, tỉ lệ tăng lên gấp 5-10 lần khảo sát tuyến giáp siêu âm tử thiết Khảo sát cục lấy phẫu thuật cho thấy, 42¬77% cục tăng sản, 15-40% u tuyến lành tính, 8-17% ung thư Đáng ý phần lớn bệnh lý tuyến giáp có đáp ứng tốt với điều trị nội khoa ngoại khoa; cần có chiến lược chẩn đốn xác hiệu để định trường hợp cần phẫu thuật, giảm bớt mổ khơng cần thiết Các phương pháp chẩn đốn thực truớc tiên bao gồm định lượng TSH, T3 T4 máu, siêu âm tuyến giáp chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ (FNA: fine needle aspiration cytology); phương pháp FNA đánh giá cao có tính an tồn, dễ thực hiện, rẻ tiền độ xác cao (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 99%) Bệnh lý tuyến giáp phân thành nhóm chính: dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản tuyến giáp u CÁC DỊ TẬT BẨM SINH (Congenital anomalies) 2.1 Vô tạo tuyến giáp (Athyrosis) Là dị tật gặp với xuất độ khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh Do mầm tuyến giáp không phát triển gây thiếu hụt hoàn toàn hormon, trẻ bị bệnh trì độn (cretinism) bao gồm triệu chứng chậm phát triển tâm thần vận động, da khô, mắt xa nhau, mũi tẹt, lưỡi to Để phòng tránh bệnh này, cần phát sớm từ thời kỳ sơ sinh để tiến hành điều trị hormon thay 2.2 Mô giáp lạc chỗ (Heterotopic thyroid tissue) Do bất thường trình chui xuống mầm tuyến giáp thời kỳ phôi thai: không chui xuống, chui xuống khơng hồn tồn chui sâu q mức; kết tạo mô giáp lạc chỗ đáy lưỡi, vùng hàm, quản, trung thất Vị trí thường gặp mô giáp lạc chỗ đáy lưỡi, gây triệu chứng khó nuốt khó thở Đáng ý 70% trường hợp lại khơng có tuyến giáp bình thường, việc cắt bỏ mô giáp lạc chỗ đưa đến tình trạng nhược giáp, địi hỏi phải điều trị thay hormon suốt đời Mô giáp lạc chỗ bị thêm tổn thương viêm, tăng sản, u; tương tự mô tuyến giáp vị trí bình thường 2.3 Bọc ống giáp - lưỡi (Thyroglossal duct cyst) Là u giả, hình thành ống giáp - lưỡi tồn tại, khơng bị thối hoá tan biến Các tế bào ống hoạt động chế tiết tạo thành bọc chứa dịch vàng đặc, đường kính khơng q 2-3 cm Bọc xuất nơi đường ống giáp lưỡi, đa số thấy vùng xương móng Vi thể: bọc lót biểu mơ lát tầng biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển, mơ đệm bên có chứa nang giáp Phần lớn bọc ống giáp lưỡi phát từ tuổi nhỏ, trường hợp khác tuổi lớn Điều trị khỏi hẳn phẫu thuật VIÊM TUYẾN GIÁP (Thyroiditis) 3.1.Viêm giáp cấp tính (Acute thyroidits) Thường vi khuẩn sinh mủ (Staphylococcus, Streptococcus, neumococcus); số trường hợp virút, ký sinh trùng, nấm, thường xảy địa suy giảm miễn dịch Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết lan trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn quan lân cận vùng hầu, tuyến nước bọt Biểu lâm sàng gồm có sốt đau vùng trước cổ Hình thái tổn thương: tuyến giáp to khơng đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ Vi thể, mơ tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân Điều trị kháng sinh dẫn lưu ổ áp xe có • • 3.2 Viêm giáp hạt (Granulomatous thyroiditis) • Hình thái tổn thương: tuyến giáp to gấp đơi bình thường, khơng đối xứng; mặt cắt thấy có cục mật độ chắc, màu trắng nhạt, kích thuớc từ vài milimét đến cm, trơng giống ung thư • • Cịn gọi viêm giáp De Quervain; thường xảy phụ nữ trung niên với triệu chứng sốt đau đột ngột bên cổ, lan lên tai vùng hàm Nguyên nhân chưa biết rõ có lẽ virus bệnh thường xuất sau nhiễm khuẩn đường hô hấp Vi thể: nang giáp bao quanh ổ viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, đại bào, limphô bào đám mơ sợi; khơng có chất hoại tử bã đậu viêm lao Điều trị nội