Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BÁN CẤP NHÂN 8 TRƯỜNG HP Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Tác giả tập hợp 8 trường hợp lâm sàng với những triệu chứng giống và khác với hội chứng chèn ép khoang cấp tính và và mạn tính theo phân loại kinh điển.Trên cơ sở đó tác giả đề nghò thể lâm sàng mới ít được đề cập trong y văn: chèn ép khoang bán cấp. SUMMARY SUBACUTE COMPARTMENT SYNDROME A REPORT OF 8 CASES Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 208 – 210 The author has collected 8 clinical cases which were similar to and different from conventional acute and chronic compartment syndrome in terms of signs, symptoms and duration. Basing on what was observed the author proposes a new type: subacute compartment syndrome which has rarely discussed in medical bibliography. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chèn ép khoang là một trạng thái bệnh lý đã trở nên quen thuộc với các bác só ngoại khoa. Ngày nay đa số các tác giả thống nhất phân chia hội chứng này làm hai loại: hội chứng chèn ép khoang cấp tính và mãn tính. Hội chứng Volkmann là thuật ngữ dành cho các di chứng của hội chứng chèn ép khoang cấp tính khi không được chữa trò hoặc chữa trò sai qui cách trong đó cơ và thần kinh ngọai biên hoại tử được thay thế bằng các mô xơ (1,2,3,5) . Thực tế lâm sàng cho thấy có thể có thể loại khác: hội chứng chèn ép khoang bán cấp. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2001 – 1/2004 chúng tôi khảo sát 8 bệnh nhân đến viện vì đau nhức nhiều vùng chi.Thời gian trước nhập viện thường khá muộn (trên 3 tuần). Chúng tôi ghi nhận nguyên nhân gây thương tích, tính chất đau, tình trạng thiếu máu nuôi, các dấu chứng thần kinh, sự co rút cơ, đo áp lực khoang bằng kỹ thuật kim Whitesides. Các bệnh nhân đều được đều trò bằng phẫu thuật mở khoang, dẫn lưu sau mỗ, cấy dòch, và gởi giải phẫu bệnh lý mô cơ trong khoang. Nguyên nhân trực tiếp gây đau nhức được xác đònh bằng quan sát trong lúc mỗ và kết quả ngắn hạn sau mỗ. KẾT QUẢ Vò trí đoạn chi có triệu chứng 2 cánh tay, 3 cẳng tay, 2 đùi, 1 khoeo * Khoa bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại học Y dược TPHCM - Bệnh viện Chợ Rẫy Vò trí khoang đau: 2 khoang trước cánh tay, 3 khoang trước sâu cẳng tay, 2 khoang trưốc đùi, 1 khoang khoeo Thường chỉ có một khoang có triệu chứng Nguyên nhân - Bò đâm bằng dao: 7 Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 208 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Xương gãy có đầu nhọn: 1 Cơ chế chính liên quan đến vật sắc nhọn Thời gian trước lúc nhập viện Ngắn nhất là 24 ngày, dài nhất là 36 ngày, trung bình 27 ngày. Dù thời gian dài nhưng không có hiện tượng thiếu máu nuôi ở đầu chi, không có co cứng cơ Tính chất đau Các bệnh nhân đều có đau tự nhiên,kiểu đau căng tức,đau khi sờ ấn, khi căng cơ. Tuy nhiên đau căng tức xuất hiện 2-3 ngày sau tai nạn. Cường độ đau lúc tăng lúc giảm nhưng có khuynh hướng tăng dần, làm cho bệnh nhân đến viện muộn. Đau nhức làm bệnh nhân từ chối hoặc hạn chế vận động các khớp ở 2 đầu đoạn chi. Các dấu hiệu thần kinh Một bệnh nhân chèn ép khoang khoeo bò liệt hoàn toàn thần kinh mác chung và chày sau. Các trường hợp còn lại đều có cảm giác tê hoặc kiến bò ở đầu chi nhưng không có triệu chứng giảm cảm giác rõ rệt. Áp lực khoang p lực tuyệt đối các khoang khác của cùng một đoạn chi tăng nhẹ từ 10-15mmHg. p lực của khoang nghi chèn ép (mmHg) p lực