Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ XƯƠNG ĐE TỰ THÂN Nguyễn Hoàng Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu về kỹ thuật chuyển vò xương đe tự thân. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại 23 ca VTG mạn tính các loại không cholesteatoma với thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 1 năm. Kết quả: khoảng cách giữa đøng khí và đường xương sau mổ dưới 20dB: 21,8%, dưới 30dB: 52,2%, dưới 40dB: 8,6% và trên 40dB:17,4%. Kết luận: Kỹ thuật chuyển vò xương đe tự thân theo kiểu ngang có thể phục hồi sức nghe cho bệnh nhân Từ khóa: Chỉnh hình xương con, Chuyển vò xương đe. SUMMARY SHORT-TERM RESULTS OF AUTOLOGOUS INCUS INTERPOSITION TECHNIQUE Nguyen Hoang Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 100 – 102 Objective: To report our experience in autologous incus interposition technique Study design: Retrospective chart review. Methos: Data were analysed from 23 cases of chronic otitis media without cholesteatoma at lest 1 year follow-up. Results: Postoperative air-bone gap under 20dB: 21.8%, under 30dB: 52,2%, under 40dB: 8,6% and over 40dB:17,4%. Conclusion: Hearing can be increased with autologous incus interposition technique: Ossiculoplasty, incus interposition. ĐẶT VẤN ĐỀ Phục hồi chuỗi xương con là một thì quan trọng trong phẫu thuật tạo hình tai giữa nhằm phục hồi sức nghe cho bệnh nhân. Để phục hồi cành xuống xương đe bò mất ở các nước phát triển nhiều nhà tai học thích sử dụng vật liệu tổng hợp như gốm, hydroxyapatite, kim loại. Các bộ phận thay thế cành xuống xương đe giúp kỹ thuâït này trở nên đơn giản và đạt hiệu quả cao 3 . Tuy nhiên những chất liệu này chưa phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của nước ta. Do đó chúng tôi cho rằng xương đe tự thân là một giải pháp kinh tế cho bệnh nhân. Chất liệu này có nhiều ưu điểm như: sẵn có, khẳ năng dung nạp cao, khả năng dẫn truyền âm thanh tốt và đặt biệt không có nguy cơ truyền bệnh. Có hai yếu tố chính, yếu tố nội sinh và yếu tố ngoại sinh ảnh hưởng đến kết quả chỉnh hình xương con. Yếu tố nội sinh, như là chức năng vòi nhó, mức độ nặng của bệnh, tình trạng còn lại của chuỗi xương con là những yếu tố rất khó không chế trong lúc phẫu thuật. Yếu tố ngoại sinh chính là khẳ năng của phẫu thuật viên (PTV). Yếu tố này chúng ta có thể cải tiến để nâng cao hiệu quả của kỹ thuật chỉnh hình xương con. Bởi vì việc sử dụng lại xương đe mất nhiều thời gian phẫu thuậït hơn và đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật cao hơn để tăng sự liên kết vững chắc giữa màng nhó và khối xương con đồng thời giảm nguy cơ dính xương đe vào ống dây mặt, tường thượng nhó, thành sau ống tai và mỏm tháp để đảm bảo sự di động của hệ thống màng nhó – xương con khi tiếp nhận âm thanh. Hiện tại ở trong nước chưa có nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y Dược - TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 chỉnh hình xương con 1,2 . Vì vậy, chúng tôi muốn báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu về kỹ thuật chuyển vò xương đe tự thân của chúng tôi với hy vọng góp phần nâng cao hiệu quả của phẫu thuâït chỉnh hình tai giữa ở nước ta. KẾT