104 CHƯƠNG TIÊU HÓA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Mục tiêu Trình bày đặc điểm dịch tễ học, chế bệnh sinh yếu tố nguy gây bệnh Trình bày triệu chứng biến chứng loét Chẩn đoán nêu phác đồ điều trị loét Nội dung I DỊCH TỄ HỌC Tần suất bệnh tiến triển theo thời gian thay đổi tùy theo nước, theo khu vực Cuối Kỷ 19 Châu Âu, loét dày thường gặp hơn, phụ nữ Giữa kỷ 20, tần suất loét dày không thay đổi, loét tá tràng có xu hướng tăng, tỉ lệ loét tá tràng /loét dày 2/1, đa số gặp nam giới Có khoảng 10-15% dân chúng giới bị bệnh LDDTT Ở Anh Úc 5, 2-9, 9%, Mỹ 5-10% Hiện có khoảng 10% dân chúng giới bị LDDTT II BỆNH SINH Pepsine: tiết dạng tiền chất pepsinnogene tác động acid HCL biến thành pepsine hoạt động pH 72 Thủng: loét ăn sâu vào thành dày hay tá tràng gây thủng Đây biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), đàn ơng nhiều phụ nữ Loét mặt trước bờ cong nhỏ thủng vào khoang phúc mạc lớn, loét mặt sau thủng vào quan kế cận hậu cung mạc nối - Triệu chứng: thường khởi đầu đau dội kiểu dao đâm dấu viêm phúc mạc nhiễm trùng nhiễm độc Chụp phim bụng không sửa soạn siêu âm có liềm hồnh bên phải Lt xun thấu dính vào quan kế cận: thường tụy, mạc nối nhỏ, đường mật, gan, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng, đại tràng ngang thường gặp loét mặt sau loét bờ cong lớn Các loét thường đau dội đáp ứng với điều trị, loét xuyên vào tụy thường đau sau lưng biểu viêm tụy cấp, loét thủng vào đường mật chụp đường mật siêu âm có đường mật baryte vào đường mật Nếu rò dày - đại tràng gây chảy phân sống hấp thu, cần điều trị phẫu thuật Hẹp môn vị: thường gặp ổ loét nằm gần môn vị Gây loét dày tá tràng hoăc phản ứng co thắt môn vị loét dày nằm gần mơn vị, hẹp viêm phù nề môn vị - Triệu chứng: Nặng bụng sau ăn Mữa thức ăn củ > 24 Dấu óc ách dày lúc đói dấu Bouveret Gầy dấu nước - Chẩn đốn hẹp mơn vị: + Thơng dày có dịch ứ >100ml + Phim baryte dày tồn đọng baryte >6giờ + Phim nhấp nháy, chậm làm vơi dày >6 thức ăn có đánh dấu đồng vị phóng xạ Technium 99 + Xác định hay thực thể nghiệm pháp no muối kéo dài, sau 1/2 giờ: sau 1/2 >400ml, sau 4giờ >300ml thực thể, 100ml thực thể Loét ung thư hóa: tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, thời gian loét kéo dài >10 năm Hiện người ta thấy viêm mạn hang vị thể teo, thường đưa đến ung thư hóa nhiều (30 %), cịn lt tá tràng bị ung thư hóa VII ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa 1.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi thể xác tinh thần giai đoạn có đợt đau loét Trong giai loét tiến triển cần ăn chế độ ăn lỏng thức ăn kiềm tính cháo sửa, tránh thức ăn kích thích cay nóng tiêu ớt Cử bia rượu thuốc làm chậm lành sẹo dể gây loét tái phát Thực tế chứng minh thức ăn quan trọng cần ăn tránh nhịn đói gây tăng tiết acide 109 Ăn phụ ban đêm trước lúc ngủ gây tiết acide ban đêm, nên cần chống định Thuốc chứng minh có hại gây tăng tiết acide, chậm lành sẹo làm tăng tái phát - Tâm lý liệu pháp: cần giải thích để bệnh nhân yên tâm hợp tác điều trị Nếu bệnh nhân lo lắng cho thêm an thần: Diazepam, Tétrazépam, Chlodiazepate 1.2 Thuốc điều trị loét chia làm nhóm sau * Thuốc kháng toan: Bicarbonate natri calci không dùng tác dụng dội làm tăng calci máu gây sỏi thận Người ta thường dùng kết hợp hydroxyde nhơm magné để giảm tác dụng gây bón nhôm gây chảy magné; nhiên chúng tạo muối phosphate khơng hịa tan lâu ngày gây phospho (tính chất nầy khai thác để điều trị tăng phospho máu suy thận) Các biệt dược thường Maalox, Gelox, Alusi, Mylanta có thêm Siméticon chất chống sùi bọt làm giảm dày, Trigel có phối hợp thêm chất làm giảm đau, Phosphalugel trình bày dạng gel nên có tính chất băng niêm mạc giữ lại dày lâu hơn; liều dùng 3-4g/ngày * Thuốc kháng tiết: thuốc làm giảm tiết acid dịch vị qua nhiều chế khác kháng thụ thể H2, kháng choline, kháng gastrine kháng bơm proton tế bào viền thành dày - Thuốc kháng choline: từ lâu tảng điều trị loét có tác dụng ức chế dây X, giảm tiết trực tiếp tác động trực tiếp lên tế bào viền gián tiếp hảm sản xuất gastrin, tiết pepsine bị giảm Ức chế dây X làm giảm nhu động dày: giảm co thắt thân hang vị làm giảm đau, làm chậm làm vơi thức ăn đặc Hiệu tốt kháng choline đau xác định, tác dụng lành sẹo cịn bàn cải, thuốc cổ điển nhóm atropin ngày dùng có nhiều