ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 7 VÀ HẾT) 15. LIÊN QUAN THẦN KINH * Tổn thương tủy hoàn toàn: Từ vị trí tổn thương trở xuống + Mất hoàn toàn vận động + Mất hoàn toàn cảm giác (nông và sâu) + Rối loạn phản xạ + Rối loạn cơ vòng. Tổn thương tuỷ hoàn toàn có tiên lượng rất xấu về phục hồi thần kinh (3%). Do đó, cần phân biệt với choáng tuỷ (spinal shock). Choáng tuỷ là tình trạng đình trệ chức năng thần kinh, do thay đổi sinh lý hơn là thương tổn giải phẩu. Choáng tuỷ xảy ra ngay sau chấn thương, có hình ảnh lâm sàng như tổn thương tuỷ hoàn toàn. 99% các trường hợp choáng tuỷ qua đi 24giờ sau chấn thương. Phần còn lại có thể kéo dài vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần. Chẩn đoán phân biệt giữa choáng tuỷ và tổn thương tuỷ hoàn toàn dựa vào phản xạ hành hang (bulbocarvernosus reflex) * Một số hội chứng ko thuộc vào tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn: a. Hội chứng chóp tủy( conus medullaris syndrome) - Hầu hết xảy ra ở đoạn ngực 11 và thắt lưng 2. - Rối loạn cơ vòng (tiêu, tiểu ), liệt hạ chi. - Phản xạ hành hang (-) , do tổn thương trung tâm của phản xạ này. - Chức năng vận động của rễ TL1-4 có thể còn. b. Hội chứng chùm đuôi ngựa ( cauda equina syndrome ). - Tổn thương xảy ra giữa chóp tuỷ và các rễ thắt lưng cùng trong ống sống. - Rối loạn cơ vòng và liệt hạ chi. - Hầu hết là tổn thương không hoàn hoàn và có khả năng phục hồi (như thần kinh ngoại biên). Nếu tổn thương hoàn toàn (complete cauda equina) sẽ mất tất cả các phản xạ cơ vòng kể cả phản xạ hành hang. c. Tổn thương rễ . - Là tổn thương các rễ thần kinh đoạn bên ngoài ống sống. - Lâm sàng : tổn thương xảy ra trên một cơ hoặc một nhóm cơ hoặc một vùng cảm giác khu trú. Bên dưới vị trí tổn thương các chức năng vận động, cảm giác, cơ vòng vẫn tồn tại bình thường. - Tiên lượng : tốt, tỉ lệ phục hồi 75%. d. Hội chứng phong bế giao cảm . Là tổn thương hệ thống giao cảm cổ do chấn thương , làm cho hệ phó giao cảm hoạt động ưu thế ,đưa đến các biểu hiện lâm sàng : - Mạch chậm. - HA giảm. - Nhịp thở chậm - Bụng chướng - Tri giác lơ mơ Khi mạch < 60 lần / phút, có nguy cơ cung lượng tim không cung cấp đủ máu nuôi cho các cơ quan, ngưòi ta phải dùng atropine để nâng nhịp tim lên. Liệt VII trung ương - Liệt VII ngoại biên: Trong 12 dây thần kinh sọ, trừ dây VII, còn các trường hợp khác khi nói đến liệt, ta đều hiểu ngầm là liệt ngoại biên, riêng với thần kinh mặt, lại phân biệt thành liệt ngoại biên và liệt trung ương. Vì nhân thần kinh mặt có 2 phần, nhân bụng ở trên, nhân lưng ở dưới. Nhân bụng nhận được sợi trục của vỏ não cả 2 bên, trong khi đó nhân lưng chỉ nhận được sợi trục từ vỏ não đối bên (hay nói cách khác là vỏ não đối bên cho sợi trục đến cả 2phần của nhân mặt, trong khi đó vỏ não cùng bên chỉ cho sợi trục đến nhân bụng thôi), nhân bụng chi phối cho nửa mặt trên, nhân lưng chi phối cho nửa mặt dưới. Ta có 3 trường hợp: 1. Nếu vỏ não cùng bên tổn thương -> Sẽ có sự bù trừ từ bên đối diện -> Mặt không liệt (giống các dây sọ khác). 2. Nếu vỏ não đối bên tổn thương -> Chỉ có sự bù trừ cho nhân bụng từ vỏ não cùng bên, nhân lưng không được bù trừ -> Biểu hiện của liệt mặt trung ương: Liệt 1/2 dưới mặt ĐỐI bên tổn thương. 3. Nếu tổn thương neuron số 2 (từ sau nhân mặt): Biểu hiện liệt mặt ngoại biên: Liệt hoàn toàn nửa mặt CÙNG bên tổn thương. Đường dẫn truyền của dây VII (vẽ hơi xấu, các bạn thông cảm): Liệt mặt ngoại biên bên phải: (tổn thương bên phải) Liệt mặt trung ương bên trái: (tổn thương bán cầu phải) * Khám 12 Dây Thần Kinh Sọ Não: Trong phần triệu chứng học thần kinh, cách khám 12 đôi thần kinh sọ não rất cần thiết. Để nắm được vấn đề có hệ thống, chúng tôi trình bày tuần tự từ đôi I đến đôi XII. I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1). 