Đang tải... (xem toàn văn)
Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ
YẾU TỐ NGUY CƠ DINH DƯỠNG CỦA BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG TÓM TắT Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Có nhiều yếu tố dẫn đến biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Để xác định yếu tố hoặc nhóm những yếu tố nào có thể được sử dụng để tiên đoán biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên cứu tiền cứu các yếu tố nguy cơ có thể có trên những bệnh nhân (BN) được phẫu thuật bụng có kế họach. Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 18 tháng, 262 BN được mổ đại phẫu về bụng đã được đưa vào lô nghiên cứu. Một ngày trước mổ, đánh giá dinh dưỡng bao gồm tỷ lệ % sụt cân, đo nhân trắc, sức co cơ bàn tay, các xét nghiệm sinh hóa và trở kháng sinh điện học (bio-electrical impedance) được đo trên tất cả BN. Tất cả các biến chứng được ghi nhận trong bệnh án hoặc được nhóm nghiên cứu xác nhận sẽ được thu thập từ ngày thứ nhất sau mổ đến ngày thứ 30. Các số liệu được phân tích bởi Student t-test, log likelihood chi-squares, tỉ số chênh với khoảng tin cậy 95% và phân tích hồi qui đa biến. Kết quả: 195 BN (75,6%) không có biến chứng. 17 BN (6,6%) có biến chứng nhẹ và 46 BN (17,6%) có biến chứng nặng. Tuổi và tỷ lệ phần trăm sụt cân cao hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm BN có biến chứng. Vòng cơ cánh tay, lực co cơ bàn tay, góc pha, capacitance của màng tế bào và chỉ số khối không mỡ (fat free mass index) đều thấp hơn một cách có ý nghĩa trong nhóm có biến chứng so với nhóm không có biến chứng. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy lực co cơ bàn tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất tiên đoán sự xuất hiện biến chứng sau mổ. Nam giới có nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ cao hơn so với nữ giới. Kết luận: Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng của BN ngọai khoa bằng cách đo sức co cơ bàn tay và tỷ lệ phần trăm sụt cân có thể nhận biết được những BN có nguy cơ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Nam giới có nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ cao hơn so với nữ giới. ABSTRACT NUTRITIONAL RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE INFECTIOUS MORBIDITY IN SURGICAL PATIENTS Pham Van Nang, Cox-Reijven PLM, Nieman FHM, Greve JW , Soeters PB* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 87 – 93 Background and aims: Many factors play a role in the development of postoperative infectious complications. In order to determine which factor or which group of factors could be used to predict the development of postoperative complications, we studied potential risk factors prospectively in a consecutive group of patients scheduled for elective abdominal surgery. Methods: During the 18 month-prospective study period, 262 patients who were consecutively admitted for major elective abdominal procedures were included in this study. On the day prior to the elective operation, nutritional assessment, consisting of percentage of weight loss, anthropometry, handgrip strength, biochemical tests and bio-electrical impedance (BIA), was performed in all patients. All complications either documented in the medical records or observed by the project group were recorded from the first preoperative day until the day of death, discharge, or postoperative day (POD) # 30. The independent samples Student t-test, the log likelihood chi-squares (and its p-value), the odds ratio with its 95% confidence interval (CI) and the multiple logistic regression analysis were used to analyze the data. Results: An uncomplicated postoperative course was observed in 195 (75.6%) patients. Seventeen patients (6.6%) developed minor complications and forty six patients (17.6%) developed major complications. Age and percentage of weight loss were significantly higher in the group with complications. Midarm muscle circumference/m2, handgrip strength/m2, BIA