tác dụng phụ với liều điều trị 1mg/ng, thường gây khơ miệng, sình bụng, tiểu khó Chống định tăng nhản áp, u xơ tiền liệt tuyến Hiện thuốc kháng choline có vịng 3, pirenzépine chẹn thụ thể muscarine chọn lọc M1 tế bào viền, nên khơng có tác dụng co thắt trơn tiết nước bọt nên định rộng rãi Pirenzépine làm nhanh liền sẹo loét dày tá tràng Trong hội chứng Zollinger Ellison phối hợp pirenzépine Kháng H2 có hiệu qủa lên tiết acid dùng kháng H2 Thuốc biệt dược Gastrozépine, Leblon - Thuốc kháng H2: ức chế tiết acid khơng sau kích thích histamine mà sau kích thích dây X, kích thích gastrine thử nghiệm bữa ăn + Thế hệ 2: Ranitidine (Raniplex, Azantac, Zantac, Histac, Lydin, Aciloc ) Viên 150mg, 300mg, ống 50mg Cấu trúc khác với cimétidine có nhánh bên nhân imidazole nên liều tác dụng thấp tác dụng phụ hơn, tác dụng lại kéo dài nên dùng ngày lần Hiệu cao cimétidine điều trị loét dày tá tràng hội chứng Zollinger Ellison Tác dụng phụ androgen nên không gây liệt dương Liều dùng 300mg/ng uống lần sáng tối lần vào buổi tối cimétidine 110 + Thế hệ 3: Famotidine (Pepcidine, Servipep, Pepcid, Quamatel, Pepdine) Viên 20mg, 40mg; ống 20mg Tác dụng mạnh kéo dài ranitidine nên dùng viên 40mg lần vào buổi tối Các tác dụng phụ tương tự Ranitidine + Thế hệ thứ 4: Nizacid (Nizatidine), viên dạng nang 150mg, 300mg, liều 300mg uống lần vào buổi tối Tác dụng hiệu tương tự Famotidine - Thuốc kháng bơm proton: thụ thể cuối tế bào viền phụ trách tiết acide chlorhydride, thuốc ức chế bơm proton có tác dụng chung mạnh + Omeprazol (Mopral, Lomac, Omez, Losec) Viên nang 20mg, 40mg; ống 40mg Liều thường dùng 20mg uống lần vào buổi tối Thuốc tác dụng tốt, hiệu trường hợp kháng H2 Hiệu lành sẹo đối loét tá tràng sau tuần lễ 65%, Đối với loét dày 80 - 85% Thuốc tác dụng nhanh sau 24 ức chế 80% lượng acide dịch vị Liệu trình loét tá tràng tuần, loét dày tuần Liều gấp đôi dành cho người đáp ứng hội chứng Zollinger Ellison Tác dụng phụ vài trường hợp bón, nơn mữa, nhức đầu, chóng mặt, đơi có mề đay ngứa da Ở người già có lú lẩn, ảo giác, triệu chứng giảm ngừng thuốc Về máu, có giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu huyết tán Chống định: phụ nữ có thai cho bú + Esomeprazole (Nexium): đồng phân Omeprazole có thời gian bán huỷ lâu có tác dụng ức chế tiết Acide dịch vị tốt Viên 20mg, ngày x viên + Lanzorprazol (Lanzor, Ogast) viên 30mg, liều viên uống vào buổi tối Tác dụng định tương tự Omeprazol + Pentoprazole (Inipomp) viên 20mg, 40mg Liều 40mg/ng + Rabeprazole (Velox, Ramprazole) viên 20mg Liều 40mg/ng - Thuốc kháng Gastrin Proglumide (Milide) thuốc đối kháng gastrin Nó làm giảm tiết acide tiêm gastrin, không làm giảm tiêm histamin, định điều trị loét có tăng gastrin máu u gastrinome * Thuốc bảo vệ niêm mạc - Carbénoxolone (Caved’ s, Biogastrone): dẫn xuất tổng hợp cam thảo, kinh nghiệm dân gian xưa dùng để điều trị loét dày Nó làm tăng sản xuất nhầy kéo dài tuổi thọ tế bào niêm mạc, tác dụng kép giống PGE2, làm chậm thối hóa prostaglandine Ngồi carbénoxolone làm ức chế họat động pepsine, có tính chất kháng viêm Carbénoxolone làm nhanh lành sẹo loét dày chứa nang tan chậm hiệu loét tá tràng Tuy nhiên xử dụng cịn hạn chế tác dụng phụ giống aldosterone: giữ muối phù, hạ Kali máu, cao huyết áp Do dùng cần theo dõi trọng lượng, huyết áp điện giải đồ - Bismuth (Peptobismol, Trymo, Dénol): trước muối bismuth natri hấp thu nhiều gây bệnh não bismuth nên khơng cịn dùng điều trị Hiện 111 bismuth sous citrate (C.B.S) không hấp thu môi trường acide kết hợp với protéine mô hoại tử từ ổ loét, tạo thành phức hợp làm acide pepsine không thấm qua Ở súc vật thí nghiệm, bảo vệ niêm mạc chống lại ăn mịn rượu aspirine Trình bày: viên 120mg, ngày viên chia lần sáng tối trước ăn Khơng nên dùng thuốc nước nhai thuốc làm đen lợi - Sucralfate (Ulcar, Kéal, venter, sulcrafar): thuốc phối hợp sulfate de sucrose muối nhôm Cũng sous nitrate de bismuth dung dịch acide gắn vào bề mặt ổ loét mang điện tích (-) kết hợp với điện tích (+) thuốc, làm thành lớp đệm, giúp chống lại phân tán ngược ion H+ Hơn cịn hấp phụ pepsine muối mật, làm bất hoạt chúng, dùng để điều trị viêm dày trào ngược dich mật Trong điều trị loét dày tá tràng, làm giảm đau nhanh làm lành sẹo tương đương Cimétidine Mặc dù hấp thụ khơng nên dùng trường hợp