1. Giải phẫu chức năng. Các sợi thần kinh khướu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khướu giác, rồi dưới hình dáng một giải khướu giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khướu giác chi phối khướu giác ở niêm mạc mũi. 2. Cách khám. Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại: - Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie). - Giảm cảm giác ngửi (hysosmie) - Lẫn mùi (parosmie). 3. Nguyên nhân. Rối loạn về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, (polypes nasaux), v.v . vì thế, trước khi kết luận rối loạn ngửi do thần kinh khướu giác tổn thương, cần loại trừ các nguyên do về mũi họng. Mất hẳn cảm giác ngửi có thể do chèn ép thần kinh khướu giác bởi khối u của phần dưới thuỳ trán hoặc u ở rãnh khướu giác hoặc các sợi thần kinh khướu giác bị đứt do bị chấn thương sọ não. II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2). 1. Giải phẫu chức năng. Các sợi thị giác đi từ võng mạc vào chèo thị giác, ở đây các sợi của nửa trong mỗi bên bắt chéo đường giữa, các sợi nửa ngoài đi thẳng. Dải thị tạo thành bởi các sợi của nửa ngoài cùng bên và của nửa trong bên kia. Mỗi dải thị đều đi vào củ não sinh tư trước và thể gối ngoài. Một số sợi tạo thành tia thị giác Gratio et đi từ thể gối ngoài qua phần dưới của bao trong đi lên vỏ não và tạo thành trung tâm thị giác ở vỏ não. Nửa trái của thị trường nằm trên nằm trên bán cầu đại não phải, nửa phải nằm trên bán cầu đại não trái. 2. Cách khám. 2.1. Khám thị lực. Bảo người bệnh nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau để đánh giá sơ bộ về thị lực. Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước khác nhau. Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó có thể đánh giá xem thị lực tốt hay xấu và còn khoảng bao nhiêu phần 10. 2.2. Khám thị trường: Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách ngườibệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che mắt trái bằng một tấm bìa). Thầy thuốc cũng phải bịt mắt phải và bảo người bệnh nhìn thẵng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc cũng phải nhìn vào mắt phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi không nhìn thấy nữa. Trong lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy nữa không và so sánh với thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy về mọi phía có thể biết toàn bộ thị trường người bệnh. Muốn thật chính xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre). Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau: - Thu hẹp mọi phía của thị trường (rétrésissement concentrique du champvisuet): thường gặp trong teo thần kinh thị giác. - Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy được giữa thị trường. - Bán manh: có thể gặp trong các bán manh sau đây: + Bán manh khác bên: trong đó có loại bán manh thái dương bên này và phía mũi bên kia. + Bán manh cùng bên: nghĩa là không nhìn được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia. Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u đè vào chéo thị giác gây nên. 2.3. Khám đáy mắt: Phải có máy riêng để soi đáy mắt. Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: tình trạng động mạch và tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hoàng điểm… III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III). 