NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA Lê Xuân Long I. Mở đầu: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính là một bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, tuy nhiên máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thì khá hiếm gặp. Theo Waga S(1,2,3,4) tỉ lệ máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa chiếm khỏang 0,3% các trường hợp máu tụ dưới màng cứng mãn tính. Cho đến nay đã có khỏang hơn 100 trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa được báo cáo trên thế giới (5,11). Qua báo cáo này chúng tôi xin trình bày một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa đã được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt tại bệnh viện Thống Nhất. II. Bệnh án: Bệnh nhân Bùi Thị V 78 tuổi, giới tính Nữ, được đưa vào bệnh viện ngày 23 tháng 5 năm 2005 do liệt đột ngột nửa người phải một ngày trước. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân tỉ nh, tiếp xúc được nhưng chậm chạp và nói khó, định hướng không gian thời gian không chính xác. Liệt hòan tòan nửa người phải. Kết quả CT Scan não không cản quang cấp cứu cho thấy một thương tổn chóan chỗ trong não vùng trán – thái dương bán cầu não trái gây chèn ép não thất bên bên trái, đẩy lệch đường giữa qua phải 2 mm. Tổn thương có dạng hình thấu kính với lớp vỏ có nhiều chỗ tăng đậm độ rất cao bên trong chứa các tổn thương có đậm độ cản quang không đều. Chẩn đóan: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính bán cầu trái vôi hóa. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu trong cùng ngày. Tường trình phẫu thuật: Mở hộp sọ vùng trán – thái dương bán cầu trái. Xẻ màng cứng chữ thập. Bọc máu tụ chỗ màu nâu nâu, chỗ trắng vôi hóa cứng chắc, có chỗ cứng như xương. Bên trong chứa các tổ chức màu đen lẫn vàng mủn kèm dịch đen lấy ra được khỏang 80 gram. Ti ến hành bóc bỏ khối máu tụ khó khăn do, có một số vị trí bọc máu tụ dính chặt vào mạch máu vỏ não nên phải để lại. Cầm máu kĩ. Đóng vết mổ bình thường. Dẫn lưu vô trùng ngòai màng cứng 48 giờ. Bệnh nhân xuất viện sau mổ 1 tuần trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vận động tay phải khá( sức cơ 3/5), chân phải còn yếu, vết mổ cắt chỉ lành sẹo tốt. III. Bàn luận: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính vôi hóa là một bệnh lý hiếm gặp(1,2,3,4,5) và thường thấy ở trẻ em hơn là người lớn tuổi(12,13,14). Đa số các trường hợp máu tụ dưới màng cứng mãn tính vôi hóa nằm ở phần lồi của bán cầu não và trải rộng, có trường hợp chiếm tòan bộ phần lồi của bán cầu não(5,9). Trường hợp của chúng tôi vị trí máu tụ cũng nằm ở m ặt lồi của bán cầu não nhưng tuổi của bệnh nhân đã khá lớn, 78 tuổi. Các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể chẩn đóan với chụp CT scan não hay MRI não(5,15,16,17,18,19) và có khác biệt với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng ở các điểm sau:  Máu tụ có hình thấu kính hai mặt lồi với trục chạy theo hướng trán – thái dương.  Bên trong khối máu tụ chứa tổ chức lổ n nhổn chứ không chứa dịch.  Vỏ khối máu tụ phía sát vỏ não dầy, có các xoang mạch máu và có những chổ dính chặt vào vỏ não(12,20). Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đóan máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa trên CT scan não do có hình ảnh của một máu tụ mãn tính dưới màng cứng với vỏ bọc máu tụ có nhiều chỗ vôi hóa cùng các đặc điểm như đã nêu trên. Đôi khi máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể bị nhầm lẫ n với các tổn thương chóan chỗ trong sọ ngòai trục có vôi hóa như máu tụ ngòai màng cứng vôi hóa(17), tụ mủ dưới màng cứng vôi hóa(21), u màng não(15,18), nang màng nhện vôi hóa(19), máu tụ ngòai màng cứng ở khu vực màng não bị vôi hóa(16). Trong đó hay nhầm lẫn với tụ mủ dưới màng cứng vôi hóa, để phân biệt cần hút dịch trong khối máu tụ để làm xét nghiệm cấy trùng(15,21). Bệnh nhân của chúng tôi có thể trạng tốt, không dấu nhiễm trùng, kết quả cấy dịch lấy từ trong bọc máu tụ không có vi trùng gây bệnh mọc và hình ảnh đại thể thấy trong