suy thận nặng, chứa nhiều aluminium Ngồi cịn gây bón tính hấp phụ làm ngăn chận hấp thu thuốc tetracycline, phénytoine - Prostaglandine E2 (Cytotec, Minocytol) có nhiều chế tác dụng: ức chế tiết acide, kích thích tiết nhầy, tăng tiết bicarbonate làm tăng tưới máu cho lớp hạ niêm mạc dày Viên 200(; liều 400-600( Tác dụng phu gây chảy * Thuốc diệt H.P: chủ yếu kháng sinh: - Nhóm (lactamine Pénicilline, Ampicilline, Amoxicilline, Céphalosporines - Nhóm cycline: Tétracycline, Doxycycline - Nhóm macrolides: Erythromycine, Roxithromycine, Azithromycine, Clarithromycine - Nhóm Quinolone nhóm imidazoles: Métronidazole, Tinidazole, Secnidazole - Nhóm Bisthmus: Như trymo, denol, Peptobismol 2.3 Áp dụng điều trị * Loét dày Trong trường hợp không tăng toan tăng tiết: thường chủ yếu dùng thuốc bảo vệ niêm mạc Ví dụ: Ulcar gói 1g, ngày gói, uống 30 phút -1 trước ăn gam trước ngủ, dùng thêm an thần Tranxène 5mg tối uống viên Nếu có nhiễm H.P áp dụng phát đồ điều trị phối hợp thuốc diệt H.P sau: Bismuth + Tétracycline + Métronidazole Bismuth + Amoxicillin + Metronidazol Tuy nhiên có số trường hợp đề kháng với Tétracycline Metronidazole (40-50%), nên người ta thích phối hợp Bismuth + Clarithromycin + Tinidazole Trong thời gian - tuần, tỉ lệ lành sẹo 80-85% Trong trường hợp có tăng toan tăng tiết áp dụng phát đồ điều trị tương tự loét tá tràng thời gian - tuần Theo dõi điều trị: quan trọng điều trị loét dày sau - tuần điều trị cần kiểm tra nội soi sinh thiết, sau tháng, tháng hàng năm năm đầu Cần sinh thiết nhiều mảnh nhiều vùng nhiều vòng khác (8 -12 mẩu) Nếu có dị sản cần tích cực kiểm tra lại sau điều trị tích cực tuần Nếu có loạn sản có hình ảnh ung thư cần phẫu thuật 112 * Loét tá tràng: đa số có tăng toan tăng tiết nên thường áp dụng phát đồ phối hợp: kháng tiết mạnh + bảo vệ niêm mạc Ví dụ: kháng H2 mạnh Ranitidin, Famotidine Oméprazole + Sucralfate, cụ thể Ranitidine 300mg Famotidine 40mg uống chia lần sau ăn lần ngủ + Sucralfate 3g uống lần trước ăn 30 ph 1gr trước lúc ngủ Trong trường hợp có H.P, cho thêm thuốc diệt H.P loét dày, thời gian cho kháng sinh thường tuần Kết số phát đồ điều trị thuốc sau: - Bismuth (480mg/ng)+Tetracycline 1, 5g/ng (hay Amoxicillin)+Métronidazol (1, 5g/ng) x tuần lành bệnh 85% - Ranitidin (300mg/ng)+Amoxicillin (1, 5g/ng)+Metronidazol (1, 5g/ng) x tuần, sau tiếp tục dùng Ranitidine thêm tuần, tỉ lệ lành bệnh 89% - Oméprazol (40mg/ng) + Clarithromycine (0, 5g/ng) + Tinidazol (1, 5g/ng) x tuần, lành bệnh 93, 2% Omeprazol (40mg/ng)+Clarithromycine (0, 5g/ng)+Amoxicilline (1, 5g/ng) x 1tuần, lành bệnh 90% Trong số vùng tỉ lệ đề kháng cao người ta áp dụng phát đồ thuốc sau: Bismuth+Tetracycline (hoặc Amoxicilline)+Metronidazol+ Omeprazole rút ngắn thời gian điều trị xuống tuần Điều trị ngoại khoa 3.1 Phẫu thuật cắt 2/3 dày: với loét dày sau điều trị tích cực tuần mà ổ lt khơng thay đổi trường hợp có loạn sản cần phẫu thuật cắt bỏ 2/3 theo kiểu Bilroth Péan để loại trừ ổ loét loại bỏ vùng tiết gastrine acide Trong loét tá tràng, phẫu thuật hạn chế, dùng cho loét bất trị Các định phẫu thuật chung: loét biến chứng chảy máu cấp nặng không cầm phương tiện nội khoa, lt gây biến chứng hẹp mơn vị khít thực thể, loét thủng loét xuyên thâu vào tụy gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần Các biến chứng phẫu thuật bao gồm Hội chứng Dumping: thường xuất nửa sau ăn với đau thượng vị, buồn nơn, chống váng, hồi hộp, vả mồ hơi, mệt lả làm đầy tá tràng nhanh, thức ăn ưu trương, chế bệnh sinh phức tạp nhiều nguyên nhân: - Giảm thể tích cân lại áp lực thẩm thấu ưu trương - Phản xạ thực vật, giải phóng hormon vận mạch serotonin, bradykinine, V.I.P., gây căng dãn ruột Cần phân biệt với hạ đường máu xảy chậm 1-2 sau ăn tiết nhiều insulin hấp thu lượng lớn đường Điều trị chủ yếu ăn đặc nhiều bữa nhỏ, đường sửa, dùng pectine để làm chậm vơi dày Hội chứng quai tới: sau phẫu thuật ứ đọng thúc ăn mật quai tới làm viêm thường biểu đau mữa mật Suy dưỡng: nhiều nguyên nhân: + Do cắt bỏ dày nhiều gây thiếu dịch vị ăn q dày q nhỏ + Kém hấp thu thứ phát thiếu mật, tụy 113 + Lên men vi trùng quai tới hổng tràng Ngồi cịn thiếu sắt, B12, Folate, loãng xương nhuyễn xương, dễ nhiễm trùng lao Biến chứng xa trào ngược tá tràng dày gây viêm miệng nối, dị sản loạn sản niêm mạc gây