QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 2007 (The Nursing Process) Tài liệu dịch tham khảo lưu hành nội bộ Mục tiêu • Mô tả các thành phần của quy trình điều dưỡng (QTĐD). • Xác định các tính chất thiết yếu của QTĐD. • Mô tả 3 phương pháp thu thập dữ liệu. • So sánh cách tiếp cận, phỏng vấn trực tiếp và gián tiếp. • Xác định các bước then chốt của phỏng vấn. • So sánh chẩn đoán y khoa (YK) và chẩn đoán điều dưỡng (ĐD). • Xác định các bước cơ bản trong quá trình chẩn đoán. • Xác định 5 thành phần trong quá trình làm kế hoạch. • Phân biệt các mục tiêu từ tiêu chuẩn đạt được. • Xác định 5 thành phần của lệnh điều dưỡng (ĐD). • Mô tả 5 phương diện trong quy trình thực hiện. • Mô tả 4 thành phần trong quy trình lượng giá. Ghi chú * Định nghĩa Điều dưỡng ( Definition of Nursing ) Điều dưỡng là chẩn đoán và điều trị các đáp ứng của con người đối với các vấn đề sức khỏe thực sự hoặc tiềm tàng. (American Nurses Association; ANA,1981,9) * Nghề Điều dưỡng ( the profession of nursing ) Nghề nghiệp có liên quan đến chẩn đoán và điều trị các đáp ứng của con người tới các vấn đề sức khỏe thực sự hoặc tiềm tàng.(Fundamentals of Nursing,2006) * Điều dưỡng viên (Nurse/Registered Nurse) Một người (cả nam và nữ) được chuẩn bị đặc biệt về khoa học điều dưỡng cơ bản, đáp ứng các tiêu chuẩn được kê toa tùy theo sự giáo dục và hoàn thiện lâm sàng.(Dorland Medical Dictionary,Edition 30 th ,2006) Tóm tắt Quy trình Điều dưỡng Thành phần Mục đích Các bước Thẩm định Thu thập, xác nhận các dữ liệu giao tiếp với khách hàng (KH) để thiết lập cơ sở dữ liệu. 1.Thu thập tiền sử ĐD. 2.Thực hiện khám thể chất. 3.Chọn cơ sở dữ liệu. Chẩn đoán điều dưỡng (  ĐD) Để xác định các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của KH; để thành lập ĐD. 1.Chuyển tải dữ liệu a.xác nhận dữ liệu. b.thu nhận dữ liệu. 2.Thiết lập ĐD. Lập kế hoạch Để xác định các mục tiêu của khách hàng (KH); để nhận định các ưu tiên về chăm sóc; để thiết kế những chiến lượt ĐD đạt những mục tiêu chăm sóc; để ra quyết định. 1.Xác định các mục tiêu của KH. 2.Chọn các hành động ĐD. 3.Các hành động ủy nhiệm. 4.Tư vấn. 5.Viết kế hoạch chăm sóc điều dưỡng (KHCSĐD). Quy trình Điều dưỡng 1 Thực hiện Để hoàn tất các hành động cần thiết cho kế hoạch phù hợp. 1.Thẩm định lại khách hàng. 2.Xem lại và bổ sung KHCS hiện có. 3.Thực hiện các hành động ĐD. Lượng giá Để quyết định phạm vi các mục tiêu chăm sóc nào đã đạt được. 1.Thiết lập tiêu chuẩn lượng giá. 2.So sánh đáp ứng của khách hàng với tiêu chuẩn. 