quá trình phẫu thuật cho thấy đây là một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa, không phải là tụ mủ dưới màng cứng vôi hóa. Quá trình vôi hóa đối vớ i máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa cho đến nay vẫn chưa biết rõ. Tuy nhiên một khối máu tụ có thể tiến triển dần từ hyalline hóa đến vôi hóa, cuối cùng là hóa xương do kích thích mô xung quanh. Quá trình vôi hóa này có thể diễn tiến từ 6 tháng đến nhiều năm(1,3,6,22). Người ta cho rằng tình trạng thiểu năng tuần hòan tại chỗ, thẩm lậu máu vào trong khoang dưới màng cứng, tắc mạch máu, thay đổi quá trình chuyển hóa theo hướng canxi hóa, sự hiện diện của máu tụ trong khoang dưới màng cứng lâu dài . . . có thể là nguyên nhân dẫn đến hình thành máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa(6,10). Bệnh nhân bị máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể bị động kinh, sa sút trí tuệ tâm thần, liệt nửa thân(5), tuy nhiên nhiều trường hợp vẫn không có triệu chứng gì mặc dù có sự hiện diện của một khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa lớn(3,23). Máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thường kết hợp với tình trạng teo não dù khối máu tụ không gây ra tình trạng chèn ép(3,10). Ngòai ra khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thường hay dính chặt vào vỏ não có thể làm cho vỏ não bị đụng dập hay chảy máu trong quá trình phẫu thuật(3,6). Vì lý do trên có tác giả cho rằng lấy bỏ khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thì không cần thiết và không có lợi ích gì(10). Tuy nhiên sự hiện diện của máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có thể kích thích sự phát triển của một khối u ác tính tại vị trí đó, ngòai ra bệnh nhân bị máu tụ mãn tính dưới màng c ứng vôi hóa còn có nguy cơ bị chảy máu do sự tăng sinh mạch máu trong lớp vỏ vôi hóa(3,8,20,24). Do vậy nhiều tác giả cho rằng cần can thiệp phẫu thuật đối với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có phát triển lớn lên? Trong những năm gần đây nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa đạt kết quả tốt đã được báo cáo(1,5,6,7,8,9,11). Việc can thiệp phẫu thuật giúp lọai bỏ chèn ép, tránh việc vỏ não bị kích thích, tình trạng tưới máu não ở khu vực đó được cải thiện giúp bệnh nhân phục hồi dần các triệu chứng thiếu sót về thần kinh(5). Bệnh nhân của chúng tôi đã phục hồi một phần vận động sau can thiệp phẫu thuật chứng tỏ việc can thiệp phẫu thuật đối với một trường h ợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa có triệu chứng chèn ép thần kinh là cần thiết. Tuy vậy việc can thiệp phẫu thuật đối với máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa không có triệu chứng chèn ép thần kinh vẫn còn chưa có sự thống nhất(5) do lo sợ sẽ gây thêm thương tổn. Nhưng với những kết quả tốt sau phẫu thuật đã được nhiều tác giả báo cáo cũng như vấn đề luôn bị đe dọa xuất huyết khiến khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa lớn lên đã khiến nhiều tác giả cho rằng cũng cần can thiệp phẫu thuật đối với cả những trườ ng hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa không có triệu chứng chèn ép thần kinh(3,23). Qua trình bày một trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa được can thiệp phẫu thuật đạt kết quả phục hồi sau mổ khá, kết hợp với tổng quan tài liệu về can thiệp phẫu thuật đối với các trường hợp máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa của các tác giả khác, chúng tôi cho rằng việc can thiệp phẫu thuật đối vớ i máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa nên thực hiện và đạt kết quả tốt. IV. Sumary: Chronic subdural hematoma (CSH) is a well-known disease entity; however, calcified chronic subdural hematoma (CCSH) is uncommon. We report a 78- year-old woman who had sudden onset of right hemiplegia one day before admission. Brain CT scan showed a large calcified subdural hematoma over the left fronto-temporo-parietal area and the hematoma had a marked mass effect. She underwent emergency surgery and the CCSH was excised almost totally. The patient recovered fairly good. She could move right hand soon after surgery. We feel surgical treatment for CCSH is feasible and often results in neurological improvement . V. Tài liệu tham khảo: 1 Iplikcioglu AC, Akkas O, Sungur R: Ossified chronic subdural hematoma: Case report. J Trauma 1991; 31:272- 275. 