ung thư hóa thường 10-15 năm sau 3.2 Phẫu thuật cắt bỏ dây X Giúp loại bỏ pha đầu tiết, làm giảm tiết ban đêm làm giảm lượng tiết acid gastrine * Cắt thân dày: cắt đoạn vào bụng quanh thực quản, cắt đường ngực Phẫu thuật thường gây rối loạn vận động cần bổ sung nối vị tràng chỉnh hình môn vị để giúp làm vơi dày Các hậu có sau phẫu thuật là: - Hội chứnh Dumping trào ngược mật tụy - Đi chảy rối loạn mật tụy điều chỉnh thần kinh - Bezoard rối loạn làm vơi dày giảm tiết dịch vị * Cắt dây X chọn lọc: cắt sợi vào dày thường kèm chỉnh hình mơn vị * Cắt dây X siêu chọn lọc: cắt nhánh dây X vào đáy vị giữ lại nhánh Latạrjet điều hành hang vị, nên bảo tồn chức hang mơn vị nên gây biến chứng 3.3 Một số định đặc biệt - Trong loét môn vị + tăng toan: cắt dây X + ổ loét + xét nghiệm mô học - Trong loét kép: cắt dây X + cắt hang vị - Loét tái phát sau phẫu thuật: tùy theo cách phẫu thuật trước + Sau cắt dày loét tái phát tá tràng hổng tràng + Sau cắt dây X, thường loét tái phát chỗ cũ 187 Phát khối u có đường kính > cm, với hình ảnh lt sùi, hình ảnh hẹp lịng đại tràng khơng hình lỏi táo Trường hợp khối u nhỏ < 1cm cần dùng kỷ thuật chụp đốïi quang kép 2.5 Công thức máu Hồng cầu, Hb giảm có thiếu máu 2.6 Sắt huyết Giảm thiếu máu thiếu sắt VI BIẾN CHỨNG 1.Tắc ruột Là dấu chứng biến chứng thường gặp ung thư đại trực tràng, tắc phần hay hồn tồn Tắc khối u gây nên hay chèn ép hạch Thủng Thủng xảy khối u khối u đặc biệt manh tràng Chèn ép quan lân cận U hạch di gây chèn ép vào dày, chèn ép bàng quang, chèn ép hệ thống tĩnh mạch tạng gây cổ trướng, chèn ép thần kinh chi gây đau VII CHẨN ĐOÁN: Dựa vào - Có hội chứng lỵ, thay đổi hình dạng phân, hay có rối loạn thói quen phân - Có thiếu máu nhược sắc - Đau bụng, sốt, sụt cân - Khám trực tràng có máu dính găng, có u - Soi trực tràng- sigma có biểu hội chứng lỵ - Soi toàn đại tràng, sinh thiết để xét nghiệm mô học, chụp nhuộm đại tràng có baryte Bảng xếp loại tiên lượng Dukes Các yếu tố để tiên lượng đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng tùy thuộc vào độ sâu u, xâm lấn vào vách ruột, diện hạch vùng di xa u (TNM) Theo phân loại Dukes, ung thư đại tràng có giai đoạn: - Giai đoạn A (T1N0M0): Tổn thương nông, không xâm lấn vào lớp hạch vùng - Giai đoạn B: Tổn thương xâm lấn xuống sâu chưa đến hạch vùng B1: T2N0M0 Tổn thương giới hạn lớp B2: T3N0M0 Tổn thương xâm lấn đến mạc - Giai đoạn C: TxN1M0 Có hạch vùng - Giai đoạn D: TxNxM1 Có di gan, phổi, xương Di ung thư đại tràng thường theo đường tĩnh mạch cửa đến gan hay gặp nơi di đầu tiên, thấy di đến phổi não, hạch thượng đòn mà thiếu di đến gan Ngoại lệ ung thư vị trí xa trực tràng, tế bào ung 188 thư có thẻ theo đám rối tĩnh mạch cạnh cộüt sống đến phổi hạch thượng địn mà khơng đến gan qua hệ tĩnh mạch cửa 50% người sống đến 6- tháng phát có di gan (gan lớn, chức gan bất thường) hay 20- 30 tháng có nốt nhỏ gan với tăng CEA bất thường CT scan Xếp loại theo TNM * T (tumour) biểu thị độ xâm nhập ung thư vào thành đại tràng, đánh số từ T1 đến T3, T1 cịn niêm mạc T3 xuyên đến mạc * N (nodule) biểu thị có ảnh hưởng đến hạch vùng hay khơng * M (metastase) có di hay chưa 189 Bảng 1: Xếp loại theo TNM GIAI ĐOẠN Tỷ % sống khoảng năm Dukes TNM Số Giải phẫu bệnh A T1N0M0 I U giới hạn niêm mạc hạ niêm mạc > 90 B1 T2N0M0 II U lan đến lớp 85 B2 T3N0M0 II U lan đến hay xuyên qua mạc 70-80 C TxN1M0 III U ảnh hưởng đến hạch vùng lân cận 35-65 D TxNxM1 IV Di xa (gan, phổi…) B B VIII DỰ PHỊNG CẤP 1 Hóa dự phịng - Aspirin NSAIDs: Có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào ức chế tổng hợp prostaglandin Nó làm giảm nguy ung thư đại trực tràng giảm tỷ lệ tử vong ung thư - Acide folic calci: Làm giảm nguy ung thư đại trực tràng dạng polyp tuyến - Chế độ ăn giàu chất chống oxy hóa vitamin C, A có trái cây, rau xanh làm giảm thấp tỷ lệ ung thư đại trực tràng với người thắt polyp tuyến lành tính - Liệu pháp thay Estrogen dùng cho phụ nữ sau tuổi mãn kinh làm giảm nguy ung thư đại trực tràng nhờ vào việc giảm tổng hợp IGF-1 Các tét sàng lọc Chương trình sàng lọc ung thư đại trực tràng với mục đích phát sớm trường hợp ung thư bề mặt khu trú người khơng có triệu chứng Chương trình sàng lọc quan trọng người 40 tuổi, có tiền sử gia đình bị bệnh hệ thứ người có đa polyp dạng tuyến - Xét nghiệm thường