QUẢ Các dạng VTG Bảng 1: Các dạng VTG Các dạng VTG Số trường hợp Tỉ lệ % VTXC 14 60,9 Co lõm thượng nhó 3 13,1 Co lõm sau trên 2 08,6 Xẹp nhó 4 17,4 23 100 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường VTG mạn tính các loại không cholesteatoma ở bệnh nhâïn trên 15 tuổi có đủ các tiêu chuẩn sau đây được đưa vào nhóm nghiên cứu: Khoảng cách giữa đường khí và đường xương thu được sau mổ - Gián đoạn cành xuống xương đe nhưng cán búa và xương bàn đạp còn nguyên Bảng 2: Khoảng cách giữa đường khí và đường xương sau mổ - Đường xương trước mổ không giảm quá 20 dB ở các tần số hội thoại Số trường hợp Tỉ lệ % < 20dB 5 21,8 < 30dB 12 52,2 < 40dB 2 08,6 >40 dB 4 17,4 23 100 - Màng nhó vẫn liền hoàn toàn sau mổ một năm - Thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu là 1 năm Thời gian nghiên cứu Tai biến sau mổ Từ tháng 6 năm 1999 đến tháng 12 năm 2003. Bảng 3: Tai biến sau mổ Phương pháp nghiên cứu Các dạng tai biến Số trường hợp Đứt dây thừng nhó 5 Liệt mặt 0 Giảm đường xương 1 Hồi cứu. Dụng cụ KHV phẫu thuật và các dụng cụ vi phẫu tai thông thường Những ca tổn thương dây thừng nhó ở bệnh nhân trên 50 tuổi thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhạt miệng và giảm vò giác. Những bệnh nhân này phải sau 6 tháng mới hồi phục vò giác. Các bước tiến hành Lấy xương đe từ hòm nhó: - Mở rộng khuyết sau trên bằng khoan điện hoặc thìa nạo BÀN LUẬN - Giải phóng khớp búa đe Chúng tôi nhận thấy ở những trường hợp gián đoạn cành xuống xương đe, thính lực đồ đơn âm thường biểu diễn một đường thẳng, ít dao động từ tần số 250Hz đến tần số 4000Hz. Khác với những trường hợp chỉ có thủng nhó đơn thuần thích lực đồ đơn âm thường giảm mạnh ở tần số 250 và 500 Hz và giảm ít ở các tần số 2000, 3000 và 4000 Hz. Điều này cho thấy sự rung động của màng nhó có vai trò quan trọng ở các tần số dưới 1000 Hz. Nhận xét này giúp PTV lưu ý đến tổn thương chuỗi xương con trước mổ khi thấy thích lực đồ đơn âm có dạng đường thẳng liên tục ở các tần số. - Xoay và lấy xương đe ra ngoài Đặt lại xương đe: - Đặt thân xương đe đè lên chỏm xương bàn đạp, cành ngắn nằm dưới cán búa và cành dài song song với cán búa - Cố đònh: đặt lại dây thừng nhó giữa xương thành sau ống tai và thân xương đe và chèn gelfoam xung quanh - Đặt mảnh ghép dưới cán búa và phủ lên trên thân xương đe. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 101 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Khi mất xương đe mà còn xương bàn đạp và cán búa thì chúng ta có hai kiểu chuyển vò xương đe, kiểu ngang và kiểu dọc (kiểu trụ xương đe) 4 . Kiểu trụ đòi hỏi cán búa phải gần xương bàn đạp và PTV phải đẽo gọt thân xương đe có hình dáng giống chữ Y, có 2 cành đặt dưới cán búa và phần đuôi chữ Y được khoan lỗ để chụp lên chỏm xương bàn đạp. Trong khi đó kiểu ngang không đòi hỏi khoảng cách giữa cán búa và chỏm xương bàn đạp mà chỉ cần quan tâm đến khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến phần xương nhó ở góc sau trên. Vì nếu không để ý đến khoảng cách này thì khi chỉnh hình xương xong, thân xương đe có thể dính vào phần xương nhó do đó không cải thiện sức nghe. Chúng tôi nhận thấy khi phá góc sau trên để lấy