Đại cương hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Phần 2) G. Điều trị: 1. Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện - Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở. - Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O2 nặng hơn - Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA. 2. Các biện pháp có hiệu quả hạn chế: - Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp. + Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA. + Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA. - Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM. - O2: có vai trò hạn chế trong SA. · O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở. · O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở. · Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch. 3. Điều trị đặc hiệu: - Tư thế: + Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng. + Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng. - CPAP: + Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA. + CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu. + Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM. + Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở. + Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí. + Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm. - BiPAP: Không hiệu quả gì hơn CPAP và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức. - Auto CPAP: + Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định. + Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở. + Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực. - Các thiết bị trong miệng: + Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau + Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm… + Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn. - Giải phẫu: + Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu. + Điều trị giải phẫu OSA: -Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang -Cắt Amygdal -Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) -Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser -Tái tạo lưỡi -Mở khí quản -Sliding genioplasty -Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM) -Maxillomandibular advancement osteotomy III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC A. Hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity-hypoventilation syndrome): - Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO2 ban ngày (PCO2 > 45mmHg). - Bệnh nhân giảm O2 khi nghỉ, tăng CO2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P). - Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA. - Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg. - Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp. 1. Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì: - Lâm sàng: · Tăng PaCO2 ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng · Tâm phế và suy tim (P) - Cận lâm sàng: · Tăng PaCO2 trong khi thức >45mmHg · Giảm O2 trong khi thức và ngủ: SaO2 < 90% · Tăng PaCO2 trong lúc ngủ >10mmHg · Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3 · Mất bảo hòa HbO2 kéo dài ban đêm · Polysomnography có OSA hay giảm thông khí 2. Điều trị: Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời. Sử dụng O2 có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp. Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P). Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm: Ø Cải thiện giảm O2 nhưng tăng CO2 máu ban ngày và ban đêm, Ø Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ, Ø Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi, Ø Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P), Ø Giảm buồn ngủ ban ngày, Ø Tăng sức lực, Ø Giảm nhức đầu buổi sáng. Bệnh nhân tăng CO2 nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO2 và gây kiềm chuyển hóa. 3. Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở bệnh nhân giảm thông khí do béo phì: - Khởi động: Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm. Tập thích nghi với mask Có thể kẹp môi để giữ miệng kín. - Các parameters cho thông khí theo chu kỳ thể kích · Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất · Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg · Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút. Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO2 40-50 mmHg trong lúc thức. · FiO2: bệnh nhân PaO2 bình thường: FiO2 21% thường đủ. Duy trì SaO2 >92%. - Theo dõi thông khí mũi: + V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường <Vt. + Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn. + SaO2: giữ SaO2 ≥ 92% + PaCO2: Ø Cần 1 đường động mạch. Ø KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO2 và điều chỉnh thông khí thích hợp . B. Ngưng thở trung ương (Central Sleep Apnea): - Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt. - Lâm sàng: thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải. - Chẩn đoán: đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở → giảm O2, tăng CO2 và toan máu. - Điều trị: + CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt. + Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực . + Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao. C. Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên (Upper-airway Resistance Syndrome): - UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày. - Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA. - Chẩn đoán: chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+). - Điều trị: CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu… D. Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ: - HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm. - 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ. Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm. - COPD: giảm O2 máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO2 tăng/REM > NREM. - RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O2 làm phục hồi các bất thường về tim mạch này. - Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm. - Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ. - Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ. + Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h. + Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất. + Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb02 . + Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM. + Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc). + CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF. . Đại cương hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Phần 2) G. Điều trị: 1. Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc. mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở. · O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở. · Bệnh nhân