1. Giải phẫu và chức năng. Dây III đi từ cuống não cùng bên là dây vận nhỡn chung, chi phối các cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt, cơ nâng mi trên. 2. Cách khám: Khi liệt dây III, có thể thấy: - Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên. - Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp. - Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài). - Đồng tử giãn rộng và liệt. - Mất khả năng điều tiết. 3. Nguyên nhân: Dây III từ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, qua khe ổ mắt đi vào ổ mắt. Khi có viêm màng não (ổ viêm nhỏ), nhũn não hoặc chảy máu ở cuống não, chấn thương nền sọ, tắc tĩnh mạch của xoang hang có thể gây liệt dây vận nhỡn chung. IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4). 1. Giải phẫu và chức năng: Dây cảm động đi từ cuống não bên đối diện ngay sát dưới nhân dây 3. dây 4 chi phối cơ kéo lớn ( đưa mắt nhìn xuống dưới và ra ngoài). 2. Cách khám. Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được. 3. Nguyên nhân. Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III cũng gây tổn thương dây IV. V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI. 1. Giải phẫu và chức năng. Dây vận nhỡn ngoài nằm giữa giới hạn cầu và hành não cùng bên. Dây VI chi phối dây thẵng ngoài (đưa mắt ra ngoài). 2. Cách khám: Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi nhìn ra ngoài. 3. Nguyên nhân: Dây VI có thể bị liệt 1 hoặc 2 bên trong tăng áp lực sọ não. Những nguyên nhân gây liệt dây III, dây IV cũng có thể gây liệt dây VI. 3.1. Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI. 3.1.1.Giật nhãn cầu (nystagmus). Là hiện tượng rung nhãn cầu vô ý thức và không tự chủ. Có khi nhìn ngoài đã thấy (giật nhãn cầu tự phát), có khi giật nhãn cầu chỉ xảy ra khi người bệnh nhìn cố định vào một vật hoặc đưa mắt sang ngang. Có thể gặp loại giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc vòng tròn. Giật nhãn cầu có thể gặp trong các bệnh sau đây: - Do tổn thương tiền đình ngoại biên, ví dụ sau viêm tai. - Do tổn thương trung ương. - Giật nhãn cầu đứng do tổn thương cuống não. - Giật nhãn cầu ngang do tổn thương cầu não. - Giật nhãn cầu vòng tròn (rotetoire) do tổn thương hành tuỷ. 3.1.2. Cách khám đồng tử: - Khám kích thước của đồng tử: so sánh đồng tử hai bên: + Đồng tử giãn to: có thể do liệt co thắt đồng tử hoặc co thắt cơ giãn đồng tử, gặp trong nhiểm độc atropin và các dẫn xuất của nó, rược, cocain. Đồng tử giãn một bên thường do chèn ép dây III. + Đồng tử thu hẹp: có thể do cơ thắt hoặc do liệt cơ giãn đồng tử. Có thể gặp đồng tử thu hẹp trong tổn thương cầu não tuỷ hoặc thần kinh giao cảm cổ, trong bệnh tabet hoặc do ngộ độc pilocacbin, nha phiến và các dẫn xuất của phiến. 3.1.3. Khám hình dạng đồng tử: [...]... mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin vào da cổ VI DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V) 1 Giải phẫu và chức năng Dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác ở mặt và vận động cơ nhai Rễ cảm giác đi từ hạch Galxe giữa mặt bên của cầu não Các sợi cảm giác về sờ mó và vận động (kinesthésie) tận cùng trong một nhân lớn ở cầu não, gần thềm não thất 4, nằm ngoài nhân vận động Các sợi cảm giác về nhiệt và. .. để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận được ra giấy + Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt Tránh quyệt bông vào đồng tử, vì sẽ làm người bệnh nheo mắt lại 3 Nguyên nhân: Nói chung tổn thương dây V có thể do các bệnh sau đây: - Bệnh hành tuỷ - Tổn thương nền sọ, nhất là do chấn thương - Chèn ép một nhánh đi từ sọ ra - Zôna, hay... chứng bệnh lý khác như nhiễm độc botulin (botulism), thi u thiamin, và nhược cơ (myasthenia gravis) Do đó, việc chẩn đoán loại trừ với các nguyên nhân