xương đe ra, chúng tôi đã ngẫu nhiên làm tăng khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến phần xương nhó. Ngoài ra để giảm nguy cơ dình vào xương thành sau ống tai, chúng tôi dùng ngay dây thừng nhó để ngăn cách giữa thân xương đe và thành sau ống tai. Để giảm nguy cơ dính vào ống dây mặt và mỏm tháp chúng tôi thường không khoan lỗ ở mặt xương đe tiếp xúc với chỏm xương bàn đạp. Thay vào đó chúng tôi đặt cành ngắn dưới cán búa và chèn gelfoam ở dưới. Trên thực tế kết quả của chúng tôi có 74% các trường hợp có khoảng cách giữa đường khí và đường xương sau mổ ổn đònh dưới 30dB và không có ca nào có giảm sức nghe trong thời gian theo dõi 1 năm. Điều này cho thấy các xương con vẫn dính và di động tốt. Do đó chúng tôi thấy không nhất thiết phải khoan lỗ để gắn vào xương bàn đạp. Chỉ lưu ý là thân xương đe không được cao hơn cán buá, tốt nhất là thấp hơn cán buá. Vì nếu cao hơn cán buá chúng ta vô tình đội màng nhó lên. Khi đó, màng nhó mới không có độ lõm như tự nhiên và căng hơn bình thường. Còn nếu thân xương đe thấp hơn cán buá thì màng nhó mới sẽ có độ lõm. Do đó nếu cần chúng tôi chủ động mài mỏng thân xương đe vì các nghiên cứu mới nhất cho thấy khối lượng của vật thay thế không ảnh hưởng nhiếu đến khẳ năng dẫn truyền âm 3 . Hơn nữa khi mài mỏng thân xương đe chúng tôi đã làm nhẵn mặt thân xương đe tiếp xúc với màng nhó góp phần gia tăng diện tiếp xúc của thân xương đe với màng nhó. Cuối cùng, khi đã gỡ xương đe ra, chúng ta cần lưu ý đến dây mặt vì nguy cơ chạm phải dây mặt là rất cao nếu như ống dây mặt bò nứt (bẩm sinh hoặc do mô hạt). KẾT LUẬN Sử dụng xương đe tự thân theo kỹ thuật ngang là một giải pháp kinh tế trong hoàn cảnh nước ta hiện nay nhưng vẫn đảm bảo khẳ năng tăng sức nghe sau mổ cho bệnh nhân Để kỹ thuật này có hiệu quả đòi hỏi PTV phải nâng cao kỹ năng phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Tuy nhiên để có kết luận chính xác hơn về hiệu quả của kỹ thuâït này chúng tôi thấy cần có thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá khẳ năng sống cũng như khẳ năng kết dính chặt chẽ với nhau mà vẫn di động của khối màng nhó – xương con mới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Ngọc Chất (2003). Bước đầu chỉnh hình xương con bằng xương đe tự thân trong điều trò VTG mạn tính, thủng màng tai. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản của số 1: tr. 25 – 29. 2. Đoàn Hồng Hoa (2000). Phục hồi xương con bằng ghép xương tự thân trong phẫu thuật tạo hình tai. Nội sai Tai Mũi Họng, số 3: tr. 8 - 11. 3. Kartush M. (1994). Ossicular chain reconstruction Capitulum to Malles. Otolaryngologic Clinic of North American, vol 27, no 4: pp. 689-715. 4. Tos M (1995). Type 2 Tympanoplasty, Stapes present. In: Tos M Manual of Middle Ear Surgery, vol 2, first edition, pp 245 – 261. Georg Thieme Verlag Publishers. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 102 . TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ XƯƠNG ĐE TỰ THÂN Nguyễn Hoàng Nam* TÓM TẮT. bản của Số 1 * 2004 chỉnh hình xương con 1,2 . Vì vậy, chúng tôi muốn báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu về kỹ thuật chuyển vò xương đe tự thân của