tuyệt đối UP 28 40 Khoang trước cánh tay 34 35 27 48 28 50 Khoang trước sâu cẳng tay 33 37 35 45 Khoang trước đùi 45 25 Khoang khoeo 47 23 p lực khoang dao động quanh trò số 30 mmHg Chỉ có hai trường hợp UP nhỏ hơn trò số 30 Quan sát lúc phẫu thuật Tất cả các trường hợp đều có khối máu tụ đen sệt pha lẩn với máu cục. Khối lượng khối máu tụ khoảng 30- 40g. Động mạch bò thủng lỗ: 2 động mạch cánh tay(1/3G), 1 động mạch đùi(1/3G) Động mạch bò đứt không hoàn toàn: 1 động mạch đùi(1/3G), 1 động mạch khoeo (vừa qua vòng cơ khép lớn), 1động mạch liên cốt trước cẳng tay. Động mạch đứt hoàn toàn: 2 động mạch liên cốt trước. Nơi tổn thương mạch có máu tụ mới đóng.Chỉ cần gắp nhẹ cục máu đông là máu từ động mạch phụt ra. Không có hiện tượng hoại tử cơ quan sát trên lâm sàng và giải phẫu bệnh Cấy vi trùng hiếu khí cho kết quả âm tính Tổn thương động mạch chảy máu, tạo khối máu tự không thuần nhứt Kết quả ngắn hạn sau mỗ Chấn Thương Chỉnh Hình 209 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Tất cả bệnh nhân đều có cảm giác thoải mái hơn rất nhiều, cảm giác đau căng tức biến mất hoàn toàn. Cảm giác dò cảm, kiến bò hay tê giảm nhiều.Chức năng của khớp 2 đầu của đoạn chi cải thiện rõ rệt nhờ giảm đau. Đau khi căng cơ hầu như biến mất 2-3 ngày sau mỗ Việc phẫu thuật mở khoang lấy đi khối máu tụ và dẫn lưu đã cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng. BÀN LUẬN Có hay không có chèn ép khoang bán cấp Trong y văn ít báo cáo về vấn đề này.Stefl DJ (4) . Thông báo 3 trường hợp chèn ép khoang bán cấp ở ngăn trước cẳng chân. Tuy nhiên nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và điều trò rất giống chèn ép khoang mạn tính. 8 trường hợp chúng tôi quan sát được có những triệu chứng giống cho phép khẳng đònh có chèn ép khoang:đau tự nhiên, có khuynh hướng ngày càng tăng, đau khi sờ nắn khoang, khi căng cơ của khoang, có tăng áp lực trong khoang. Điều quan trọng nhất là sau phẫu thuật mở khoang giải áp, lấy máu tụ và dẩn lưu thì các triệu chứng lâm sàng cải thiện rất nhanh chóng. Tuy nhiên các trường hợp này cũng có những đặc điểm khác biệt so với chèn ép khoang cấp tính và mạn tính So sánh với hội chứng chèn ép khoang cấp tính Về thời gian: các trường hợp quan sát được nếu tính từ lúc bắt đầu đau khác thường đến lúc nhập viện có thời gian kéo dài hơn nhiều so với các trường hợp chèn ép khoang cấp tính. Về triệu chứng đau: chèn ép khoang cấp tính có triệu chứng đau tiến triển tăng dần.Trái lại các trường hợp quan sát được có lúc tăng lúc giảm. Về hoại tử cơ. Trong chèn ép khoang cấp tính thường sau 6 h đã có hiện tượng hoại tử cơ. Hiện tượng này không thấy trong các trường hợp nghiên cứu. So sánh với chèn ép khoang mạn tính Về nguyên nhân. Chèn ép khoang mạn tính thường do sử dụng cơ quá mức trong thời gian kéo dài(vận động viên, tân binh, ) Về triệu chứng đau.Triệu chứng giảm khi bênh nhân nghó ngơi hoàn toàn trong chèn ép khoang mạn tính. Triệu chứng có liên quan mật thiết với khối lượng và thời gian bệnh nhân sử dụng cơ bắp. Về vò trí.Các báo cáo cho thấy chèn ép khoang mạn tính chỉ xuất hiện ở cẳng chân. Vơi những điểm giống và khác biệt trên chúng tôi nghó rằng chèn èp khoang thể bán cấp thực tế có tồn tại. Một số nhận xét về các triệu chứng lâm sàng và điều trò CEK bán cấp Các tổn thương mạch máu làm chảy máu trong khoang từng đợt. Hậu quả là Đau có lúc tăng lúc giảm, không diển tiến rầm rộ. Thường chỉ có một khoang Áp lực trong khoang không tăng nhiều do tăng từ từ nên khoang có thời gian giãn nở phần nào Nhờ vậy mà không có hiện tượng hoại tữ cơ dù thời gian kéo dài. Hầu hết các trường hợp đều có trò UP lớn hơn 30mmHg. Như vậy không thể lấy tiêu chuẩn này để chỉ đònh mỡ giải áp trong chèn ép không bán cấp. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử kéo dài, nguyên nhân liên quan đến vật sắc nhọn và triệu chứng đau khi Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngànhi 210 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 tăng khi giảm nhưng có khuynh hướng phát triển ngày càng tăng. - Chỉ đònh phẫu thuật chủ yếu dựa và triệu chứng đau có chiều hướng ngày càng tăng. Đo áp lực khoang nếu xét về trò số tuyệt đối hoặc UP không quyết đònh cho chỉ đònh điều trò. Đề nghò bổ sung đònh nghóa hội chứng chèn ép khoang Đònh nghóa về chèn ép khoang của tác tác giả thường chỉ chú trọnng đến yếu tố áp lực. Nguyễn Q Long (3) đònh nghóa: HCCEK chỉ hoàn cảnh tuần hoàn mao mạch trong một khoang kín giãi phẫu bò thiểu năng do tăng áp lực trong khoang.R.Scott Meyer (2) cho rằng HCCEK là một tình trạng dòch tích tụ bên trong hoặc chèn ép bên ngoài tạo nên một áp lực cao trong một khoang cân mạc kín, làm giảm tưới mô dưới mức cần thiết. Không có tăng áp lực thì không thể có chèn ép khoang. Tuy nhiên nếu chỉ có tăng áp lực không thì chưa đủ. Người ta tính toán mộ sự co cơ có thể làm áp lực trong khoang tăn lên đến 100mmHg nhưng không có chèn ép khoang vì áp lực này nhanh chóng bò triệt tiêu trong điều kiện bình thường. Cũng không thể có chèn ép khoang nếu áp lực tăng không đáng kể dù cho có kéo dài đến bao lâu. Có thể xem chèn ép khoang là tích số của tăng áp lực trong khoang đủ lớn và đủ lâu. Như vậy chèn ép khoang là tình trạng tăng áp lực trong khoang đủ lớn và đủ lâu dẫn tới tình trạng giảm tưới máu mô trong khoang dưới mức cần thiết. KẾT LUẬN Chèn ép khoang thể bán cấp tồn tại trong thực tế dù tỉ lệ không cao.Nghó đến thể này khi lâm sàng có những triệu chứng tương tự như chèn ép khoang cấp tính nhưng không rầm rộ, lúc tăng lúc giảm.Đặc biệt trong những trường hợp có vết thương chột. Chúng tôi nghó rằng siêu âm có thể phát hiện nhanh chóng khối chiếm chỗ và là dấu hiệu gián tiếp chứng tỏ hội chứng chèn ép khoang. Đo áp lực khoang nếu xét về trò số tuyệt đối hoặc UP không quyết đònh cho chỉ đònh điều trò TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azar F M.(2003), In S. Terry Canale, Campbell’s Operative Orthopaedics,Vol 3, 10 th edition,pp 2449-2493.Mosby 2. Meyer R.S(2001).In Chapman, Operative Orthopaedics, vol1,3 rd edition,pp 393-415,Lippincott/ 3. Nguyễn Quang Long (2003).Từ hội chứng Volkmann đến hội chứng chèn ép khoang 120 năm tiến triển.Tài liệu hội nghò thường niên chấn thương chỉnh hình lần thứ bảy, 1-17 4. Stefl DJ (1981). Subacute anterior tibial compartment syndrome. J Foot Surg Winter,20(4): 258-261. 5. Trần Anh Tuấn(2003). Chênh lệch UP để chẩn đóan sớm và theo dõi chèn ép khoang cấp tính trong gãy xương cẳng chân. Luận văn thạc só y khoa. Chấn Thương Chỉnh Hình 211 . cứu Y học HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BÁN CẤP NHÂN 8 TRƯỜNG HP Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Tác giả tập hợp 8 trường hợp lâm sàng với những triệu chứng giống. hội chứng này làm hai loại: hội chứng chèn ép khoang cấp tính và mãn tính. Hội chứng Volkmann là thuật ngữ dành cho các di chứng của hội chứng chèn ép khoang