khoa Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid hết triệu chứng Bệnh tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn sau 1-2 tháng Hình 2: Ổ áp xe thuỳ giáp xẻ đôi (A); Ổ mủ gồm bạch cầu đa nhân thoái hoá đại thực bào (B) Hình 7: U tuyến có vỏ bao hồn thồn, mặt cắt đồng (A) Vi thể: cho thấy mô giáp xung quanh u bị chèn ép (B) Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường Tùy theo cách sắpxếp tế bào u, phân biệt dạng vi thể khác u tuyến sau: - U tuyến phôi (embryonal adenoma): tế bào u kết thành đám bè đặc, khơng hình thành nang tuyến - U tuyến nang nhỏ (microfollicular adenoma): gọi u tuyến thai (fetal adenoma), tế bào u tạo thành nang tuyến nhỏ nang giáp bình thường quanh u, chứa chất keo - U tuyến nang thường (normofollicular adenoma): nang tuyến u với nang giáp bình thường - U tuyến nang lớn (macrofollicular adenoma): nang tuyến u lớn nang giáp bình thường Thực ra, việc phân biệt khơng quan trọng khơng có ý nghĩa mặt lâm sàng Trái lại, phải phân biệt u tuyến với cục tăng sản trội bệnh phình giáp đa hạt, u tuyến carcinoma tuyến giáp dạng nang U tuyến tuyến giáp dạng nang có số biến thể tế bào u khác thường, gây nhầm lẫn với ung thư: +/ U tuyến khơng điển hình (atypical adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u kết thành đám đặc nang tuyến đặc; có chỗ, tế bào u tăng sinh thành đám tế bào hình thoi +/ U tuyến có nhân quái (adenoma with bizarre nuclei): tế bào u có nhân lớn, tăng sắc, dị dạng +/ U tuyến tế bào Hurthle (Hurthle cell adenoma): u có mật độ tế bào cao; tế bào u có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương toan dạng hạt Các tế bào u kết thành đám đặc nang tuyến đặc, chất keo Phương pháp điều trị tiêu chuẩn u tuyến tuyến giáp dạng nang phẫu thuật cắt trọn thùy giáp 5.2 U ác Chiếm khoảng 1,5% tổng số loại ung thư; xảy giới nữ nhiều giới nam Số liệu ghi nhận ung thư (2004 - 2008) TP Hồ Chí Minh Hà Nội cho thấy ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 10 loại ung thư thường gặp giới nữ Ung thư tuyến giáp chủ yếu u nguyên phát; u thứ phát chiếm không 1%, thường di từ ung thư da, vú, thận phổi Trong u nguyên phát tuyến giáp, 99% carcinoma, xuất nguồn từ tế bào nang giáp tế bào C Các loại khác, lymphoma sarcoma, chiếm khơng q 1% Biểu lâm sàng nói chung ung thư tuyến giáp xuất khối u vùng trước cổ; kích thước thay đổi, từ nhỏ khó sờ thấy lớn, xâm lấn mơ xung quanh, chèn ép khí quản Bệnh nhân có triệu chứng di hạch vùng di xa theo đường máu đến phổi, xương, da Điều đáng mừng 9095% ung thư tuyến giáp thuộc loại biệt hố tốt, gây tử vong cho bệnh nhân phát sớm chữa trị kịp thời 5.2.1 Carcinoma dạng nhú (papillary carcinoma) Là loại carcinoma thường gặp tuyến giáp, chiếm tỉ lệ 60-80% ung thư tuyến giáp; tuổi mắc bệnh trung bình 40 tuổi, nhiên u xảy lứa tuổi, kể trẻ em Giới nữ mắc bệnh nhiều giới nam gấp 2-3 lần Tia phóng xạ, chế độ ăn dư iod, viêm giáp Hashimoto chứng minh yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh Hình thái tổn thương: khối u có kích thước thay đổi, từ nhỏ (đường kính < cm) lớn (đường kính 7-8 cm), trung bình vào khoảng 2-3cm U đặc, mật độ chắc, mặt cắt trắng xám, có vùng hố calci thối hố bọc U khơng có vỏ bao, xâm nhập vào mô giáp xung quanh Trên vi thể, u cấu tạo cấu trúc nhú phân nhánh, có trục liên kết mạch máu, phủ lớp tế bào biểu mơ hình vng Tế bào u có đặc trưng sau: - Nhân trịn bầu dục, rỗng, sáng, khơng có hạch nhân, xếp chồng chất lên - Nhân có khía dọc (do màng nhân gấp lại) - Nhân vùi toan (do bào tương ấn lõm vào nhân) Trong trục liên kết mạch máu nhú, thấy thể cát (thể psammoma), cấu