BỆNH LÝ HỆ SINH DỤC NAM Mục tiêu : Kể tên tổn thương tinh hoàn mào tinh hồn Mơ tả phân tích loại u tinh hoàn Liên hệ lâm sàng u tế bào mầm Kể tên tổn thương dương vật Mơ tả phân tích loại carcinơm dương vật Kể tên tổn thương tuyến tiền liệt Mơ tả phân tích tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Mơ tả phân tích carcinơm tuyến tiền liệt BỆNH LÝ TINH HỒN VÀ MÀO TINH HOÀN Đặc điểm bệnh lý tinh hoàn mào tinh hoàn tương đối khác biệt nhau: bệnh lý chủ yếu mào tinh hoàn viêm nhiễm cịn tinh hồn u bướu Sự liên quan mật thiết mặt giải phẫu khiến cho bệnh lý mào tinh hồn lan dễ dàng sang tinh hồn ngược lại (Hình 1) Hình 1: Sơ đồ cấu tạo giải phẫu học hệ sinh dục nam, tinh hoàn mào tinh hoàn TINH HỒN ẨN (cryptorchidism) Trong thời kỳ phơi thai, tinh hồn phát triển từ mào sinh dục nằm phía thành bụng sau, tế bào mầm (germ cell) di chuyển từ túi nỗn hồng vào mào sinh dục Khi thai tháng tuổi, tinh hoàn bắt đầu xuống dọc theo thành bụng sau, chui qua ống bẹn để xuống bìu; lớp màng bụng kéo theo, tạo thành túi màng bao lấy tinh hồn Ở khoảng 5% trẻ trai, q trình di chuyển tinh hoàn bị ngưng nửa chừng; tinh hoàn bị kẹt lại ổ bụng ống bẹn, gọi tinh hoàn ẩn Nhiệt độ cao ổ bụng ức chế trình phát triển bình thường tế bào sinh dục; tinh hồn ẩn thường có kích thước nhỏ, cấu tạo ống sinh tinh chứa toàn tế bào Sertoli có màng đáy dày Tinh hồn ẩn thường có bên (75% trường hợp), bên (25%) Nguy đáng sợ tinh hoàn ẩn khả hố ác khơng kéo xuống cắt bỏ (Hình 2) Hình 2: Vị trí tinh hồn ẩn (A); vi thể,ống sinh tinh đầy tế bào Setoli, màng đáy dày (B) VIÊM TINH HOÀN (orchitis): Tác nhân gây viêm tinh hoàn thường phải qua mào tinh hồn, viêm tinh hồn thường kết hợp với viêm mào tinh, gọi viêm tinh hoàn - mào tinh (epididymo - orchitis) Đáng ý loại viêm tinh hoàn - mào tinh đây: 2.1 Viêm cấp tính tinh hồn - mào tinh: thường lậu cầu trùng Chlamydia trachomatis (lây truyền qua đường sinh dục), E.coli vi khuẩn Gram âm khác Đại thể: tinh hoàn bị sưng to đau Vi thể: có tượng thấm nhập tế bào viêm cấp tính vào mơ kẽ ống sinh tinh, phù viêm, xuất huyết đám; trường hợp viêm nặng, gây hoại tử hố lỏng, tạo ổ áp xe mào tinh hồn tinh hồn Sự hố sợi giai đoạn sửa chữa gây vơ sinh sau (Hình 3A) 2.2 Viêm lao mào tinh hồn: thường vi khuẩn lao từ sang thương lao phổi mượn đường máu đến, từ sang thương lao thận đường tiểu xâm nhập vào theo đường ống dẫn tinh Khoảng 3% trường hợp, tổn thương xảy bên Mào tinh hoàn bị phá huỷ nang lao chứa đầy chất bã đậu (tổn thương lan sang tinh hồn) Viêm lao mào tinh hồn lan sang tinh hồn (Hình 3B) 2.3 Viêm tinh hồn quai bị: bệnh quai bị bệnh nhiễm virút toàn thân, thường xảy trẻ em Khoảng 25% trường hợp quai bị có biến chứng viêm tinh hồn, xuất sau sưng tuyến mang tai khoảng tuần Thường có tinh hồn bị viêm (70% trường hợp), tinh hồn bị gây vơ sinh sau Đại thể: tinh hồn sưng to đau phù nề mô kẽ Vi thể: có tượng phù viêm thấm nhập tế bào đơn nhân gồm đại thực bào, limphô bào tương bào Sự gia tăng áp lực tinh hoàn phù nề chèn ép mạch máu, gây thiếu máu cục hoại tử ống sinh tinh Hình 3: Viêm tinh hồn mào tinh hoàn lậu cầu trùng, tạo ổ áp xe mào tinh hoàn (A); Viêm lao với u hạt lao tinh hoàn mào tinh hoàn (B) Hình 8: U túi nỗn hồng có mặt cắt khơng đồng nhất, có xuất huyết