2 Nakamura N, Hirakawa K, sano K: Spontaneous recovery of chronic subdural hematoma-resolving subdural hematoma. 2. Pathological course and its background. No To Shinkei 1967; 19:1209-1219. 3 Niwa J, Nakamura T, Fujishige M, Hashi K: Removal of a large asymptomatic calcified chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1988; 30:135-139. 4 Waga S, Sakakura M, Fujimoto K: Calcified subdural hematoma in the elderly. Surg Neurol 1979; 11:51-52. 5 Yan HJ, Lin KE, Lee ST, Tzaan WC: Calcified chronic subdural hematoma: Case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998; 21:521-525. 6 Afra D: Ossification of subdural hematoma. Report of two cases. J Neurosrug 1961; 18:393-397. 7 Howng SL, Lin JN, Sun JM: Calcified chronic subdural hematoma: A case report. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1986; 2:465-471. 8 Loh JK, Howng SL: Huge calcified chronic subdural hematoma in the elderly-report of a case. Kaohsiung J Med Sci 1997; 13:272-276. 9 Ludwig B, Nix W, Lanksch W: Computed tomography of the "armored brain". Neuroradiology 1983; 25:39-43. 10 McLaurin RL, McLaurin KS: Calcified subdural hematomas in childhood. J Neurosurg 1966; 24:648-655. 11 Watts C: The management of intracranial calcified subdural hematomas. Surg Neurol 1976; 6:247-250. 12 Debois V, Lombaert A: Calcified chronic subdural hematoma. Surg Neurol 1980; 14:455-458. 13 Granata F, Graziusi G, De Carlo C, Avella F, Fucci G: Calcified chronic subdural hematoma. A case report. Acta Neurol 1977; 32:340-346. 14 Karvounis PC, Sakas DE, Singounas EG, Sourtzis I, Fotinou M: Huge calcified subdural hematoma undetected for half a century. A case report in an old patient. Acta Neurol 1987; 9:212-217. 15 Cusick JF, Bailey OT: Association of ossified subdural hematomas and a meningioma. Case report. J Neurosurg 1972; 37:731-734. 16 Miyagi Y, Morioka T, Kimura Y, Fukui M: Calcified convexity dura mater and acute epidural hematoma mimicking calcified chronic subdural haematoma. Neuroradiology 1995; 37:551-552. 17 Nagane M, Oyama H, Shibui S, Nomura K, Nakanishi Y, Kamiya M: Ossified and calcified epidural hematoma incidentally found 40 years after head injury: Case report. Surg Neurol 1994; 42:65-69. 18 Popovic EA, Lyons MK, Scheithauer BW, Marsh WR: Mast cell-rich convexity meningioma presenting as chronic subdural hematoma: Case report and review of the literature. Surg Neurol 1994; 42:8-13. 19 Shuangshoti S: Calcified congenital arachnoid cyst with heterotopic neuroglia in wall. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:88-94. 20 Hirakawa T, Tanaka A, Yoshinaga S, Ohkawa M, Tomonaga M: Calcified chronic subdural hematoma with intracerebral rupture forming a subcortical hematoma. A case report. Surg Neurol 1989; 32:51-55. 21 Kulali A, Erel C, Ozyilmaz F, Simsek P: Giant calcified subdural empyemas. Surg Neurol 1994; 42:442-447. 22 Turgut M, Palaoglu S, Saglam S: Huge ossified crustlike subdural hematoma covering the hemisphere and causing acute signs of increased intracranial pressure. Childs Nerv Syst 1997; 13:415-417. 23 Ide M, Jimbo M, Yamamoto M, Umebara Y, Hagiwara S: Asymptomatic calcified chronic subdural hematomareport of three cases. Neurol Med Chir (Tokyo) 1993; 33:559-563. 24 Yamashima T, Yamamoto S: How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma? Neurosurgery 1984; 15:672-678. . một khối máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa lớn(3,23). Máu tụ mãn tính dưới màng cứng vôi hóa thường kết hợp với tình trạng teo não dù khối máu tụ. NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN TÍNH VÔI HÓA Lê Xuân Long I. Mở đầu: Máu tụ dưới màng cứng mãn tính là một bệnh lý thường