trúc calci gồm nhiều lớp đồng tâm, tạo lắng đọng calci theo kiểu calci hố nghịch dưỡng Mơ đệm u có thấm nhập limphơ bào hố sợi Bên cạnh cấu trúc nhú, tế bào u xếp thành nang tuyến, nhiều đến mức tạo thành biến thể gọi carcinoma dạng nhú biến thể nang (follicular variant) Ngồi ra, cịn gặp biến thể khác biến thể tế bào trụ, biến thể xơ hoá lan toả Các biến thể ghi nhận có độ ác tính cao so với dạng carcinoma dạng nhú điển hình Carcinoma dạng nhú tiến triển chậm, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp ăn lan mơ ngồi tuyến giáp Carcinoma dạng nhú thường sớm cho di theo đường bạch huyết đến hạch; vào thời điểm chẩn đoán, 50% bệnh nhân có di hạch cổ 20% có di hạch cổ triệu chứng bệnh Di theo đường máu gặp, chiếm tỉ lệ 5%, chủ yếu đến đến phổi Điều trị thay đổi tuỳ kích thước u, cắt thùy giáp cắt trọn tuyến giáp; có khơng kèm với điều trị iod phóng xạ I131 Carcinoma dạng nhú nói chung thuộc loại biệt hoá tốt; bệnh nhân giới nữ, trẻ 20 tuổi, u < 4cm, hình ảnh vi thể dạng nhú điển hình có tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong sau 20 năm có 6% 5.2.2 Carcinoma dạng nang (follicular carcinoma): Chiếm tỉ lệ 15-20% ung thư tuyến giáp Tuổi mắc bệnh trung bình 50 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều giới nam Các yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh gồm có tia phóng xạ chế độ ăn thiếu iod Hình thái tổn thương: u có đường kính trung bình từ 2-3 cm, mật độ chắc, vỏ bao rõ, mặt cắt nâu nhạt, có ổ xuất huyết nhỏ Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; xếp thành bè, đám đặc, nang tuyến nhỏ, vừa lớn Như vậy, hình ảnh đại thể vi thể carcinoma dạng nang giống hệt u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính; tính chất ác tính khối u xác định qua tượng xâm nhập tế bào u vào vỏ bao mạch máu Tùy theo mức độ xâm nhập, phân biệt dạng carcinoma dạng nang với ý nghĩa tiên lượng khác hẳn nhau: - Carcinoma dạng nang xâm nhập tối thiểu (minimally invasive follicular carcinoma): tế bào u xâm nhập qua toàn bề dày vỏ bao, xâm nhập vào mạch máu ngồi vỏ bao số lượng khơng q mạch máu - Carcinoma dạng nang xâm nhập lan rộng (widely invasive follicular carcinoma):ntế bào u xâm nhập qua vỏ bao vào mô giáp xung quanh, xâm nhập vào > mạch máu Trái với carcinoma dạng nhú, carcinoma dạng nang thường cho di theo đường máu, chủ yếu đến phổi xương, cho di hạch Tỉ lệ di carcinoma dạng nang xâm nhập tối thiểu 1¬5%, carcinoma dạng nang xâm nhập lan rộng 75%; vậy, loại ung thư đầu xếp vào độ biệt hố tốt, có tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt gần 100%, loại sau vào độ biệt hoá kém, tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 25-45% Điều trị thay đổi tuỳ mức độ xâm nhập, cắt thùy giáp cắt trọn tuyến giáp; có khơng kèm theo điều trị iod phóng xạ I131 Hình 10: Carcinoma biệt hố: mặt cắt tráắng xám, có ổ hoại tử (A); TB u họp thành đám đặc hình tròn (B) 5.2.3 Carcinoma tế bào Hurthle (Hurthle carcinoma) U xảy người lớn tuổi, giới nữ nhiều giới nam U có đường kính trung bình cm, có vỏ bao, cấu tạo tế bào có nhân lớn, hạch nhân rõ, bào tương toan dạng hạt Tương tự carcinoma dạng nang, hình ảnh đại thể vi thể carcinoma tế bào Hurthle giống hệt u tuyến tế bào Hurthle lành tính; tính chất ác tính khối u xác định qua tượng xâm nhập tế bào u vào vỏ bao mạch máu; phân biệt mức độ xâm nhập giống carcinoma dạng nang Carcinoma tế bào Hurthle xếp vào độ biệt hoá kém, thường cho di theo đường máu đến phổi xương, cho di hạch Điều trị phẫu thuật cắt trọn gần trọn tuyến giáp, có khơng kết hợp thêm với điều trị iod phóng xạ I131 Tỉ lệ sống thêm năm đạt 50% 5.3.4 Carcinoma biệt hóa Chiếm tỉ lệ 4% ung thư tuyến giáp, tuổi mắc bệnh trung bình 55 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều giới nam U đặc, mật độ chắc, thường khơng có vỏ bao; mặt cắt u trắng xám, có ổ hoại tử Các tế bào u có kích thước nhỏ, tỉ lệ nhân/ bào tương cao; tỉ lệ phân bào tăng Tế bào u xếp thành đảo tế bào đặc hình trịn bầu dục, chứa chất keo U thường cho di hạch di xa theo đường máu đến gan xương thời điểm u phát hiện, 36% số bệnh nhân có di hạch 26% có di xa Đây loại ung thư có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao 5.3.5 Carcinoma khơng biệt hố (Undifferentiated carcinoma) Chiếm tỉ lệ 1-10% ung thư tuyến giáp Bệnh nhân thường lớn tuổi, trung bình 65 tuổi, giới nữ mắc bệnh nhiều giới nam U phát triển nhanh, chiếm tồn tuyến giáp, xâm nhập ngồi gây khó thở khó nuốt; cho di theo đường bạch huyết đường máu U đặc, cứng chắc, không vỏ bao, mặt cắt trắng xám, có nhiều ổ hoại tử xuất huyết Các tế bào u có hình đa diện tế bào gai, hình thoi tế bào sợi, giống đại bào nhiều nhân; nhân dị dạng, tỉ lệ phân bào cao.Carcinoma không biệt hố loại ung thư có độ ác tính cao, tiên lượng xấu, điều trị không hiệu hầu hết bệnh nhân tử vong vòng tháng kể từ bệnh phát Hình 12: Carcinoma dạng tuỷ: u chiếm trọn thuỳ trái tuyến giáp thể lẻ tẻ (A); thể gia đình có nhiều cục (mũi tên, B) 5.3.6 Carcinoma dạng tuỷ (Medullary carcinoma) Chiếm tỉ lệ 5-10% ung thư tuyến giáp U xuất nguồn từ tế bào C, gồm thể: - Thể lẻ tẻ (spradic form): chiếm 80% trường hợp, bệnh nhân có tuổi trung bình 50 tuổi - Thể gia đình (familial form): bệnh nhân trẻ hơn, tuổi trung bình 35 tuổi Trong thể này, carcinoma dạng tuỷ tuyến giáp biểu hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết týp (multiple endocrine neoplasia, MEN type 2) Hội chứng bệnh di truyền theo kiểu gen trội nhiễm sắc thể thường (đột biến tiềnoncogen ret nằm nhiễm sắc thể 10), đặc trưng xuất đồng thời u nhiều tuyến nội tiết khác tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận Một phát thể ung thư tuyến giáp này, cần phải tầm soát u thành viên khác gia đình bệnh nhân cách định lượng calcitonin máu tìm đột biến tiền- oncogen ret Hình thái tổn thương: u dạng cục, đặc, giới hạn rõ khơng có vỏ bao, kích thước thay đổi từ 1cm đến vài cm, mặt cắt trắng xám Thể lẻ tẻ thường có cục, thể gia đình có nhiều cục thùy giáp Vi thể: tế bào u có hình thái đa dạng, hình tròn bầu dục giống tương bào tế bào Hurthle, hình đa diện giống tế bào gai, hình thoi; nhân tế bào hình trịn bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn Các tế bào u xếp thành đám đặc bè, xâm nhập vào mô giáp xung quanh Trong mơ đệm tế bào u có lắng đọng chất amyloid, có chất calcitonin tế bào u sản xuất Carcinoma tuyến giáp dạng tủy cho di đến hạch cổ hạch trung thất, di theo đường máu đến phổi, xương gan Điều trị chủ yếu phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp nạo hạch cổ Tỉ lệ sống thêm 10 năm đạt từ 40-50% ... sinh tuyến giáp Mơ tả phân tích 04 loại viêm tuyến giáp Mơ tả phân tích 03 loại tăng sản tuyến giáp Mô tả phân tích u tuyến tuyến giáp dạng nang Mơ tả phân tích 06 loại carcinoma tuyến giáp MƠ... tuyến giáp; thí dụ bệnh phình giáp đa cục, đa số trường hợp có biểu bình giáp số lại có triệu chứng cường giáp nhược giáp Bệnh lý tuyến giáp loại thường gặp, rờ thấy cục tuyến giáp 6,4% giới nữ... kinh, đến tuyến giáp qua trung gian thể mang cuối (ultimobranchial body) Bệnh lý tuyến giáp thường biểu tình trạng tuyến giáp phình to, lan thùy khơng đối xứng, tạo hay nhiều cục tuyến giáp, thành