quy khám trực tràng, khám phụ khoa íphụ nữ 40 tuổi tiền liệt tuyến nam giới siêu âm Việc làm thực 3- tháng phương tiện rẽ tiền - Máu ẩn phân: Xét nghiệm có số giới hạn, dương tính khoảng 50% trường hợp ung thư đại trực tràng chảy máu thường xảy đợt có dương tính giả, Vìvậy có máu ẩn (+) cần phải làm thêm xét nghiệm nội soi trực tràng hay toàn đại tràng hay chụp nhuộm đại tràng có baryte - Soi sigma- trực tràng: Khi có biểu máu ẩn phân (+) - Soi đại tràng toàn bộ: Khi có rối loạn thói quen tống phân - CEA tháng cho người có nguy cao Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo nên làm xét nghiệm máu ẩn phân năm nội soi sigma trực tràng năm 50 tuổi người khơng có triệu chứng mà khơng có nguy ung thư đại trực tràng Nội soi đại tràng toàn hay chụp nhuộm đại tràng đối quang kép thực 10 năm thay cho soi đại tràng sigma xét nghiệm máu ẩn phân - Tìm đột biến gen ức chế u APC (adenomatous polyposis coli) phân xét nghiệm thực 190 IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1.U Amíp đại tràng Manh tràng đại tràng sigma nơi thường gặp u amíp: Tính chất lành tính u phim chụp nhuộm baryte với biểu u có hình trịn hay bầu dục, hẹp đồng tâm, thành đặn Chẩn đoán nội soi sinh thiết, điều trị thử Lao hồi manh tràng Thường thứ phát sau lao phổi lâm sàng có dấu nhiễm lao, rối loạn phân dạng tiêu chảy hay có táo bón xen kẻ, đau bụng có dấu bán tắc ruột, sờ mảng đau hố chậu phải, IDR (+), phim đại tràng có baryte cho thấy có hình ảnh hẹp chức van Bauhin, nội soi đại tràng cho thấy có hình ảnh tổn thương loét có hoại tử dạng bả đậu vùng manh tràng Bệnh crohn hồi tràng, đại tràng Bệnh có nhiều đợt tiến triển, kéo dài nhiều năm, có rối loạn phân kèm biểu dấu chứng ruột đường mật, khớp, loét miệng Đặc điểm phim nhuộm đại tràng có baryte cho hình ảnh hẹp sợi Chẩn đoán xác định nội soi sinh thiết với diện tế bào biểu mô khổng lồ Viêm loét đại trực tràng chảy máu Bệnh tự miễm, thường xảy nam giới, từ 20 đến 40 tuổi Lâm sàng có sốt đợt giai đoạn tiến triển kèm đau khớp cầu máu tươi Nội soi cho hình ảnh lt nơng lan rộng toàn đại tràng trực tràng, sinh thiết thấy có tế bào viêm mà khơng có loạn sản X CÁC LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG KHÁC Lymphoma đại tràng Lymphoma đại tràng tiên phát chiếm khoảng < 0, 5% thể ác tính đại tràng, gia tăng hội chứng Sjogren, bệnh mô hạt Wegener, viêm khớp thấp, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng suy giản miễn dịch mắc phải Lâm sàng biểu triệu chứng đau không đặc hiệu, sụt cân, táo bón chảy máu tiêu hóa Nội soi đại tràng cho thấy tổn thương khối u biệt lập hay tổn thương thâm nhiễm lan tỏa Khoảng 50% tổn thương nằm hồi tràng, 50% có kèm hạch ác tính Chẩn đốn nội soi sinh thiết Tiên lượng bệnh xấu, sống năm có 40% U carcinoid Thường gặp ruột thừa, phát dạng polyp trực tràng khơng triệu chứng có đến 25% carcinoid trực tràng có biểu chảy máu U carcinoid trực tràng ruột thừa di Các vùng khác gặp thường gây hẹp chảy máu thường di Khả ác tính u carcinoid cao XI ĐIỀU TRỊ Điều trị ung thư đại tràng, trực tràng chủ yếu ngoại khoa Xạ trị hố trị liệu thường có tính chất hổ trợ, xử dụng đồng thời hay sau phẫu thuật Hiệu điều trị tùy thuộc vào giai đoạn phát bệnh có định phẫu thuật trình theo dõi điều trị bổ sung sau mỗ Ngồi ra, cịn tùy thuộc 191 vào số yếu tố có ảnh hưởng đến trình hình thành ung thư, thường gọi yếu tố nguy 1.Phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư đại trực tràng phát định gần tuyệt đối Hóa liệu pháp xạ trị mang tính chất hổ trợ Tuy nhiên trước phẫu thuật cần thực - Nội soi tồn đại trực tràng thực được: mục đích phát ung thư hay polype có nguy ung thư hóa vùng khác đại tràng - Định lượng kháng nguyên gây ung thư có nguồn gốc từ phơi (CEA: carcinoembryonic antigen), marker ung thư đại trực tràng, để phân giai đoạn có chương trình săn sóc theo dõi hậu phẫu - Chụp CT scanner: Không giúp ích trực tiếp cho định vị phẫu thuật đại tràng, giúp phát trường hợp di gan nhỏ mà siêu âm bỏ sót - Siêu âm nội trực tràng: kỹ thuật siêu âm mới, giúp khảo sát vùng chậu đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Mục đích phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi vùng ruột bị ảnh hưởng vùng dẫn lưu bạch huyết hệ mạch máu cung cấp cho vùng Vùng ruột bị cắt bao gồm 5cm vùng bị ảnh