phase angle, BIA membrane capacitance/m2 and fat free mass index were significantly lower in the complicated than in the uncomplicated group. Multiple logistic regression analysis showed that handgrip strength/m2 and percentage weight loss are the most important risk factors for the development of postoperative infectious complications. Men had a higher risk to develop infectious complications than women. Conclusions: Nutritional screening of surgical patients by handgrip strength and percentage weight loss can identify patients with a high risk to develop postoperative infectious complications. Men have a higher risk than women. Từ khóa: Percentage weight loss (%WL), bioelectrical impedance analysis (BIA), handgrip strength, midarm muscle circumference (MAMC), fat free mass index (FFMI), phase angle (PA), membrane capacitance (Cm), infectious complications, abdominal surgery, gender ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành ngọai khoa, nhiều yếu tố có thể giữ vai trò trong việc xảy ra các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Các thông số quan trọng về tình trạng thực thể chung của BN bao gồm tình trạng dinh dưỡng(Error! Reference source not found.), phương pháp phẫu thuật, rối loạn chức năng cơ quan, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng bệnh lý và chất lượng của gây mê và chăm sóc sau mổ. Trong những thập niên gần đây, tình trạng sụt cân không chủ ý, các chỉ số về nhân trắc, chức năng của cơ (sức co cơ bàn tay), albumin, transferrin, protein huyết thanh và sự kết hợp các yếu tố này đã từng được sử dụng để tiên đoán nguy cơ biến chứng sau mổ(1,5,11,28,30,31). Gần đây hơn, phân tích trở kháng sinh điện học đã được sử dụng và ngày càng được cải tiến và có thể được áp dụng rộng rãi trong việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của BN. Phân tích trở kháng sinh điện học là kỹ thuật không xâm lấn, dễ đo lường, với dụng cụ xách tay có thể đo tại giường bệnh cho phép định lượng khối mỡ và khối không mỡ và qua đó ghi nhận được sự thay đổi trong quá trình điều trị. Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự thiếu hụt khối không mỡ (lean body mass depletion) lúc nhập viện thướng kèm theo thời gian nằm viện kéo dài(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và có nhiều biến chứng nhiễm trùng sau mổ(Error! Reference source not found.). Những thông số có được từ phương pháp phân tích trở kháng sinh điện học, mà đặc biệt là góc pha đã được xác nhận là các yếu tố tiên lượng trong nhiều bệnh lý như nhiễm HIV, xơ gan, COPD, chạy thận nhân tạo, nhiễm trùng, ung thư phổi, ung thư đại-trực tràng và ung thư tụy(6,9,16,19,21,26,27). Góc pha được xác định bởi cả giá trị của điện trở và điện kháng và do vậy nó phản ánh cả khối lượng tế bào và chức năng của chúng, như thế về mặt lý thuyết và giả thuyết góc pha có thể là một thông số tốt phản ảnh tình trạng chung của BN và do đó là yếu tố nguy cơ của biến chứng. Để xác định yếu tố nguy cơ hoặc nhóm những yếu tố nguy cơ nào có thể được sử dụng để tiên đoán chính xác hơn biến chứng sau mổ, chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả những BN được lên kế họach mổ đại phẫu về bụng. tất cả BN được đo nhân trắc, xét nghiệm và phân tích trở kháng sinh điện học. Mục tiêu nữa là đánh giá xem các phương pháp đơn giản đo tại giường như đo nhân trắc, sức cơ có được giá trị tương đương với các kỹ thuật cao hay không . Vì rằng nếu đúng như vậy các phương pháp đơn giản sẽ phù hợp và dễ dàng được áp dụng ở các nước còn khó khăn trên thế giới. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tiền cứu tại BVĐKTW Cần Thơ. Từ 14-11-2002 đến 06-05-2004 tất cả BN nhập viện liên tục để mổ đại phẫu về bụng đều được đưa vào lô nghiên cứu. Đại phẫu là những phẫu thuật có chiều dà vết mổ trên 5cm. Những BN nhập viện để mổ mở với chiều dài vết mổ dưới 5cm và những BN được mổ nội soi như cắt túi mật, mở đường mật chính lấy sỏi, cắt chỏm nang gan… sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu này. Những BN suy giảm trí nhớ tuổi già hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não cũng được loại ra khỏi nghiên cứu. Những tiêu chuẩn loại trừ khác đó là những chỉ định mổ cấp cứu như viêm phúc mạc, tắc ruột. Phương pháp nghiên cứu Vào ngày trước mổ phiên, tất cả BN được đánh giá về tình trạng dinh dưỡng bởi nhóm nghiên cứu. Đánh giá lâm sàng chủ quan về tình trạng dinh dưỡng (SGA subjective global assessment), tỷ lệ phần trăm sụt cân trong 6 tháng gần đây, đo nhân trắc như chiều cao, cân nặng, bề dầy lớp da của cơ tam đầu cánh tay (đo bằng Holtain skinfold caliper), chu vi vòng cánh tay của tay thuận được thực hiện trên tất cá BN. Sau đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI). Dựa vào chu vi vòng cánh tay và độ dầy lớp da trên cơ tam đầu sẽ tính ra chu vi vòng cơ cánh tay. Sức co cơ bàn tay của tay thuận được đo bằng dụng cụ JAMAR handgrip dynamometer. Mẫu máu lúc đói được lấy để đo albumin, protein, C-reactive protein (CRP), hemoglobin và lymphocytes. Các xét nghiệm này được kiểm định bởi Laboratory of Clinical Chemistry, Maastricht University Hospital, Hà Lan Đo trở kháng sinh điện học bằng máy Hydra ECF/ICF (Model 4200) bio-impedance spectrum analyzer (Xitron Technologies, Inc. San Diego, California, USA) với 50 tần số từ 5KHz đến 1MHz sau đó tính ra góc pha chung và Cm. Sau đó tính thêm FFM và FM Sau phẫu thuật, tất cả BN được theo dõi sát hằng ngày để ghi nhận nếu có biến chứng xảy ra. Quá trình theo dõi được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ nhất đến ngày thứ 30 sau mổ. Những BN ra viện trước ngày thứ 30 phải được liên lạc định kỳ cho đến ngày thứ 30. Khi một BN có nhiều hơn một biến chứng thì biến chứng nặng nhất sẽ được ghi nhận là biến chứng chính. Định nghĩa và phân lọai biến chứng sau mổ dựa theo protocol nghiên cứu quốc tế(6,7). Phương pháp thống kê Student t-test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình của các biến liên tục giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng. Chi-square test được sử dụng để phân tích so sánh giữa nhóm ung thư và không ung thư và giữa nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng. Để tìm mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố nguy cơ log likelihood chi-squares (và giá trị p của nó) và tỷ số chênh với khoảng tin cậy 95% được sử dụng. Sau đó sử dụng phân tích hồi qui đa biến. Giá trị p nhỏ hơn 0,05 được coi như có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phương pháp phân tích số liệu này đều dựa vàp phần mềm SPSS-pc version 12. KếT QUả Trong 18 tháng nghiên cứu, có 262 BN được nhập viện để mổ đại phẫu. Ung thư đường tiêu hóa và ung thư gan mật tụy chiếm 51,5%. Nhóm bệnh phổ biến đứng thứ 2 là bệnh sỏi đường mật chính (bảng 1) Bảng 1: Bệnh lý phẫu thuật ChẨn đoán TẦn suẤt % Ung thư tiêu hóa Thực quản Dạ dày Tá tràng Đại trực tràng 108 2 49 2 55 41,2 Bệnh tiêu hóa lành tính 39 14,9 Ung thư gan mật tụy 27 10,3 Sỏi ống mật chủ 67 25,6 Bệnh gan mật tụy lành tính 21 8,0 TỔNG 262 100,0 Có 195 BN (75,6%) không có biến chứng sau mổ. 17 BN (6.6%) có biến chứng nhiễm trùng nhẹ và 46 BN (17,6) có biến chứng nhiễm trùng nặng (bảng 2). Bảng 2: Mức độ nghiêm trọng và biến chứng sau mổ Biến chứng Số ca Không 195 (75,6%) [...]... thường của sức co cơ bàn tay trên người Việt Nam Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích hồi qui đa biến đã cho thấy sức co cơ bàn tay là yếu tố tiên đoán tốt nhất khả năng xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau mổ Theo nghiên cứu của Webb, sức co cơ 85% theo chuẩn về tuổi và giới có giá trị tiên đoán biến chứng sau mổ đạt 74 % với p . YẾU TỐ NGUY CƠ DINH DƯỠNG CỦA BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG TÓM TắT Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Có nhiều yếu tố dẫn đến biến chứng nhiễm trùng. thông số tốt phản ảnh tình trạng chung của BN và do đó là yếu tố nguy cơ của biến chứng. Để xác định yếu tố nguy cơ hoặc nhóm những yếu tố nguy cơ nào có