3.Phân tích các lý do cho các kết quả và kết luận. 4.Bổ sung KHCS. CÁC TÍNH CHẤT THIẾT YẾU CỦA QTĐD • Hệ thống mở, co giãn, và năng động. • Có tính chất cá nhân thích ứng với mỗi nhu cầu riêng của KH . • Có kế hoạch. • Hướng đến mục tiêu. • Co giãn để đáp ứng các nhu cầu duy nhất của KH, gia đình, hoặc cộng đồng. • Cho phép sáng tạo đối với ĐDV và KH trong việc đề ra cách giải quyết vấn đề sức khỏe được nêu. • Đối với giữa cá nhân, yêu cầu ĐD giao tiếp trực tiếp và thích hợp với KH để đáp ứng các nhu cầu của họ. • Có tính tuần hoàn. Vì tất cả các bước được liên kết, không có bắt đầu hoặc kết thúc tuyệt đối. • Làm nổi bật sự phản hồi, đưa đến việc hoặc thẩm định lại vấn đề hoặc để xem lại kế hoạch chăm sóc. • Có thể áp dụng chung. QTĐD được sử dụng như một khung cho việc chăm sóc điều dưỡng trong tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe, với KH thuộc các nhóm tuổi. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP DỮ LIỆU Nội dung Mô tả Dẫn chứng Quan sát Thính giác Nghe tiếng thở (rống, ngáy …) Quy trình Điều dưỡng 2 Sử dụng ngũ quan Thị giác Nhìn màu da, sắc mặt, màu phân, nước tiểu … Khứu giác Ngữi mùi hôi của mãng mục, mùi aceton của tiểu đường … Vị giác Cảm nhận của khách hàng về vị đắng của lưỡi, ợ chua, cảm giác lạt miệng … Xúc giác Cảm giác nóng, lạnh của da … Phỏng vấn Trực tiếp Sử dụng câu hỏi đóng Gián tiếp Sử dụng câu hỏi mở Thăm khám Thầm định thể chất/ khám thể chất Nhìn Tổng trạng gầy, mập, cao thấp, dị dạng, biến dạng của cơ thể (kết hợp quan sát) … Sờ Cảm nhận rung thanh của phổi, tim , các tạng trong cơ thể, các khối u, xơ cứng của da, cơ … Gõ Cảm nhận các tiếng vang, trong, đục của các tạng rổng, đặt … Nghe Các tiếng rale rít, ngáy, ẩm, nổ, tiếng thổi của phổi, tim … CÁC LOẠI CÂU HỎI PHỎNG VẤN Loại Mô tả Chỉ định sử dụng Các ví dụ Câu hỏi đóng Yêu cầu hạn chế, chỉ trả lời ngắn thường bắt đầu với khi nào, ở đâu, ai, cái gì, có phải và đôi khi thế nào. Được sử dụng (a) trong phỏng vấn trực tiếp; (b) cho các KH bị stress và có khó khăn giao tiếp ; và (c) trong trường hợp cấp cứu hoặc cấp tính khác khi thông tin phải đạt được nhanh chóng. “Các thuốc nào ông đã dùng?” “Hiện ông đang đau? Chỉ tôi nơi đau.” “Nó bị bao lâu từ lần khám cuối của ông?” “Ông đã ngã khi nào?” “Ông đang làm gì trước khi ngã?” Câu hỏi mở Là những câu hỏi dẫn dắt hoặc mời gọi KH để thăm dò (nói thêm, làm rõ, hoặc minh hoạ) các ý tưởng hoặc cảm nhận và cho phép họ tự do nói về điều họ muốn. Là các câu hỏi rộng mời gọi trả lời dài hơn một hoặc hai từ và yêu cầu nhiều hơn một đáp ứng ngắn có hoặc không hoặc khác, như “Hôm qua,” hoặc “Tôi không biết.” Thường bắt đầu với cái gì hoặc thế Được sử dụng (a) trong phỏng vấn gián tiếp; (b) lúc bắt đầu cuộc phỏng vấn hoặc để thay đổi chủ đề; và (c) để mời gọi thân chủ chỉ tiết lộ thông tin họ sẳn sàng phơi bày. “Ông cảm thấy thế nào sau nầy?” “Điều gì đưa ông đến bệnh viện?” “Ông cảm thấy thế nào về việc đến bệnh viện?” “Ông cảm thấy thế nào về trường hợp đó?” Quy trình Điều dưỡng 3 nào. Bảng so sánh chẩn đoán điều dưỡng (  ĐD) và chẩn đoán y khoa (  YK).  