hưởng khối u, số trường hợp rộng hơn, bao gồm tồn vùng cung cấp mạch máu bị thắt q trình phẫu thuật Tuy nhiên dù có cắt rộng hơn, tiên lượng sống không tốt trường hợp cắt vừa đủ Trong trường hợp trực tràng, cần bảo tồn vịng hậu mơn, cắt phần cách vùng bị ảnh hưởng cm Phẫu thuật định có di xa, làm giảm triệu chứng xuất huyết, tắc ruột, đau bụng, làm chất lượng sống bệnh nhân ngày lại tốt Theo dõi sau mỗ:Tỷ lệ tái phát ung thư sau mỗ tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Những ung thư xuyên thành thường có tỷ lệ tái phát cao Những bệnh nhân có yếu tố nguy di truyền thường dễ tái phát Ung thư miệng nối nguy khác vùng cắt không đủ để loại bỏ hết tế bào ác tính khơng nhìn mắt thường Vì theo dõi sau mỗ bắt buộc Khám định kỳ phương pháp theo dõi hữu hiệu Nếu trước mỗ chưa làm nội soi đại tràng sau mỗ vài tháng cần thực thủ thuật nầy Bệnh nhân cần theo dõi hai lần năm với nội soi (tốt nhất), X quang hay siêu âm bụng Những trường hợp có nguy cao lần năm nguy ung thư hay polype tuyến (có nguy ung thư hóa) tái phát 3-5 % (cho ung thư) 15% (cho polype) 2.Xạ trị Chạy tia vùng chậu có định bổ sung sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư trực tràng, khối u xuyên thành đến mạc dù cắt bỏ rộng, thơng thường, khối u di sớm đến vùng nầy có hệ bạch mạch phong phú Xạ trị dù trước hay sau mỗ đề phòng di vùng chậu, không kéo dài đời sống cho bệnh nhân Xạ trị trước mỗ ung thư lan rộng, lớn, khơng cắt bỏ hết nhiên thân xạ trị khơng thể chữa ung thư đại trực tràng 192 3.Hóa liệu pháp Điều trị hóa chất có hiệu giới hạn, thường dùng điều trị bổ sung cho phẫu thuật Hiệu 5-FU Có thể dùng hay phối hợp thêm với số thuốc khác Hiệu giảm 15-20% kích thước khối u 50% trường hợp (hiệu phần) Trong trường hợp di gan, đưa 5-FU trực tiếp vào khối u qua động mạch gan hiệu truyền qua tĩnh mạch ngoại biên, đắt tiền độc đời sống bệnh nhân không dài Phối hợp 5-FU với acide folinic (còn gọi yếu tố leucovorin hay citrovorum) cải thiện hiệu 5-FU đến gấp lần, nhiên độc tính tăng lên * Liều lượng cụ thể - 5-FU 425mg/m2 TM (5') + Ca-folinate 200mg/m2 TM Dùng từ ngày 1-5 Ngày thứ 29, lập lại liệu trình Cứ đủ chu kỳ Những trường hợp di gan đơn thuần, không kèm theo vùng khác có đinh cắt phần gan tỷ lệ sống đến năm chiếm 20-30% Phối hợp phẫu thuật với xạ trị, hóa liệu pháp đánh giá tốt bệnh nhân giai đoạn B hay C, xem biện pháp tiệt trừong hợp chưa có di Có tác giả cịn dùng thêm levamisol, thuốc xổ giun có tác dụng điều hịa miễn dịch làm giảm khả tái phát 40%, không kéo dài sống năm so với không dùng levamisol Miễn dịch liệu pháp Kháng thể đơn dòng 17-1A edrecolomab (Panorex) thử nghiệm Kết nhiều thử nghiệm cho thấy có hiệu tốt so với hóa trị liệu FU đơn độc hay phối hợp Ưu điểm lớn miễn dịch trị liệu tiếp tục tiêu diệt nhũng tế bào ung thư cịn sót lại Hiện người ta thử nghiệm cho K đại trực tràng giai đoạn II (DukesB2/B3) Tác dụng phụ miễn dịch liệu pháp bao gồm dị ứng với protein chuột, nơn, buồn nơn, tiêu chảy XII PHỊNG BỆNH - Chế độ ăn: mỡ động vật, nhiều chất xơ (đang bàn cãi) - Thuốc: xử dụng Aspirin thuốc kháng viêm không steroide khác (NSAID) tỏ có hiệu quả, làm giảm nguy ung thư đại trực tràng - Các thuốc kháng oxyd hóa vitamin C, E thời đề cập đến khơng có chứng cụ thể - Estrogen cho phụ nữ mãn kinh làm giảm nguy ung thư đại trực tràng người nầy - Chế độ sàng lọc cho đối tượng có nguy cao (có thân nhân, đặc biệt thân thích loại 1) mắc ung thư đại trực tràng Hiệu nội soi đại tràng hay năm lần Có thể định lượng CEA tháng Đơn giản khám định kỳ 3-6 tháng lần với thăm trực tràng, âm đạo, siêu âm bụng Theo dõi máu ẩn phân có độ nhạy độ đặc hiệu thấp nên xử dụng dù phương pháp nầy dễ thực tốn 193 VIÊM RUỘT MẠN Mục tiêu Kể đặc điểm chung bệnh lý viêm ruột mạn Trình bày triệu chứng lâm sàng cậûn lâm sàng bệnh crohn viêm loét đại tràng Kể biến chứng thể bệnh Biết cách điều trị bệnh Crohn viêm loét đại tràng Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Các bệnh viêm ruột mạn tính thường gồm hai bệnh chính: Viêm đại trực tràng chảy máu (Recto-colite hémorragique) viêm loét đại tràng (ulcerative colitis) theo cách gọi tác giả Anh Mỹ Bệnh Crohn hay viêm ruột vùng Cả có đặc trưng sau - Một tình trạng viêm mạn tính ruột - Thường gặp thiếu niên người trẻ - Tiến triển kéo dài, tăng giảm không