Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng Test phối hợp (combined test) trong tầm soát trước sinh ba tháng đầu thai kỳ
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TEST PHỐI HỢP (COMBINED TEST) TRONG TẦM SỐT TRƯỚC SINH BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ TĨM TẮT Đặt vấn đề: Test phối hợp gọi combined test bao gồm siêu âm đo độ mờ da gáy thai nhi (nuchal translucency-NT), đo nồng độ loại protein huyết tương thai phụ có liên quan đến thai kỳ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) free beta hCG huyết thai phụ thai từ 11 13 tuần ngày tuổi để sàng lọc sớm hội chứng Down (T21) Trong trường hợp thai nhi bị hội chứng Down, độ mờ da gáy rộng ra, nồng độ PAPP-A/huyết thai phụ giảm free beta hCG tăng Để thực xét nghiệm sàng lọc này, giá trị trung vị thơng số đo NT sinh hóa phải xác lập cho dân số thai phụ có thai nhi bình thường thai nhi từ 11 13 tuần+6 ngày tuổi, từ tính nguy mang thai hội chứng Down cho thai phụ Mục tiêu: Xác lập giá trị trung vị NT dân số thai nhi bình thường, PAPP-A free beta hCG huyết mẹ thai nhi từ 11 13 tuần+6 ngày tuổi đơn vị sàng lọc trước sinh, Đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Bước đầu ứng dụng tính nguy mang thai hội chứng Down (T21) Edward (T18) cho thai phụ tham gia sàng lọc Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, khảo sát thông qua liệu 303 thai phụ có thai từ 11 13 tuần+6 ngày tuổi để tính giá trị trung vị NT, PAPP-A beta hCG tự huyết thai phụ phần mềm PRISCA Ứng dụng sàng lọc cho 2674 thai phụ có tuần tuổi thai từ 11 đến 13 tuần ngày Kết bàn luận: Các giá trị trung vị NT thai nhi, PAPP-A free beta hCG huyết thai phụ có thai tính tốn phép phân tích hồi qui Giá trị trung vị PAPP-A = exp(a+bx), a = 3,5714(424827753); b = 0,0545(035037121) x tuổi thai tính ngày Giá trị cịn bị ảnh hưởng cân nặng thai phụ nên có phương trình hiệu chỉnh mối liên quan này, PAPP-A corrected MOM = 1/[(a+b/kg cân nặng)]xMOM Giá trị trung vị hCG tự = exp(a+bx), a = 0,0090(717223477); b = 0,0368(598045525) x tuổi thai tính ngày hiệu chỉnh với cân nặng thai phụ β hCG tự corrected MOM = 1/[(a+b/kg cân nặng)]x MOM Giá trị trung vị NT =A*B CRL(mm) = 0,6731452* 1,01403CRL(mm) Ứng dụng giá trị trung vị thơng số sàng lọc, bước đầu tính nguy T21 T18 cho 2674 thai phụ đơn thai, có tuần tuổi thai từ 11 đến 13 tuần+6 ngày từ 01/2007 07/2008, với ngưỡng cut-off 1:400, tỉ lệ sàng lọc dương tính 12,2% dân số mà có tới 30,2% ≥ 35 tuổi, trường hợp có nguy cao tư vấn làm xét nghiệm chẩn đốn, có trường hợp T21, trường hợp T18 trường hợp T13 phát Kết luận: Giá trị trung vị độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A free beta hCG huyết mẹ thai nhi từ 11 13 tuần ngày tuổi xác lập, phần mềm Prisca sử dụng giá trị để tính bội số trung vị cho thông số sàng lọc, nguy mang thai hội chứng Down cho thai phụ Bước đầu ứng dụng, thấy việc sàng lọc hội chứng Down sớm ba tháng đầu thai kỳ có triển vọng giúp ích cho việc sàng lọc phát dị tật T21 T18 sớm ABSTRACT APPLICATION STUDY OF FIRST-TRIMESTER COMBINED TEST IN PRENATAL