thối hố bọc (A); tế bào u tạo mạng lưới, Schiller - Duval (mũi tên, B); Tế bào u sản xuất AFP (thề cầu toan,C) 5.3.1.4 Carcinôm đệm nuôi (choriocarcinoma): Carcinôm đệm nuôi dạng đơn chiếm không 1% u tế bào mầm, lại loại u có độ ác tính cao Đại thể: u nhỏ, khơng làm tinh hồn to gây xuất huyết nhiều hoại tử Vi thể: u cấu tạo loại tế bào (Hình 9): Các đơn bào ni, kích thước đặn, màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm gữa Các đơn bào nuôi xếp thành dải đám Các hợp bào ni, kích thước lớn, nhiều nhân đậm màu; bào tương toan có chứa nhiều HCG tế bào sản xuất Hình 9: U carcinơm đệm ni gây xuất huyết nhiều (A) ; Vi thể gồm đám đơn bào nuôi (1) hợp bào nuôi (2) (B) 5.3.1.5 U quái (teratoma): Chiếm 5-10% u tế bào mầm U xảy trẻ em người lớn Đại thể: u thường có kích thước 5-10cm; mặt cắt không đồng cấu tạo u gồm nhiều loại mơ khác nhau, có vùng hoá bọc Vi thể: tuỳ theo mức độ biệt hoá, phân biệt loại Hình 10 : Mặt cắt u qi trưởng thành có vùng đặc vùng thối hố bọc (A) ; vi thể có mơ thần đệm (1), tuyến (2) bó trơn (3) (B) U quái trưởng thành lành tính: thường gặp trẻ em người lớn U cấu tạo nhiều loại mô trưởng thành xuất phát từ phôi: mô thần kinh, mô cơ, sụn, xương, loại biểu mô phủ biểu mô tuyến Các loại mô khác xếp lộn xộn mô đệm sợi mô niêm U quái chưa trưởng thành: u ác tính, cấu tạo loại mô tế bào chưa trưởng thành xuất phát từ phôi mô sụn non, nguyên bào thần kinh U quái trưởng thành hoá ác: u quái trưởng thành thành phần cấu tạo lại có chứa thành phần ác tính rõ rệt carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến sarcôm Một điểm đáng ý trẻ em, u quái thường thuộc dạng đơn lành tính vi thể u quái trưởng thành; khác với người lớn, u quái thường dạng hỗn hợp với nhiều u tế bào mầm khác, dù vi thể loại u quái trưởng thành xem ác tính (Hình 10) Hình 10 : Mặt cắt u quái trưởng thành có vùng đặc vùng thối hố bọc (A) ; vi thể có mơ thần đệm (1), tuyến (2) bó trơn (3) (B) 5.3.2 U mô đệm - dây sinh dục (tumor of sex cord - gonadal stroma): Là loại u xuất phát từ mô đệm tuyến sinh dục nguyên thủy, quan trọng loại sau: 5.3.2.1 U tế bào leydig (Leydig cell tumor): U xảy lứa tuổi, nhiều khoảng 20-60 tuổi U sản xuất androgen estrogen, gây triệu chứng nữ hoá tuyến vú dậy sớm trẻ em Hình 11: U tế bào Leydig (*) có giới hạn rõ, mặt cắt mâu nâu (A); tinh thể Reinke bào tương tế bào u (mũi tên, B) Đại thể: u có kích thước nhỏ, khoảng 1-3 cm đường kính, giới hạn rõ, mặt cắt màu nâu Vi thể: u cấu tạo đám tế bào lớn hình đa giác, nhân tròn giữa, bào tương toan chứa nhiều không bào hạt lipid Trong khoảng 30% trường hợp, tìm thấy tinh thể Reinke hình trụ đặc trưng tế bào Leydig bào tương tế bào u Hầu hết u tế bào Leydig lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di đến hạch, phổi, gan hầu hết trường hợp xảy người lớn (H.11) 5.3.2.2 U tế bào Sertoli (Sertoli cell tumor): U sản xuất estrogen androgen thường không đủ để gây dậy sớm trẻ em; số trường hợp có triệu chứng nữ hố tuyến vú Đại thể: u có kích thước nhỏ, đường kính từ 1-3cm, giới hạn rõ, mật độ chắc, đặc, màu trắng xám vàng Vi thể: u cấu tạo tế bào dài tương tự tế bào Sertoli, xếp thành dải đặc ống tuyến tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (Hình 12) Hầu hết u tế bào Sertoli lành