Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY PHỨC TẠP BẰNG KẾT HP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILZAROV Hoàng Đức Thái, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm TÓM TẮT Đối với gãy mâm chày phức tạp, điều trò không phẫu thuật còn nhiều hạn chế, điều trò phẫu thuật kết hợp xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục tiêu điều trò trong trường hợp tổn thương mô mềm lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá bước đầu kết quả điều trò gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp xương tối thiểu bên trong và cố đònh ngoài Ilizarov. Từ tháng 06.2002 đến tháng 10.2003 chúng tôi đã điều trò 40 gãy mâm chày bằng phương pháp này, bao gồm 29 gãy loại VI và 11 loại V theo phân loại Schatzker. Có 12 gãy hở và 28 gãy kín. Đánh giá kết quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ. Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng. Tất cả đều liền xương với thời gian trung bình là 16,6 tuần. Không có nhiễm trùng ổ gãy. Biên độ gấp gối trung bình là 129,6o (từ 100o-145o); 90% bệnh nhân gấp gối được từ 120o trở lên. Điểm khớp gối: trung bình là 87,9 điểm; 90% bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt. Điểm chức năng: trung bình là 85,1 điểm; 92,5% bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt. Phương pháp điều trò này đạt được mục tiêu cố đònh vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ. SUMMARY TREATMENT OF COMPLEX FRACTURES OF THE TIBIAL PLATEAU WITH MINIMAL INTERNAL FIXATION AND THE ILIZAROV EXTERNAL FIXATOR Hoang Duc Thai, Do Phuoc Hung, Luong Dinh Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 211 – 215 Background: Dealing with complex fractures of the tibial plateau, non-operative treatment has achieved few good results, but operative treatment with conventional plates and screws also hardly got satisfactory results in the case of serious damage of soft tissue. Because operative would injure more the extensor system and have high risk of infection. Purpose: To evaluate the preliminary results of treatment of complex fractures of the tibial plateau using minimal internal fixation combined with Ilizarov external fixator. Materials and methods: From June, 2002 to October, 2003 we have treated 40 fractures of the tibial plateau with this method. They included 29 type VI and 11 type V fractures (according to Schatzker’s classification), 12 open and 28 closed fractures. The Knee Society clinical rating system was used to evaluate the final results. Results: The average follow-up time is 13.1 months (range 5 to 21 months). The union was achieved with the duration of 16.6 weeks on average. There was no deep-wound infection. The average range of knee flexion was 129.6o (range 100o to 145o), 90% more than 120o. The average knee score was 87.9, * Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy 211 90% good and excellent results. The average functional score was 85.1, 92.5% good and excellent results. Conclusion: This method has accessed the goals of treatment: stabilizing fractures, allowing early motion, and reducing accountably complication of infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp mà việc điều trò không tốt sẽ dẫn đến giới hạn gấp duỗi khớp gối, thoái hóa khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi cứng khớp làm mất chức năng của khớp gối. Đối với loại gãy mâm chày phức tạp, điều trò không phẫu thuật còn nhiều hạn chế vì khó nắn sửa hết di lệch, không thể bất động vững chắc xương gãy, và có thể phải bất động qua khớp gối, là một yếu tố dẫn đến cứng khớp gối. Điều trò phẫu thuật kết hợp xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục tiêu điều trò trong trường hợp tổn thương mô mềm lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao. Điều trò gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp xương bên trong tối thiểu cùng với cố đònh ngoài là một phương pháp trung gian giữa điều trò bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương kinh điển. Theo y văn thế giới, phương pháp này bước đầu đã thu được một số kết quả khả quan vì giảm được sang chấn mô mềm mà vẫn đạt được yêu cầu cố đònh xương gãy. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá bước đầu kết quả điều trò gãy mâm chày loại V và VI theo phân loại Schatzker bằng kết hợp xương tối thiểu bên trong và cố đònh ngoài Ilizarov. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân gãy mâm chày loại V,VI theo phân loại Schatzker được điều trò tại Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06.2002 đến tháng 10.2003. Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân gãy mâm chày loại V,VI là gãy hở độ IIIB trở lên hoặc có kèm các tổn thương khác tại gối như: tổn thương mạch khoeo, tổn thương dây chằng chéo hoặc dây chằng bên, gãy đầu dưới xương đùi hoặc gãy xương bánh chè cùng bên. Tất cả các bệnh nhân sau khi được cố đònh xương đều được khám lại các test ở gối, nếu có lỏng lẻo khớp gối rõ rệt do tổn thương dây chằng thì không được đưa vào lô nghiên cứu. Có 40 gãy mâm chày thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh. Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng. Đánh giá kết quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ năm 1989. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Kó thuật nắn chỉnh và cố đònh xương Sau khi tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân, khám lại khớp gối để có thể xác đònh thêm các tổn thương dây chằng. Xác đònh khe khớp gối rồi dùng 2 kim tiêm găm vào khe khớp trong và khe khớp ngoài để đánh dấu vò trí khe khớp. Kéo dọc trục cẳng chân (có thể xuyên đinh xương gót) để nắn di lệch chồng ngắn và có thể nắn được một phần các mảnh gãy nhờ tác dụng đònh hướng của dây chằng bao khớp. Khi có chồng ngắn nhiều thì dùng khung cố đònh ngoài với 1 đinh xuyên ngang qua thân xương đùi và 1 đinh xuyên ngang qua thân xương chày để căng ra. Nếu mâm chày có mảnh gãy tách ra, dùng băng thun quấn quanh mâm chày ngay dưới khe khớp gối, dùng búa gõ nhẹ vào vò trí mảnh gãy trong khi vẫn duy trì lực kéo dọc trục cẳng chân. Hoặc dùng những cái kẹp có mũi nhọn để ép mảnh gãy vào. Nếu nắn kín khó khăn có thể mở tối thiểu ở hành xương ngay vò trí của mảnh gãy để nắn, vì có những trường hợp có chèn mô mềm vào giữa khe gãy. Trường hợp khác cần phải mở tối thiểu là khi có lún mặt khớp nhiều, chúng tôi mở bao khớp gối tối thiểu theo đường rạch ngang dưới sụn chêm, kéo sụn chêm lên để quan sát mặt khớp mâm chày, nâng chỗ 212 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 lún xương của mâm chày, nếu cần thì ghép xương mào chậu vào chỗ thiếu xương bên dưới chỗ lún. Sau khi đã nắn sửa tốt các di lệch, các mảnh gãy được cố đònh tạm bằng kim Kirschner, liên kết các mảnh gãy lớn với nhau bằng vít xốp 6,5mm. Các vít xốp được bắt song song với khe khớp gối. Trong quá trình nắn xương và bắt vít chúng tôi dùng C-arm để kiểm tra với hai bình diện mặt và bên, hoặc có thể chụp X-quang tại phòng mổ. Khung Ilizarov đã được chuẩn bò sẵn trước mổ với 4 vòng và 3 thanh dọc, vòng trên cùng chỉ là 2/3 vòng vì 1/3 vòng phía sau đã được cắt bỏ. Trong khi đặt khung Ilizarov vẫn duy trì kéo dọc trục cẳng chân để tránh gập góc ở hành xương chày. Sau khi đã cố đònh xong, thực hiện lại các test ở khớp gối để đánh giá độ vững của khớp. Lúc này có thể xác đònh tương đối chính xác các tổn thương dây chằng vì xương gãy đã được cố đònh vững. Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh tiêm, đối với gãy kín là cephalosporins thế hệ II hoặc III trong 3 ngày, đối với gãy hở thì dùng phối hợp cephalosporins và aminoglycosides trong 5-7 ngày. Chân đinh được rửa bằng nước muối sinh lí và quấn gạc tẩm dung dòch betadine trong suốt thời gian mang khung Ilizarov. Từ ngày thứ hai sau phẫu thuật, tập gập duỗi gối thụ động và chủ động có trợ giúp một phần không gây đau, giúp tăng dần biên độ gập duỗi gối nhưng không cố đạt được biên độ vận động lớn trong những tuần đầu. Vật lí trò liệu phòng ngừa co rút gân gót và co rút các cơ gấp gối: chúng tôi dùng băng thun quấn từ nửa trước bàn chân đến khung Ilizarov giúp giữ bàn chân ở tư thế vuông góc trong thời gian đầu cho đến khi bệnh nhân tập tì chống trên chân gãy. Từ tuần thứ 6 sau mổ bắt đầu tì đè lên chân gãy, lực tì đè tăng dần dần. Tì đè hoàn toàn chỉ được thực hiện sau mổ khoảng 12 tuần tùy theo mức độ gãy nát của mâm chày. KẾT QUẢ Có 40 trường hợp gãy mâm chày ở 40 bệnh nhân trong nghiên cứu này. Tuổi nhỏ nhất là 17, tuổi lớn nhất là 73, trung bình là 38,9 tuổi. Lứa tuổi dưới 50 tuổi chiếm 85% bệnh nhân. Tất cả đều bò chấn thương do tai nạn lưu thông. Có 12 gãy hở (chiếm 30%) và 28 gãy kín (chiếm 70%). Da nổi bóng nước xảy ra ở 9/40(22,5%) trường hợp, chỉ gặp trong các trường hợp gãy kín. Có 29/40 gãy loại VI và 11/40 gãy loại V theo phân loại Schatzker. Bảng 1 Tổn thương mô mềm bao quanh mâm chày. Gãy hở Gãy kín Phân loại Độ I Độ II Độ IIIA Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng Số bệnh nhân 3 6 3 0 0 11 17 40 Tỉ lệ % 7,5% 15% 7,5% 0% 0% 27,5% 42,5%100% Bảng 2 Độ lún mặt khớp mâm chày. Mâm chày trong Mâm chày ngoài Tính chung Độ lún Số lượngTỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ % Số lượngTỉ lệ % 0 mm 26 65% 5 12,5% 31 38,75% 1 – 3 mm 8 20% 17 42,5% 25 31,25% 4 – 6 mm 4 10% 14 35% 18 22,5% > 6 mm 2 5% 4 10% 6 7,5% Tổng 40 100% 40 100% 80 100% Có 26/40 mâm chày trong còn nguyên vẹn nên số mặt khớp không lún chiếm tỉ lệ cao. Có70% mặt khớp lún dưới 4mm. Có 26 mâm chày được nắn kín, 9 mở tối thiểu ở hành xương và 5 mở tối thiểu bao khớp gối. Có 3 mâm chày được ghép xương mào chậu cùng thì và 4 được ghép xương thì 2. Bảng 3 So sánh các chỉ số X-quang trung bình. Chỉ số Trước mổ Sau mổ Lần khám cuối Giá trò p* Độ khác biệt góc chày đùi (độ) Không đánh giá 2,8 (0 – 7) 2,97 (0 – 8) p = 0,012 < 0,05 Độ lún mâm chày trong (mm) 1,25 (0 – 7) 0,63 (0 – 4) 0,68 (0 – 4) p = 0,478 > 0,05 Độ lún mâm chày ngoài (mm) 3,55 (0 – 8) 1,55 (0 – 3) 1,63 (0 – 3) p = 0,074 > 0,05 Độ tăng bề rộng 8,73 (0 – 20) 2,43 (0 – 6) 2,48 (0 – 6) p = 0,478 > 0,05 213 Chỉ số Trước mổ Sau mổ Lần khám cuối Giá trò p* mâm chày (mm) (*): Giá trò xác suất trong phép kiểm đònh sự khác biệt giữa chỉ số X-quang sau mổ với chỉ số ở lần khám cuối. Giá trò trong ngoặc đơn là khoảng biến thiên. Bảng 4 Biên độ gấp duỗi gối. Gấp gối Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 90 o 0 0% 90 o – 119 o 4 10% 120 o – 139 o 26 65% ≥ 140 o 10 25% Tổng số 40 100% Các biến chứng của điều trò Nhiễm trùng Không có trường hợp nhiễm trùng ổ gãy hay nhiễm trùng khớp gối. Có 7/40 bệnh nhân có nhiễm trùng chân đinh cố đònh ngoài. Đây là các nhiễm trùng nông đều ổn bằng cách săn sóc chân đinh với nước muối sinh lí và dung dòch Betadin kết hợp với kháng sinh uống. Co rút gân gót Có 9/40 bệânh nhân chiếm 22,5% co rút nhẹ gân gót trong vài tuần đầu. Tình trạng này được cải thiện từ thời điểm cho bệânh nhân tì chống chân gãy. Sau khi tháo cố đònh ngoài không còn có trường hợp nào co rút gân gót. Lượng giá kết quả theo thang điểm Điểm khớp gối trung bình là 87,9 (từ 55 – 95 điểm). Điểm chức năng trung bình là 85,1 (từ 60 – 90 điểm). Bảng 5 Xếp loại kết quả điều trò theo thang điểm. Điểm khớp gối Điểm chức năng Xếp loại Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rất tốt (90 – 100 điểm) 21 52,5% 25 62,5% Tốt (80 – 89 điểm) 15 37,5% 12 30% Trung bình (70 – 79 điểm) 2 5% 1 2,5% Kém (dưới 70 