SCREENING FOR DOWN SYNDROME Do Thi Thanh Thuy, Bui Thi Hong Nga, Ha To Nguyen, Phung Nhu Toan, Truong Dinh Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 190 - 197 Background: First-trimester combined test has been using in screening for Down syndrome, including measurement of fetal nuchal translucency, circulating level of pregnancy-associated plasma protein A (PAPP A) and free beta subunit of human chorionic gonadotropin at 11 week through 13 weeks days of gestation In affected pregnancies, they have found the increased ultrasound nuchal translucency thickness, increased free beta hCG and decreased PAPP-A concentrations To screen for Down syndrome, medians of these values have been established in order to calculate the risk for each pregnancy attending the first trimester prenatal screening Objectives: To establish gestational age-specific first-trimester medians for prenatal serum markers including pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), free beta hCG and fetal nuchal translucency (NT) when fetus is at 11 through 13 weeks days of gestation Application for first-trimester combined test to calculate the risks of Down syndrome for each pregnancy Method: Data derived from 303 singleton pregnancies at 11 week through 13 weeks days of gestation being screened for Down syndrome were examined in a retrospective study to calculate the medians of fetal nuchal translucency NT, PAPP A and free beta hCG Application first-trimester combined test to screen for 2674 pregnancies at 11 weeks through 13 weeks days of gestation Result: The median values of fetal NT, PAPP-A and free beta hCG in the 303 singleton pregnancies were calculated by regression analysis The regression line equations for these markers were as follows: Median PAPPA=exp (a+bx), a=-3.5714(424827753); b= 0.0545(035037121) and x is GA (days) Median corrected PAPP-A MOM=1/[(a+b/kg cân nặng)]xMOM Median free hCG= exp (a+bx); a=0.0090(717223477); b =0.0368(598045525) and x is GA (day) Median corrected free hCG MOM = 1/[(a +b/cân nặng)]x MOM Median NT =AxB CRL(mm) = 0.6731452* x 1.01403CRL(mm) Primary application first-trimester combined test for 2674 pregnancies at 11 weeks through 13 weeks days of gestation The cut-off is 1/400 The high-risk screening pregnancies were consultant for amniocentesis There are cases of T21, one case of T18 and cases of T13 detected by FISH technique Conclusion: We have been using these median values established by data from our population to determine the multiple of median (MOM) for each marker, likelihood ratios were calculated from multivariate log-Gaussian distributions of MOM values in unaffected and Down syndrome cases and risks of Down syndrome were determined for each pregnancy With primary results in first-trimester combined test, it will be benefit to pregnancies who participating in early screening TỔNG QUAN Xét nghiệm sàng lọc trước sinh triple test dành cho hội chứng Down (T21) ba tháng thai kỳ trở thành xét nghiệm thường qui nhiều nước phát triển từ năm cuối kỷ 20 