1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN Số: /ĐK-KDNĐ Kính gửi: …………… Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): … ….… Địa chỉ giao dịch: ………………………………… ………………………… ………………… … Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày…… / …./…….… tại………….…… … Điện thoại: ……… …………. Fax: ……… …….… Email: ………….………………….….…… Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau: I/ ĐỘNG VẬT: Tính biệt Loại động vật Giống Tuổi Đực Cái Mục đích sử dụng Tổng số Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… ………………………………………… Nơi xuất phát: ………………………………… ……………………….………………………… … Tình trạng sức khoẻ động vật: ……………………………………………………………………… … … … … Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ……… ………………………… ………. ………………………………………… theo Quyết định số …………/……… ngày……/… /……. của ……………(1)………………………………. (nếu có). Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có): 1/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … …. 2/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … …. 3/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … …. 4/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … …. 5/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … …. Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất): 1/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … …. 2/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … …. 3/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … …. 4/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … …. 5/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … …. Dấu của c ơ quan Kiểm dịch động vật Mẫu: 1 Formatted: Font: Times New Roman, Bold Deleted: ¶ ¶ ¶ ¶ 2 II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT: Tên hàng Quy cách đóng gói Số lượng (2) Khối lượng (kg) Mục đích sử dụng Tổng số Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… …………………………….…………… Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………/……… ngày….…/… / …. của ……… ……(3) ….… ……………….……… (nếu có). Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ………………………………………………………………… ….………. …………… ………… …………… ………… …………… ………… … ……… … … Điện thoại: ………………………………………. Fax: ……………………………… ……… ……. III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC: Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ……………………………………………………… ………………. Địa chỉ: …… ………… …………… ………… …………… ………… …… ………… … Điện thoại: ………………………………………. Fax: ………………………………… ……………. Nơi đến (cuối cùng): ………………………………… ………… ………… ……… ……………… Phương tiện vận chuyển: …………… …………… …… ……………… …….….……… …… Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có): 1/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: …… … … 2/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: …… … … 3/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: ….…… … Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ……………… ………… … ………… …. Các vật dụng khác liên quan kèm theo: …………… ……………………………… ….…………… …………… ………… …………… ………… …………… ………… ……… …….… … Các giấy tờ liên quan kèm theo: …………… ………………………………………… ……… …………… ………… …………… ………… …………… ………… ……… ……… … Địa điểm kiểm dịch: ……………… ………… …………… …………………… …… ……… Thời gian kiểm dịch: …………… ………….… …………… ………….………….……… ……. Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y. Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm ….… …… ………… vào hồi … giờ… ngày / / … …. Vào sổ đăng ký số … ngày… / / … …. KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT (Ký, ghi rõ họ tên) Đăng ký tại … Ngày tháng năm … …. TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) - T ờ khai đ ư ợc l àm thành 02 b ản: 01 bản do c ơ quan ki ểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng ho ặc ng ư ời đại diện giữ; - Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên; - (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận. - (2) Số lượng kiện, thùng, hộp, - (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm. 3 Phụ lục 12A 12.1. Cấp giấy chứng nhận kiểm dịch: 20.000 đ/ 01 lần/giấy 12.2. Kiểm dịch sản phẩm động vật, thức ăn chăn nuôi v à các sản phẩm khác có nguồn gốc động vật +Thịt động vật đông lạnh: - Vận chuyển với số lư ợng lớn bằng Container, xe lạnh (từ 9 tấn trở lên) Lô hàng 450.000 - Vận chuyển với số lượng ít (dưới 9 tấn) Kg 50 +Ruột khô, bì, gân, da phồng. Kg 100 +Phủ tạng, phụ phẩm, huyết gia súc, lòng đỏ và lòng tr ắng trứng làm thực phẩm. Kg 10 +Đồ hộp các loại (thịt, gan ) Tấn 25.000 +Kiểm tra các chỉ tiêu vệ sinh thú y đối với sữa và các s ản phẩm sữa làm thực phẩm Tấn 20.000 (Mức thu tối đa 10 triệu đồng/lô hàng) +Yến Kg 1.250 +Mật ong Tấn 7.500 +Sữa ong chúa Kg 3.000 +Sáp ong Tấn 30.000 +Kén tằm Tấn 15.000 +Lông vũ, lông mao, xương, móng, sừng. Tấn 10.000 +Da: - Trăn, rắn Mét 100 - Cá sấu Tấm 5.000 - Da tươi, da muối. Tấm 1.000 - Da tươi, da muối (chứa trong container bằng hoặc trên 12 tấn) Lô hàng 250.000 - Các loại khác. Tấn 5.000 +Bột huyết, bột xương, b ột phụ phẩm, bột thịt, bột lông vũ, bột cá, bột váng sữa và các loại khác làm thức ăn chăn nuôi Tấn 7.500 +Thức ăn chăn nuôi có nguồn gốc động vật Tấn 2.000 +Sừng mỹ nghệ. Cái 500 +Phế liệu tơ tằm. Tấn 15.000 12.3. Kiểm tra lâm sàng động vật +Trâu, bò, ngựa, lừa Con 4.000 +Dê Con 2.000 +Lợn Con - Lợn (trên 15 kg) Con 1.000 - Lợn sữa (bằng hoặc dưới 15kg). Con 500 +Chó, mèo Con 2.000 +Khỉ, vượn, cáo, nhím, chồn Con 5.000 +Hổ, báo, voi, hươu, nai, sư tử, bò rừng Con 30.000 +Rắn, tắc kè, thằn lằn, rùa, kỳ nhông Con 500 +Trăn, cá sấu, kỳ đà Con 5.000 +Chim cảnh các loại Con 5.000 +Chim làm thực phẩm Con 30 +Gia cầm các loại Con 50 +Thỏ Con 500 +Đà điểu: - Một ngày tuổi Con 1.000 - Trưởng thành Con 5.000 +Ong nuôi Đàn 500 +Trứng gia cầm Quả 2 4 +Trứng đà điểu Quả 10 +Trứng chim cút Kg 50 +Trứng tằm Hộp 30.000 +Tinh dịch Liều 100 12.4. Vệ sinh tiêu độc trong công tác kiểm dịch +Xe ô tô Lần/cái 30.000 +Máy bay Lần/cái 500.000 +Toa tàu hoả Toa 50.000 +Các loại xe khác (đo theo diện tích bề mặt) m 2 10.000 +Sân, bến bãi, khu cách ly kiểm dịch, cơ sở chăn nuôi, cơ s ở sản xuất con giống, cơ s ở giết mổ động vật, chế biến sản phẩm động vật m 2 300 . VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN Số: /ĐK-KDNĐ Kính gửi: ……………. lần /giấy 12.2. Kiểm dịch sản phẩm động vật, thức ăn chăn nuôi v à các sản phẩm khác có nguồn gốc động vật +Thịt động vật đông lạnh: - Vận chuyển