lành tự phát - Bệnh nguyên chưa biết rõ - Chưa có phương pháp điều trị nội khoa tận gốc - Điều trị thuốc kháng viêm, Corticoide, ức chế miễn dịch có hiệu khơng định II BỆNH CROHN Bệnh nguyên chế bệnh sinh Thương tổn ruột hậu hoạt hóa khơng kiểm sốt hệ thống miễn dịch niêm mạc Các yếu tố nhiễm khuẩn di truyền tham gia vào chế bệnh sinh Các triệu chứng lâm sàng 2.1 Các triệu chứng thường gặp Đau bụng: thường gặp, có vị trí thay đổi, thường đau quặn dọc khung đại tràng, có có hội chứng Koenig Đi chảy, có chảy mở máu, tần số thay đổi Trong đợt cấp thường có suy nhược, chán ăn, sút cân sốt nhẹ Có thể phân lập số biểu lâm sàng thường gặp nhất: Đi chảy kéo dài kèm sốt Hội chứng giả ruột thừa (thương tổn hồi tràng hồi tràng-đại tràng phải): Đau hố chậu phải không rõ ràng, mảng giới hạn không rõ hố chậu phải Hội chứng lỵ 194 Hội chứng giống bệnh đại tràng chức Viêm đại tràng cấp nặng: Đi chảy ạt, thường có máu, đau bụng dội tồn bụng, bụng chướng Tồn thân có sốt, tim nhanh, mệt lả Xét nghiệm: thiếu máu, giảm albumin máu 2.2 Các thương tổn vùng hậu môn - tầng sinh mơn: có giá trị gợi ý chẩn đốn Các vết xước (fissure) loét cấp hậu môn - trực tràng Hẹp xơ hóa ống hậu mơn, có hẹp nặng Áp xe lỗ dị, có biến chứng dò bàng quang dò sinh dục 2.3 Các triệu chứng ngồi tiêu hóa Xương khớp: viêm khớp:viêm cột sống dính khớp, viêm khớp chậu Da, niêm mạc: hồng ban nút, hoại thư da mủ, hồng ban đa dạng Mắt: viêm màng bồ đào, loét giác mạc Gan mật: gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn, viêm gan u hạt, sỏi túi mật Tiến triển biến chứng 3.1 Tiến triển: bệnh tiến triển thành đợt; 90% đợt tiến triển khống chế liệu pháp corticoide Trong trường hợp xấu, đợt cấp ngày dày 3.2 Biến chứng - Tắc ruột: Lịng ruột hẹp viêm q trình xơ hóa tiến triển - Dị áp xe ổ bụng - Xuất huyết tiêu hóa Chẩn đốn bệnh Crohn: Do khơng có tiêu chuẩn đặc hiệu nên chẩn đoán bệnh cần dựa vào tổng thể triệu chứng lâm sàng thăm dò sau 4.1 Sinh học - Cấy phân xét nghiệm ký sinh trùng để loại trừ chảy nhiễm khuẩn - Trong đợt cấp có tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu tăng - Feritine giảm, albumin giảm, thiếu máu hỗn hợp (thiếu chất viêm), tăng tiểu cầu - Các xét nghiệm đặc thù cho hội chứng hấp thu 4.2 Nội soi: xét nghiệm cho chẩn đoán, đồng thời giúp đánh giá mức độ lan rộng thương tổn: 70-80% có thương tổn đại tràng, 20-30% thương tổn riêng biệt ruột non Thương tổn nông sung huyết, phù nề niêm mạc, loét aptơ loét dọc Thương tổn tiến triển sâu loét sâu, sẹo xơ (sẹo ổ loét, giả polyp, hẹp ) Giữa niêm mạc bệnh lý có khoảng lành 4.3 Tổ chức học: phù nề lớp đệm, thâm nhiễm lympho bào, loét u hạt dạng biểu bì tế bào lớn khơng có hoại tử bã đậu 4.4 Thăm dị hình ảnh 195 - Chụp đại tràng cản quang: có ích trường hợp nội soi khơng hồn tồn có lỗ dị khơng phát nội soi Các dấu hiệu X quang bao gồm thương tổn loét, giả polyp tạo thành hình ảnh lát đá, lỗ dị, hình ảnh hẹp quai ruột, trường hợp điển hình có hẹp nhiều chỗ cách đoạn ruột lành bị dãn to - Chụp cắt lớp vi tính bụng: trường hợp có khối bụng nghi có ổ nung mủ Điều trị bệnh Crohn 5.1 Các phương tiện điều trị 5.1.1 Các dẫn xuất salicylic - Sulfasalazine: thuốc cổ điển nhóm này, cấu tạo sulfapyridine gắn với acid amino salicylic (5 ASA), hấp thu ruột non, vào đại tràng bị vi khuẩn ruột phân hủy giải phóng ASA Sulfasalazine tác dụng trường hợp có thương tổn đại tràng hồi - đại tràng, dùng đợt tiến triển, khơng hiệu trì giai đoạn lui bệnh - Mesalazine dẫn xuất Salicylic khơng có chứa Sulfapyridine dung nạp tốt - Các thuốc khác: Asacol, olsalazine, balsalazide - Cơ chế tác dụng: ức chế tăng trưởng tế bào T, trình diện kháng nguyên lên tế bào T sản xuất kháng thể té bào B tác dụng kháng viêm thông qua ức chế cyclo-oxygenase làm giảm sản xuất prostaglandin 5.1.2 Corticoid Là phương tiện điều trị quan trọng đợt cấp: + Prednisolon liều mg/kg/ng 3-7 tuần, sau giảm liều theo kiểu bậc thang 10 mg 1/2 liều, sau giảm mg tuần kéo dài cho đủ liệu trình 12 tuần +Các loại Corticoid mới: fluticasone propionate, tixocortol pivalate, beclomethasone dipropionate, budesonide, thuốc có ưu điểm có lực lên thụ thể corticoid lớn loại corticoid cổ điển, đồng thời tăng chuyển hóa qua gan lần đầu nên tác dụng phụ tồn thân Trong đó, Budesonide thường sử dụng nhiều bệnh crohn, thuốc