Tuy loại xét nghiệm có tỉ lệ phát từ 65 đến 70% với tỉ lệ dương tính giả 5% Khi sàng lọc có nguy cao, thai phụ tư vấn làm xét nghiệm chẩn đốn chọc dị dịch ối để làm nhiễm sắc thể đồ phát nhiễm sắc thể bất thường Nếu chẩn đốn có bất thường số lượng nhiễm sắc thể đa phần thai phụ ngưng thai kỳ thai lớn Chính vậy, nhiều nước phát triển nghiên cứu phương pháp sàng lọc ba tháng đầu thai kỳ với hy vọng phát sớm dị tật, để giải ngưng thai kỳ sớm cho trường hợp thai dị tật Gần đây, số nước Anh, Mỹ bắt đầu ứng dụng ba bao gồm siêu âm đo độ mờ da gáy (nuchal translucency- NT), đo nồng độ loại protein huyết tương thai phụ có liên quan đến thai kỳ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein) free beta hCG huyết mẹ thai từ 11 13 tuần ngày tuổi(Error! Reference source not found.) Các xét nghiệm biết thai nhi bị hội chứng Down, độ mờ da gáy rộng ra, nồng độ PAPP-A/huyết thai phụ giảm free beta hCG tăng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Để thực xét nghiệm sàng lọc này, giá trị trung vị thông số đo NT sinh hóa phải xác lập cho dân số thai phụ có thai nhi bình thường thai nhi từ 11 13 tuần tuổi, từ tính nguy mang thai hội chứng Down cho thai phụ Mục tiêu Xác lập giá trị trung vị độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A free beta hCG huyết mẹ thai nhi tuần tuổi từ 11 tuần đến 13 tuần ngày Ứng dụng tính nguy mang thai hội chứng Down (T21) Edward (T18) cho thai phụ tham gia sàng lọc tháng đầu thai kỳ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu khảo sát thông qua liệu 303 thai phụ lứa tuổi, có thai từ 11 13 tuần ngày tuổi Loại trừ thai phụ có tiền sử xảy thai liên tiếp, đa thai, có hay thai lần trước bị dị tật, thụ tinh ống nghiệm, bị bệnh tiểu đường phụ thuộc unsulin Siêu âm đo chiều dài đầu mông để xác định tuổi thai cho tất thai phụ Nếu tuần thai thai phụ phù hợp, giá trị NT thai nhi bác sĩ siêu âm có chứng hội siêu âm sản phụ khoa FMF thực Nồng độ PAPP-A free beta hCG huyết thai phụ đo hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 liệu có sử dụng phần mềm Prisca để tính giá trị trung vị cho thơng số sàng lọc Sau giá trị trung vị độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A free beta hCG huyết mẹ thai nhi từ 11 13 tuần ngày tuổi xác lập, thời gian từ 01/2007 07/2008, 2674 thai phụ thực loại xét nghiệm để tính nguy mang thai hội chứng Down cho người ba tháng đầu thai kỳ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Giá trị trung vị thông số Độ mờ da gáy Với phương trình hồi qui tuyến tính trung vị NT= AxBCRL, A= 0,6731452; B= 1,01403; CRL: chiều dài đầu mơng (mm), phương trình cho thấy giá trị NT thai nhi tăng 19,9% cho tuần tuổi thai Giá trị median NT tính theo MOM nhóm thai phụ mang thai bình thường dao động xung quanh vị trí 1,0 (SD 0,017) cho thấy việc đo NT thực bác sĩ siêu âm có trình độ, huấn luyện kỹ siêu âm đo độ mờ da gáy (Error! Reference source not found.) Bảng 1: Các giá trị trung vị đo theo phương trình hồi qui NT so với CRL (mm) Trung vị n Trung vị NT CRL Đo Hồi qui MOM (mm) mm mm 47 36 1,300 1,296 1,010 54 