tính; khoảng 10% có diễn tiến ác tính, cho di đến hạch vùng (hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ) 5.4 Liên hệ lâm sàng U tinh hồn gây triệu chứng sau: Một tinh hồn sưng to, khơng đau Có thể có tràn dịch tinh mạc thứ phát u Các triệu chứng di theo đường bạch huyết, đến hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất hạch đòn, làm hạch sưng to; triệu chứng di theo đường máu đến gan, não, xương Nữ hoá tuyến vú, gặp u tinh hồn có hoạt động nội tiết u tế bào Leydig u tế bào Sertoli Hình 12 : U Sertoli kích thước nhỏ, đặc, giới hạn rõ (A) ; tế bào u xếp thành ống tuyến dải đặc tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (B) Tuỳ theo u khu trú tinh hồn hay lan rộng ngồi, xếp vào giai đoạn lâm sàng sau: - Giai đoạn I: u giới hạn tinh hoàn - Giai đoạn II: u di hạch sau phúc mạc hoành - Giai đoạn III: u di vào hạch hoành: hạch trung thất hạch đòn - Giai đoạn IV: u cho di đến tạng phổi, gan, xương Đối với bác sĩ lâm sàng, cần phân biệt u tế bào mầm thành loại, u tinh bào u tế bào mầm u tinh bào (UTBMKPUTB), có khác biệt rõ rệt đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị tiên lượng loại sau: U tinh bào thường giới hạn tinh hoàn thời gian dài, phần lớn bệnh nhân (70%) phát sớm giai đoạn I Trái lại, UTBMKPUTB thường phát trễ hơn, giai đoạn II III U tinh bào di chủ yếu theo đường bạch huyết, di theo đường máu xảy giai đoạn muộn Trái lại, UTBMKPUTB (nhất loại carcinôm đệm nuôi) thường cho di sớm theo đường máu đến phổi, gan… Về phương diện điều trị tiên lượng: u tinh bào nhạy với xạ trị tiên lượng tốt; 90% bệnh nhân giai đoạn I II chữa khỏi hoàn toàn phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn phối hợp với xạ trị phòng ngừa vào hạch cạnh động mạch chủ Trái lại, UTBMKPUTB thường đề kháng với tia xạ phải điều trị phẫu thuật kết hợp hoá trị; tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng bệnh nhân vào dạng vi thể u, nhìn chung xấu nhiều so với u tinh bào Chất đánh dấu sinh học hormôn enzym sản xuất số loại u tế bào mầm mà ta định lượng máu bệnh nhân; đáng ý HCG (do hợp bào nuôi carcinôm đệm nuôi sản xuất) AFP (do tế bào u túi noãn hồng sản xuất); chúng có giá trị trong: Đánh giá tổng khối u Xếp giai đoạn lâm sàng: Ví dụ bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn loại carcinơm đệm ni u túi nỗn hồng giai đoạn I, HCG AFP phải giảm nhanh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tinh hoàn Nếu hàm lượng máu cịn cao chứng tỏ bệnh nhân sang giai đoạn II, lâm sàng khám thấy hạch chưa to Theo dõi đáp ứng với điều trị: hàm lượng HCG AFP gia tăng trở lại sau điều trị chứng tỏ bệnh nhân bị tái phát chưa thấy biểu lâm sàng ... Mơ tả phân tích carcinơm tuyến tiền liệt BỆNH LÝ TINH HOÀN VÀ MÀO TINH HOÀN Đặc điểm bệnh lý tinh hoàn mào tinh hoàn tương đối khác biệt nhau: bệnh lý chủ yếu mào tinh hồn viêm nhiễm cịn tinh... quan mật thiết mặt giải phẫu khiến cho bệnh lý mào tinh hồn lan dễ dàng sang tinh hoàn ngược lại (Hình 1) Hình 1: Sơ đồ cấu tạo giải phẫu học hệ sinh dục nam, tinh hoàn mào tinh hồn TINH HỒN ẨN... thời kỳ phơi thai, tinh hoàn phát triển từ mào sinh dục nằm phía thành bụng sau, tế bào mầm (germ cell) di chuyển từ túi nỗn hồng vào mào sinh dục Khi thai tháng tuổi, tinh hoàn bắt đầu xuống