điểm) 2 5% 2 5% Tổng số 40 100% 40 100% BÀN LUẬN Chỉ trừ những trường hợp gãy hở có vết thương lớn, những trường hợp còn lại đều được thực hiện nắn kín. Sau khi nắn kín, những di lệch nào còn lại không nắn được thì chúng tôi mới mở tối thiểu để nắn. Chúng tôi thấy rằng những trường hợp mặt khớp mâm chày không nát nhiều và mảnh gãy lớn thì dễ thành công với nắn kín. Phân tích những trường hợp nắn kín khó khăn chúng tôi nhận thấy rơi vào những tình huống sau: - Mặt khớp gãy nát nhiều mảnh và lún nhiều, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi có chất lượng xương không còn tốt. - Khi có mảnh gãy ở bờ sau của mâm chày và mảnh gãy này di lệch ra sau. Khi rơi vào hai tình huống này chúng tôi mạnh dạn mở khớp tối thiểu để nắn và kiểm tra mặt khớp, nhằm tránh làm bầm dập thêm mô mềm do cố gắng nắn kín. Đường rạch da thường là ngay vò trí mảnh xương được cho là nắn khó khăn nhất. Còn những trường hợp mở ở hành xương thì mặt khớp không nát nhiều, mảnh gãy tương đối lớn nhưng sau khi nắn kín vẫn không đưa được mảnh gãy về đúng vò trí của nó. Sau khi mở ra chúng tôi thấy có chèn mô mềm, màng xương có khi là các gân cơ chân ngỗng vào khe gãy. Tình huống này hay gặp đối với mâm chày trong di lệch nhiều. Một tình huống khác nếu không để ý cũng khó đưa mảnh gãy về đúng vò trí của nó khi nắn kín đó là trường hợp mảnh gãy trước ngoài của mâm chày ngoài bò dải chậu chày kéo lên trên. Tỉ lệ nhiễm trùng chân đinh ở khung cố đònh ngoài Ilizarov thấp hơn rất nhiều so với những khung cố đònh ngoài khác sử dụng đinh răng. Đây là ưu điểm của khung Ilizarov. Biên độ gấp duỗi gối trung bình là 129,6 o (từ 100 o –145 o ). Không có hạn chế duỗi gối. Đây là kết quả khác biệt rất rõ rệt khi so với các phương pháp khác điều trò gãy mâm chày loại V-VI. Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi ở lần tái khám cuối cùng đều có thể ngồi xổm được. Có 90% bệnh nhân biên 214 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 độ gấp gối từ 120 o trở lên. Kết quả đạt được như vậy theo chúng tôi có 2 yếu tố: TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Kumar A., Whittle A.P. (2000), “Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review”, J Orthop Trauma,14(5), pp.339-344. - Vì là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, ít tổn thương mô mềm nên bệnh nhân có thể tập gấp duỗi gối rất sớm từ ngày thứ hai sau mổ. 2 Mikulak S.A., Gold S.M., Zinar D.M.(1998), “Small wire external fixation of high energy tibial plateau fractures”, Clin Orthop, (356), pp.230-238. - Khung cố đònh ngoài Ilizarov và kết hợp xương tối thiểu bên trong đủ vững cho phép bệnh nhân tập gấp duỗi gối sớm. 3 Stamer D.T., Schenk R., Staggers B., Aurori K., Aurori B., Behrens F.F.(1994), “Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid ring external fixator: a preliminary study”, J Orthop Trauma, 8(6), pp.455- 461. KẾT LUẬN 4 Whittle A.P. (1998), “Tibial plateau fractures”, Campbell’s operative orthopaedics, Vol.3, pp.2094- 2111. Phương pháp điều trò này đạt được mục tiêu cố đònh vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ. 5 Wiss D.A., Watson J.T.(1996), “Fractures of the proximal tibia and fibula”, Fractures in adults, Vol.2, pp.1919-1956. Mức độ hồi phục chức năng của bệnh nhân gãy mâm chày điều trò theo phương pháp này là khá tốt. 6 Young M.J., Barrack R.L. (1994), “Complications of internal fixation of tibial plateau fractures”, Orthop Rev, 23(2), pp.149-154. 215 . Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY PHỨC TẠP BẰNG KẾT HP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILZAROV Hoàng Đức Thái, Đỗ Phước Hùng,. cứu này nhằm đánh giá bước đầu kết quả điều trò gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp xương tối thiểu bên trong và cố đònh ngoài Ilizarov. Từ tháng 06.2002