91 1,400 1,428 0,976 64 104 1,700 1,642 1,015 72,5 72 0,962 Tổng 303 1,800 1,848 1,000 (SD 0,017) Giá trị siêu âm đo độ mờ da gáy (NT) có giá trị sàng lọc hội chứng Down, người ta cho thai nhi bị bệnh, khoảng sáng sau gáy hay gọi độ mờ da gáy rộng dịch tích lũy lại, phát siêu âm Tuy việc đo độ mờ da gáy khơng phải dễ dàng, độ mờ da gáy thai nhi bình thường từ 11 đến 13 tuần tuổi khoảng từ đến 1,8 mm, nên có nghiên cứu cho thấy kết đo thai phụ giá trị đo chuyên gia khác khác nhau, khác trung tâm khác nhau, chênh lệch từ 0,5 đến 1mm Chính vậy, Anh Mỹ, để hành nghề đo độ mờ da gáy phải có chứng hiệp hội Y học thai nhi FMF (Fetal Medicine Foundation)(Error! Reference source not found.) PAPP-A Phương trình hồi qui median PAPP-A: y = exp(a+bx), a = -3,5714(424827753); b = 0,0545(035037121) x tuổi thai tính ngày Bảng 2: Các giá trị trung vị đo theo phương trình hồi qui PAPPA (mU/ml) so với tuổi thai Tuần Hồi tuổi qui percentile trung percentile thai Giá trị 95 vị n MOM mU/ml mU/ml 11 2,22 1,0 2,21 5,69 1271,00 12 3,15 1,16 3,20 8,67 1040,99 13 4,48 1,80 4,36 10,0 72 1,03 Cân nặng thai phụ ảnh hưởng nhiều đến giá trị thơng số sinh hóa, phải hiệu chỉnh để khơng ảnh hưởng đến tính nguy sàng lọc PAPP-A corrected MOM = 1/((a+b/kg cân nặng))xMOM β HCG tự Phương trình hồi qui median hCG tự do: y = exp (a+bx); a = 0,0090(717223477); b = 0,0368(598045525) x tuổi thai tính ngày Bảng 3: Các giá trị trung vị đo theo phương trình hồi qui hCG tự Tuần Hồi qui Giá trị 95 n MOM percentile trung percentile mU/ml vị mU/ml 11 57,99 18,49 57,0 124,80 1271,02 12 48,80 18,68 45,65 145,30 1040,99 13 34,61 15,40 33,20 103,70 72 1,04 Cân nặng thai phụ ảnh hưởng nhiều đến giá trị thơng số sinh hóa, phải hiệu chỉnh để khơng ảnh hưởng đến tính nguy sàng lọc Free β hCG corrected MOM = 1: ((a +b)/kg cân nặng)) x MOM Ứng dụng 2674 trường hợp thai phụ tham gia sàng lọc tháng đầu thai kỳ Trong thời gian từ tháng 01/2007 07/2008, thực sàng lọc tháng đầu thai kỳ, lần chạy mẫu, thực nội kiểm tra Maternal Lymphocheck Bio-rad, sau nồng độ chất chuẩn đạt phạm vi ±2SD, thực mẫu bệnh phẩm, lần chạy chọn từ đến mẫu thực lặp lại lần thứ 2, chênh lệch mẫu có CV< 10% chấp nhận Sau tháng giá trị trung vị thông số kiểm tra, giá trị so với giá trị trung vị có chênh lệch ± =35 tuổi 822 30,7 Tổng 2674 100 Tuổi thai Tuổi thai tất trường hợp xác định siêu âm đo chiều dài đầu mông (Crown Crump length =CRL) Bảng 5: Phân bố tuổi thai nhi Tuổi thai n Tỉ lệ % 10 tuần 23 0,9 785 29,3 1291 48,3 575 21,5 (CRL từ 38 đến 42 mm) 11 tuần(CRL từ 43 đến 55 mm) 12 tuần (CRL từ 56 đến 68 mm) 13 tuần(CRL từ 69 đến 82 mm) Tổng 2674 100 Cân nặng thai phụ Cân nặng thai phụ từ 40kg 60kg chiếm tỉ lệ chính, theo phân bố sau: Bảng 6: Cân nặng thai phụ Cân nặng n Tỉ lệ % < 40 kg 58 2,2 ≥ 40 đến < 60 kg 2208 82,6 ≥ 60 kg 15,2 408 Nguy sàng lọc thai phụ Với ngưỡng phân biệt nguy cao nguy thấp (cut-off) 1:400, ngưỡng số trung tâm sàng lọc giới lựa chọn cho sàng lọc sớm, nhiên có số nước khác lại lựa chọn ngưỡng 1:300 hay 1:250 Chúng lần thực với hy vọng không bỏ sót trường