Đang tải... (xem toàn văn)
Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT.
THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố nguy trước mổ, đánh giá hiệu thuốc TCBCT bệnh nhân sau phẫu thuật tim có THNCT Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu Từ ngày 1/10/2003 đến 30/4/2008 thực gây mê mổ 178 ca phẫu thuật tim loại có THNCT bệnh viện Thống Nhất TPHCM Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp tim (TCBCT) sau mổ 41,57% (74 trường hợp) Trong số bệnh nhân sử dụng Dobutamine đơn 30/74 trường hợp (40,54%), Epinerphrine đơn 14/74 trường hợp (18,92%) Có 26/74 trường hợp (35,13%) cần phải phối hợp hai loại Epinephrine với Dobutamine, ba loại Epinephrine, Dobutamine với Dopamine Chỉ có 4/74 trường hợp (5,41%) cần phải dùng thêm Norepinephrine, tức phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT Khả sử dụng thuốc thuốc TCBCT sau mổ theo phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z) Tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày sau mổ 2,8% Các yếu tố sau có ý nghĩa việc tiên đoán sử dụng thuốc TCBCT sau mổ tuổi ≥ 65, giới nữ, suy tim NYHA ≥ II, phân xuất tống máu trước mổ < 50%, áp lực động mạch phổi trước mổ > 40 mmHg, nhồi máu tim (NMCT) gần đây, suy thận trước mổ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, loại phẫu thuật, thuốc uống trước mổ kéo dài Digitalis ức chế, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT kéo dài, thời gian kẹp động mach chủ > 90 phút Kết luận: Dobutamine Epinephrine thuốc có hiệu ưu tiên sử dụng phẫu thuật tim có THNCT ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTS OF INOTROPIC SUPPORT IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY Hoang Tuan, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 468 - 475 Objectives: Calculate the risks of perioperative and evaluate the effects of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary Method: Prospective study From October 01, 2003 to April 30, 2008, the data sets of 178 consecutive adult patients receiving elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass at the Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City Results: Altogether, inotropic drug support after weaning from cardiopulmonary bypass was used in 74 of the 178 patients (41.57%) Epinephrine was used as a sole inotrope in 14 patients (18.92%), Dobutamine in 30 patients (40.54%) after arresting cardiopulmonary bypass Epinephrine and Dobutamine, as well as Epinephrine, Dobutamine, and Dopamine were used together in 26 patients (35.13%) Epinephrine, Dobutamine, Dopamine and Norepinephrine were given in combination to four patients (5.41%) The probability for the need of positive inotropic drugs (PPID) post operation could be calculated by the following logistic equation: PPID=1/(1+e–z) The overall 30-day mortality was 2.8% The following factors had a significant influence on the use of positive inotropic drugs: age ≥ 65 years, female gender, congestive heart failure New York Heart Association class (NYHA) ≥ II, preoperative ejection fractions < 50%, pulmonary arterial systolic pressure (PAPs) > 40 mmHg, myocardial infarction recently, renal failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), preoperative use of digitalis and ß-adrenergic blockers, type of surgical procedure, duration of surgery, cardiopulmonary bypass time, and aortic cross-clamping time > 90 minutes Conclusions: Dobutamine and Epinephrine are effective medicines and used primary in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass ĐẶT VẦN ĐỀ Chức tim thường suy giảm sau mổ tim có THNCT có sử dụng dung dịch liệt tim Vì thuốc TCBCT sử dụng để cải thiện rối loạn chức tâm thất sau mổ tim có THNCT Trong số đơn vị mổ tim có sử dụng thuốc TCBCT cách thường quy cai máy THNCT Tuy nhiên sử dụng thuốc TCBCT, kể việc sử dụng Dopamine liều thấp có hại vài trường hợp, ví dụ làm tăng nhu cầu sử dụng xy tim, loạn nhịp tim Trong nghiên cứu nghiên cứu yếu tố nguy trước mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau ngưng THNCT Qua chúng tơi phân tích đánh giá hiệu thuốc TCBCT sau mổ Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định yếu tố nguy trước mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT, đánh giá hiệu thuốc TCBCT bệnh nhân sau phẫu thuật tim có THNCT Mục tiêu chuyên biệt - Xác định yếu tố nguy trước mổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ - Xác định khả sử dụng thuốc TCBCT sau mổ - Xác định tỷ lệ thành công sử dụng thuốc TCBCT sau mổ - Đề xuất sử dụng thuốc TCBCT đơn hay phối hợp sau phẫu thuật tim, thời điểm sử dụng thuốc TCBCT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trưởng thành tuổi từ 16 trở lên có định phẫu thuật tim hở bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 04 năm 2008 Mẫu nghiên cứu Với Z = 1,96, p=0,4, d = 0,075 Vậy n = 163,9 Cỡ mẫu 164 bệnh nhân Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân đến phòng mổ gắn điện cực để theo dõi liên tục đạo trình DII V5, đo huyết áp khơng xâm lấn máy đo huyết áp tự động, gắn cáptơ theo dõi SpO2, thở ơ-xy qua mặt nạ lít/phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Sau đặt ca-tê-te vào lòng động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn Bệnh nhân dẫn mê với Fentanyl 5mcg/kg, Propofol 2mg/kg, Rocuronium 0,6-0,9 mg/kg Đặt nội khí quản sau 90 giây Sau thực chế độ thơng khí thể tích kiểm sốt với thể tích khí thường lưu từ 8–10 ml/kg, tần số thở = 12 lần/phút, FiO2 = 60% Kế đến đặt ca-tê-te đường vào tĩnh mạch cảnh để theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương Duy trì mê Fentanyl 2-5mcg/kg/giờ, Rocuronium 0,3–0,4 mg/kg/giờ, Propofol 6–12 mg/giờ, phối hợp thêm với Isoflurane THNCT với hạ thân nhiệt trung bình (25-30 độ C) Sử dụng màng trao đổi khí Capiox số 10_Terumo Nhiệt độ thể đo hậu mơn thực quản Dung dịch mồi cho vịng THNCT Hesteril 6% (500ml) dung dịch Lactated Ringer (500ml) Chúng sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm có nồng độ Kali cao Thử khí máu 30 phút, trì Hematocrit lúc chạy THNCT từ 25 đến 30% Thời gian tái tưới máu cho bệnh nhân trước cai máy tim phổi nhân tạo 1/3 thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC) Khi nhiệt độ hậu môn > 34 độ C, tiến hành cai máy tim phổi nhân tạo bước một, làm đầy tim trì huyết áp tối đa bệnh nhân khoảng 90-100 mmHg huyết áp tâm trương động mạch phổi tối đa 20 mmHg, giảm lưu lượng bơm từ từ mà không sử dụng thuốc TCBCT cách thường quy Trong lúc cai máy, bệnh nhân cho sử dụng thuốc TCBCT quan sát trực tiếp thấy sức co bóp tim giảm sau cai máy THNCT cách quan sát trực tiếp thất phải hay siêu âm tim qua ngã thực quản(Error! Reference source not found.) Các tham số nghiên cứu - Tuổi, giới tính, thuốc dùng trước mổ, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận Tình trạng suy tim, phân xuất tống máu, áp lực động mạch phổi, mổ lại - Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian phẫu thuật, thân nhiệt - Tình trạng huyết động sau mổ - Thuốc TCBCT sử dụng: đơn hay phối hợp, liều lượng, thời điểm sử dụng - Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Đặt bóng bơm đối xung nội ĐMC - Thời gian nằm viện, nằm hồi sức Tỉ lệ tử vong Các biến chứng khác sau mổ Phân tích xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý số liệu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Giới Chúng Rao Yaron Royster Giới (n=4558) (n=1280) (n=128) (n=178) Nam 53,4 81 66,4 64 46,6 19 33,6 36 (%) Nữ (%) Bảng 2: Các loại bệnh lý Số ca Tỉ lệ Bệnh lý (n=178) (%) Bệnh lý van hai 66 37,08 Thông liên nhĩ 34 19,10 Bệnh lý nhánh mạch vành 24 13,48 Bệnh lý nhánh mạch vành 17 9,56 Bệnh lý mạch vành phải 1,69 Bệnh lý hẹp van ĐMC 12 6,74 Thông liên thất 12 6,74 3.37 0,56 0,56 0,56 0,56 Bệnh lý van hai hẹp van ĐMC Bệnh lý nhánh mạch vành hẹp van ĐMC Bệnh lý mạch vành phải thông liên nhĩ Thông liên nhĩ – Bất thường tĩnh mạch phổi U nhầy Thất phải Tổng số 178 100% Chúng thực gây mê mổ 178 trường hợp phẫu thuật tim loại có THNCT Trong nam giới chiếm tỉ lệ 53,4%, nữ giới chiếm 46,6%, điều phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện chúng tơi, đa số bệnh nhân cán trung cao cấp nam giới chiếm nhiều nữ giới Bảng cho thấy nghiên cứu tác giả phẫu thuật tim mạch nhận thấy tỉ lệ nam nhiều nữ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chúng nhận thấy bệnh lý mạch vành bệnh lý hàng đầu bệnh nhân 65 tuổi Phù hợp với đặc điểm riêng bệnh viện Thống Nhất nơi điều trị bệnh nhân lớn tuổi, tương lai bệnh lý mạch vành tăng lên chiếm vị trí hàng đầu phẫu thuật tim mạch Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thơng liên nhĩ chiếm tỉ lệ 19,10% ưu tiên phẫu thuật ca bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản, sau phát triển phẫu thuật bệnh lý khác phức tạp nặng Kế nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thơng liên thất bệnh lý van, hẹp van ĐMC chiếm tỉ lệ 6,74% Bảng 3: Phân tích yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, số khối thể ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không sử Sử dụng Gía Tham số dụng thuốc thuốc trị p TCBCT TCBCT (n=104) (n=74) 44,92 (17 – 58,51 (41– Tuổi (năm) < 0,01 71) 1) cao 162,93 Chiều ± 160,74 ± KYN (cm) Cân 9,11 8,82 nặng 59,76 51,57 ± < 0,01 (kg) (12,62) 10,41 Chỉ số khối 22,58 thể 24,42 ± 5,30 ± KYN 3,71 (kg/m2) (KYN: không ý nghĩa) Bảng 4: Phân tích yếu tố giới loại phẫu thuật ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không Sử dụng Tổng sử dụng Tham số số thuốc thuốc BN TCBCT N % Gía TCBCT trị p N % Bảng 5: Phân tích yếu tố bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không Sử Tổng sử dụng dụng Tham số số thuốc thuốc Gía trị p BN TCBCT TCBCT N % N % Bệnh lí Khơng 140 83 79,81 57 77,03 ĐMV trái Có 38 21 20,19 17 22,97 Tiền sử Khơng 122 74 71,15 48 64,86 cao huyết áp Có 56 30 28,85 26 35,14 trước mổ Suy Không 152 94 90,38 58 78,38