gải phóng hồi tràng tác dụng lên đoạn cuối hồi tràng đại tràng phải, với liều dùng từ 6-9mg/ng 5.1.3 Các thuốc ức chế miễn dịch + Azathioprine: có hiệu rõ nhất, đặc biệt bệnh nhân phụ thuộc Corticoid để trì đợt lui bệnh, hiệu điều trị lỗ dị ruột - da dị hậu mơn- tầng sinh môn Tác dụng chậm, triệu chứng bắt đầu cải thiện sau tháng Tác dụng phụ:ức chế tủy, viêm tụy cấp, viêm gan cấp, khơng dung nạp tiêu hóa phản ứng dị ứng + Methotrexate hiệu thể lệ thuộc Corticoid không đáp ứng điều trị Azathioprine, tác dụng xuất sớm từ tháng 196 5.1.4 Nuôi dưỡng nhân tạo Là điều trị tốt đợt cấp, nuôi dưỡng qua đường ruột đường ruột đem lại tỷ lệ lui bệnh cao tương đương Corticoid 5.1.5 Các phương pháp điều trị khác - Kháng sinh: + Metronidazole tác dụng tốt thương tổn hậu môn – tầng sinh mơn + Ciprofloxacine (Ciflox) có hiệu tương tự + Gần clarythromycin chứng minh phương tiện hữu ích bệnh Crohn - Miễn dịch + Các kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u loại ((Anti-TNF () Interleukine 10 (IL 10) tỏ có kết đáng khích lệ nhiều nghiên cứu: INFLIXIMAB 5.2 Chỉ định chiến lược điều trị bệnh Crohn Đợt tiến triển nhẹ trung bình - Mesalazine 4g/ng - Sulfasalazine - g/ng, thể đại tràng - Metronidazole 10 - 20 mg/kg/ng Ciprofloxacine 1g/ng - Budesonide mg/ng thể hồi tràng (đại tràng phải Đợt tiến triển nặng thất bại điều trị nói - Prednisolon mg/kg/ng - Nếu thất bại, Corticoid đường toàn thân mg/kg/ng Đợt tiến triển trầm trọng - Corticoid đường tồn thân mg/kg/ng - ni dưỡng tồn dường ruột suy dưỡng nặng ± kháng sinh - thất bại, Cyclosporine TM phẫu thuật Điều trị trì đợt lui bệnh - Mesalazine - g/ng - thất bại, Azathioprine Thể lệ thuộc Corticoid thể tiến triển mạn tính - Azathioprine - thất bại, Methotrexate - thất bại, phẫu thuật Corticoid liều thấp ( g/24 - Trắc nghiệm D-Xylose: < 250 mg/l vào lúc 2giờ - Trắc nghiệm Schilling kèm yếu tố nội < 10% 200 IV CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU Bảng 1: Các nguyên nhân thường gặp hội chứng hấp thu: Nguyên nhân Chẩn đốn Trước tế bào ruột (lịng ruột) Viêm tụy mạn, ung thư tụy Tắc mật, dò mật Tăng sinh vi khuẩn ruột Phim bụng không chuẩn bị, siêu âm chụp cắt lớp Xét nghiệm gan, siêu âm Tét thở, chụp lưu chuyển ruột Tế bào ruột Bệnh coeliac Sinh thiết tá tràng Thiếu immunoglobulin Định lượng Ig Nhiễm giardia Xét nghiệm ký sinh trùng Bệnh Whipple Tiền sử, bệnh sử Thương tổn ruột: bệnh Crohn, cắt ruột, dò ruột, u lympho Chụp lưu chuyển ruột, nội soi Sau tế bào ruột Dãn bạch mạch tiên phát thứ phát Xét nghiệm hình thái, sinh thiết, độ lọc alpha-1-antitrypsin Bệnh Coeliac Là nguyên nhân thường gặp hội chứng hấp thu người lớn trẻ em Bệnh tình trạng bất dung nạp niêm mạc ống tiêu hóa với mảnh protein gluten ngũ cốc, gliadine Biểu chảy mạn tính, hội chứng thiếu chất dinh dưỡng (thiếu máu, loãng xương, đau xương ), kèm theo số biểu ngồi tiêu hóa đau khớp, viêm da dạng hec pét, số biểu tự miễn khác Chẩn đoán nội soi sinh thiết niêm mạc tá tràng, chụp lưu chuyển ruột non chủ yếu để phát biến chứng loét u lympho Điều trị chủ yếu tiết thực khơng có gluten Bệnh Whipple Được xem nhiễm trùng loại Tropheryma whippleii Triệu chứng phối hợp hội chứng hấp thu với triệu chứng ngồi ống tiêu hóa viêm đa khớp, sốt, triệu chứng thần kinh Chẩn đoán dựa vào sinh thiết niêm mạc tá-hỗng tràng Bệnh thường đáp ứng với điều trị kháng sinh Tăng sinh vi khuẩn ruột Yếu tố làm bất thường giải phẫu ruột (quai mù, hẹp khu trú túi thừa đại tràng) bất thường chức (xơ cứng bì, giả tắc ruột mạn tính, khơng có acid chlohydric) Chẩn đốn dựa vào tét thở với gluco 201 Đi chảy thường giảm điều trị kháng sinh Suy tụy ngoại tiết Thường viêm tụy mạn, ung thư tụy, cắt bỏ tụy ... 2.2.Bệnh lý dày tá tràng Loét dày tá tràng, bệnh dày tăng áp cửa 2.2.1 .Loét dày tá tràng: Hay gặp ổ loét hành tá tràng loét dày Đặc điểm loét thường triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên... động: làm vơi dày trào ngược tá tràng dày Trong loét tá tràng có làm vơi dày nhanh làm tăng lượng acid tới tá tràng Ngược lại loét dày làm vơi dày chậm, gây ứ trệ acide dày Yếu tố môi trường 4.1... mặt hình ảnh hành tá tràng bị biến dạng.Trong trường hợp loét mạn tính xơ hóa, hành tá tràng bị biến dạng nhiều, nếp niêm mạc bị hội tụ ổ loét làm môn vị bị co kéo, hành tá tràng bị chia cắt