hợp dương tính giả, nên chọn ngưỡng rộng, sau có kết nghiên cứu điều chỉnh ngưỡng cho phù hợp, cho tỉ lệ sàng lọc dương tính khoảng 5% dân số tham gia sàng lọc(Error! Reference source not found.) Bảng 7: Nguy mang thai hội chứng Down với ngưỡng cut-off 1/400 Ngưỡng n Nguy cut-off Nguy sinh NT sinh hóa 2674 590 324 (22%) 1/400 hóa (12,2%) Với tổng số 2674 thai phụ sàng lọc, tính nguy thơng số hóa sinh (PAPPA βhCG tự do) tuổi mẹ, tỉ lệ sàng lọc có nguy cao khoảng 22% cao dân số sàng lọc, dân số chúng tơi có tới 30% từ tuổi 35 trở lên, mà trường hợp thai hội chứng Down phát có trường hợp phát hiện, điều cho thấy có thơng số hóa sinh chưa đủ, dựa riêng vào siêu âm đo độ mờ da gáy NT với ngưỡng > 2,0 MOM, hội chứng Down, có trường hợp phát hiện, kết hợp siêu âm đo độ mờ da gáy NT thơng số hóa sinh tuổi mẹ (được gọi combined test), số thai phụ có nguy cao giảm xuống cịn 324 trường hợp (12,2%) với ngưỡng cut-off 1:400, số trường hợp Down phát Vậy việc kết hợp siêu âm đo NT thơng số hóa sinh cần thiết, làm giảm số trường hợp sàng lọc có nguy cao tăng số trường hợp bệnh lý phát Số trường họp bệnh lý phát chẩn đoán thai từ 15 đến 19 tuần tuổi Bảng 8: Các trường hợp bệnh lý phát có tham gia sàng lọc trước sinh tháng đầu thai kỳ Tuổi NT PAPPAFree T 21 T 18 Kết MOM MOM βHCG SA- MOM HS Δ 34 1,53 0,34 0,90 1/126 T21 35 3,72 0,42 0,82 1/50 T21 36 2,18 0,71 0,48 1/142 T21 40 2,62 0,65 2,81 1/50 T21 40 2,67 0,39 0,77 1/50 T21 40 2,38 0,96 1,04 1/50 T21 43 1,81 0,60 1,19 1/50 T21 Tuổi NT PAPPAFree T 21 T 18 Kết MOM MOM βHCG SA- MOM HS Δ 43 1,02 0,49 0,63 1/493 T21 26 3,33 0,14 0,78 1/50 T13 1035 2,02 0,35 0,77 1/50 T13 1140 1,8 1,90 1/50 T13 1240 0,99 0,30 0,3 1/1006 1/192 T18 0,43 Trong 12 trường hợp bệnh lý phát có trường hợp mang thai hội chứng Down (T21), hội chứng Patau (T13) hội chứng Edward (T18) Tuổi thai phụ mang thai T21 T18 từ 35 đến 43, cịn với T13, tuổi thai phụ có trẻ (26 tuổi) Giá trị MOM NT PAPP-A thay đổi rõ rệt, NT tăng cao 2MOM (5 trường hợp), PAPP-A giảm thấp 0,75 MOM (7 trường hợp) thai hội chứng Down, riêng giá trị free beta hCG thay đổi không rõ rệt y văn giới đề cập (tăng từ 2,22,4MOM), chúng tơi nghĩ free beta hCG mẫu bệnh phẩm không bền(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) ; số lượng thai hội chứng Down chúng tơi có cịn q ít, nên chưa thể có kết luận cuối Trong trường hợp thai hội chứng Down, trường hợp số bảng 8, trị số NT MOM bình thường (1,02), giá trị MOM PAPP-A f.β hCG giảm, nên xét nguy kết hợp NT hóa sinh có 1/493 (thuộc nguy thấp), xét riêng nguy hóa sinh lại thuộc nhóm nguy cao (1/119), chúng tơi thấy lần ngồi việc tính nguy dựa vào combined test, phải xem xét tới trường hợp nguy cao thơng số hóa sinh để tránh bỏ sót trường họp bệnh lý Trong 12 trường hợp bệnh lý phát thấy nguy sàng lọc cao từ 1/50 1/150, nên không nên chọn ngưỡng cut-off 1/400, mà thay đổi dân số 1/300 hay 1/250 Vì chọn ngưỡng mới, tỉ lệ số trường hộp bệnh lý phát không đổi mà giảm số thai phụ có nguy cao sàng lọc từ 12,2% xuống 10,3% (ngưỡng 1/300) hay 9,2% (ngưỡng 1/250) Chúng