khác là điều rất quan trọng H7-Tổn thương thần kinh giữa trong HC Guillain-Barré D- Khi nào phải đi khám bệnh ngay? - Khi xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu đã mô tả ở trên bệnh nhân cần được thăm khám và đánh giá ngay - Bệnh nhân cần được nhập cấp cứu... quai bị, rubella, cytomegalovirus, và bệnh nhược cơ F- Điều Trị Hội Chứng Guillain-Barré 1- Tự chăm sóc tại nhà Hội chứng GB không thể tự chăm sóc ở nhà được Một khi đã được chẩn đoán, bệnh nhân cần nhập viện và tuân thủ chỉ dẫn của thầy thuốc 2- Điều Trị Nội Khoa - Bệnh nhân bị HC Guillain-Barre cần được gắn monitor theo dõi liên tục sP02 (pulse oxygenation), tim mạch và huyết áp - Bệnh nhân cần được... sau X DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X) 1 Giải phẫu và chức năng Nằm sát dây IX ở hành tuỷ Dây IX là dây vận động vòm hầu, hầu và phần trên thực quản, thanh quản Nhánh cảm giác chi phối đường khí đạo, tim và hạch giao cảm, chi phối một số tạng ở bụng 2 Cách khám Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng không? - Quan sát vòm họng bằng cách đè lưỡi người bệnh và bảo kêu “a,a” bình thường màn hầu nâng lên... và chức năng Dây XII đi từ hai nhân (chính và phụ) nằm trong phần dưới của thềm não thất 4, gần đường giữa Đi giữa tháp trước và trám hành qua ống lồi cầu (canal condylien), đi giữa động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh để đến lưỡi Là một dây hoàn toàn vận động, chi phối vận động lưỡi và cơ dưới móng (sous hyoidien) 2 Cách khám Bảo người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy sang bên... nhân cảm giác và các tế bào xung quanh cống Sylvius, đi dưới hạch Gatxe và nối với nhánh hàm dưới Hạch Gatxe cho ra ba nhánh: - Nhánh mắt: đi vào ổ mắt bởi lỗ sàng (Trou sphénoidal) chi phối cảm giác màng tiếp hợp (trừ mi dưới) tuyến lệ, da của phần giữa mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, da mi trên, trán và da đầu cho tới đỉnh đầu Nhánh này cũng bao gồm các sợi giao cảm nhỏ làm giãn đồng tử và các sợi... trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng Bệnh nhân thường có yếu tay và chân Có thể yếu các cơ chi phối bởi thần kinh sọ não Yếu lan dần từ chi dưới lên thân, chi trên và cổ Phản xạ gân xương sâu có thể giảm hoặc mất - Không có xét nghiệm huyết học chuyên biệt nào để chẩn đoán xác định HC Guillain-Barré - Chọc dò tủy sống để đánh giá dịch não tủy Phân tích dịch não tủy sẽ cho thấy có tăng đạm mà không giảm số... VII) MỌI NGƯỜI NÓI NHIỀU RỒI VIII DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC (Dây VIII) 1 Giải phẫu và chức năng Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi một nhóm chi phối ốc tai (phần nghe), nhóm kia chi phối tiền đình và ống bán khuyên (phần thăng bằng) - Các sợi nghe: đi từ hạch Corti, nằm trong lá xoắn của ốc tai (lamlspirale) rồi đi vào não, nằm ở ngoài thể thừng (corps restiforme) - Các sợi tiền đình: đi từ hạch... đánh giá liên tục về đường thở, chức năng hô hấp và tuần hoàn - Cần kiểm soát kỹ lượng dịch nhập vào cơ thể - Tuy vậy, điểm mấu chốt trong điều trị lại là việc chăm sóc hỗ trợ, và phòng tránh tất cả các biến chứng Bệnh nhân cần được xoay trở tốt để đề phòng loét tư thế - Điều trị chọn lựa cho HC Guillain-Barre là chuyển đổi huyết tương (plasmapheresis=PE) và tiêm TM immunoglobulins (IVIg) Trong phương . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 7 VÀ HẾT) 15. LIÊN QUAN THẦN KINH * Tổn thương tủy hoàn toàn:. Phần còn lại có thể kéo dài vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần. Chẩn đoán phân biệt giữa choáng tuỷ và tổn thương tuỷ hoàn toàn dựa vào phản xạ hành hang (bulbocarvernosus