điều dưỡng  y khoa Mô tả đáp ứng cá nhân với tình trạng, điều kiện, quá trình bệnh. Mô tả quá trình bệnh chuyên biệt. Hướng đến cá nhân. Hướng đến bệnh lý. Thay đổi khi đáp ứng KH thay đổi. Duy trì thường xuyên suốt thời kỳ bệnh. Hướng dẫn các hoạt động điều dưỡng độc lập; hoạch định, can thiệp, và lượng giá. Hướng dẫn quản lý y khoa, một số được thực hiện qua ĐDV. Bổ sung cho YK. Bổ sung cho ĐD. Chưa có hệ thống phân loại được chấp nhận thống nhất; hệ thống như vậy đang trong thời kỳ phát triển. Có hệ thống xếp loại được phát triển tốt theo ngành y khoa. Nội dung có hai phần với nguyên sinh bệnh được biết. Nội dung gốm từ 2 đến 3 từ. Bảng so sánh các Bước trong Giải quyết Vấn đề – Phương pháp Khoa học và Quy trình Điều dưỡng Giải quyết Vấn đề Quy trình Điều dưỡng Phương pháp Khoa học Đặt vấn đề. Thu thập dữ liệu. Thẩm định Công nhận và xác định vấn đề. Thu thập dữ liệu từ quan sát và kinh nghiệm. Phân tích thông tin và xác nhận bản chất chính xác của vấn đề. ĐD Thành lập giả thuyết. Quyết định kế hoạch hành động Lập kế hoạch Chọn kế hoạch cho việc kiểm tra tra giả thuyết. Ap dụng kế hoạch Thực hiện Kiểm tra giả thuyết. Lượng giá kế hoạch và ích lợi. Kết thúc hoặc bổ sung kế hoạch. Lượng giá Giải thích kết quả. Lượng giá giả thuyết. Quy trình Điều dưỡng 4 Quy trình Điều dưỡng 5 Quá trình của mô hình quy trình điều dưỡng 5 bước Hall (1955) Johnson (1959) Orlando (1961) Wiedenbach (1963) Knowles (1966) Wiche (1967) Đại học công giáo (1967)Yura& Walsh [1983] Little & Carnevali (1969) Freeman (1970) Gebbie & lavin (1970) “Điều dưỡng là một quy trình” 1.Thẩm định 1.Hành vi khách hàng 1.Xác nhận 1.Khám phá 1.Chấp nhận và truyền thông. 1.Thẩm định 1.Thẩm định sức khỏe và quyết định vấn đề 1.Thiết lập mối tương quan công việc. 1.Thẩm định 2.Tập hợp 2.Thẩm định 2.CĐĐD 2.Quyết định 2.Phản ứng tới ĐD 3.Quyết định 2.Chuyển tải 2.Lập kế hoạch 2.Mục tiêu 3.Phát triển và thỏa thuận mục tiêu hành động 3.Lập kế hoạch 3.Hành động 3.Hành động ĐD 2.Hành động 4.Thực hiện 3.Can thiệp 3.Can thiệp 3.Hành động ĐD 4.Thực hiện từng bước hành động 4.Can thiệp 3.Lượng giá 5.Phán đoán 4. Phán đoán 4.Lượng giá 4.Lượng giá 5.Xác nhận hành động được thực hiện 5.Lượng giá Tài liệu tham khảo: Patricia A. Potter, Anne G. Perry: Fundamentals of Nursing, 2007, The C.V. Mosby Company. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G.Bare: Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing, 2007. Bộ Y tế: Điều dưỡng cơ bản, 1996 Quy trình Điều dưỡng 6 6 . thích kết quả. Lượng giá giả thuyết. Quy trình Điều dưỡng 4 Quy trình Điều dưỡng 5 Quá trình của mô hình quy trình điều dưỡng 5 bước Hall (1955) Johnson. Giải quy t Vấn đề – Phương pháp Khoa học và Quy trình Điều dưỡng Giải quy t Vấn đề Quy trình Điều dưỡng Phương pháp Khoa học Đặt vấn đề. Thu thập dữ liệu.