hy vọng thực số lượng thai phụ sàng lọc lớn với số lượng theo dõi thai phụ đến sinh cách đầy đủ, có giá trị ngưỡng cut-off thích hợp cho phịng xét nghiệm chúng tơi Ba trường hợp T13, trường hợp T18, giá trị MOM NT tăng cao giá trị MOM PAPP-A lại giảm, nguy T13 lại tính thành nguy T21, phần mềm PRISCA, tính nguy tháng đầu thai kỳ, tính nguy cho T21 T18, truờng hợp giá trị NT hóa sinh bất thường coi nguy T21 So sánh thơng số dân số bình thường dân số chẩn đoán mang thai hội chứng Down Mặc dù số trường hợp Down mà chúng tơi có nghiên cứu cịn (8 trường hợp), bước đầu, thấy giá trị so sánh hai dân số có khác biệt có ý nghĩa Giá trị NT MOM nhóm thai bình thường median 1,78 (SD: 0,68), trong nhóm bệnh lý madian 3,51 (SD: 1,3), nhóm bệnh lý có NT MOM cao nhóm thai bình thường 1,73, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,0070 (t test) Tương tự với PAPP-A MOM, nhóm thai bình thường median 0,92 (SD: 0,54), trong nhóm bệnh lý median 0,57 (SD: 0,21), nhóm bệnh lý có PAPPA MOM thấp nhóm thai bình thường 0,35, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,0017 (t test) Riêng free beta hCG, khác biệt nhóm thai phụ mang thai bình thường nhóm thai phụ mang thai bệnh lý không khác biệt (p=0,86; t test), hy vọng sau với số lượng trường hợp bệnh lý nhiều hơn, có kết luận xác trường hợp Bảng 9: Các thông số thống kê dân số mang thai bình thường dân số mang thai hội chứng STTCác thông Dân số Dân số số thống kê mang thai mang thai bình thường hội chứng Down(8) Median NT 1,78(4087) 3,51(25) (SD NT) Median 1,0 PAPPA 0,67(8488) 1,29(88) 0,54(2664) 0,20(5199) 0,56(8558) (SD PAPPA) Median f.β 1,03(2366) 1,07(9628) hCG (SD 0,74(8624) 0,73(4152) f.β hCG) Tương quan 0,0004 0,2650 NT-PAPPA (p=0,98) (p=0,5259) (R) Tương quan -0,0261 0,5128 NT-f.β hCG (p=0,19) (p=0,1938) (R) Tương quan 0,2344 0,2030 PAPPA-f.β (p=0,00) (p=0,6297) hCG (R) KẾT LUẬN Giá trị trung vị độ mờ da gáy thai nhi, PAPP-A free beta hCG huyết mẹ thai nhi từ 11 13 tuần ngày tuổi xác lập, giá trị sử dụng để tính bội số trung vị cho thơng số sàng lọc, từ nguy mang thai hội chứng Down xác định cho thai phụ ua bước đầu tiến hành sàng lọc cho 2674 thai phụ có tuần tuổi thai từ 11 đến 13 tuần ngày tuổi, nhận thấy sàng lọc tháng đầu thai kỳ giúp ích cho việc phát thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down phối hợp siêu âm đo độ mờ da gáy NT với tuổi mẹ thơng số hóa sinh PAPP-A beta hCG tự làm tăng tỉ lệ phát giảm tỉ lệ dưong tính giả ... Prisca sử dụng giá trị để tính bội số trung vị cho thông số sàng lọc, nguy mang thai hội chứng Down cho thai phụ Bước đầu ứng dụng, thấy việc sàng lọc hội chứng Down sớm ba tháng đầu thai kỳ có triển... ngưng thai kỳ thai lớn Chính vậy, nhiều nước phát triển nghiên cứu phương pháp sàng lọc ba tháng đầu thai kỳ với hy vọng phát sớm dị tật, để giải ngưng thai kỳ sớm cho trường hợp thai dị tật Gần... cân nặng)) x MOM Ứng dụng 2674 trường hợp thai phụ tham gia sàng lọc tháng đầu thai kỳ Trong thời gian từ tháng 01/2007 07/2008, thực sàng lọc tháng đầu thai kỳ, lần chạy mẫu, thực nội kiểm tra