Đang tải... (xem toàn văn)
Mối tương quan giữa động học nồng đọ peptide bài batri niệu type B (BNP) và tử vong trong tiên lượng gần hội chứng mạch vành câp
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘNG HỌC NỒNG ĐỘ PEPTIDE BÀI NATRI NIỆU TYPE B (BNP) VÀ TỬ VONG TRONG TIÊN LƯỢNG GẦN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TÓM TẮT Mở đầu: BNP đo lần ngày đầu sau đau ngực cung cấp nhiều yếu tố tiên lượng quan trọng hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) Chúng thực nghiên cứu để xác định, diễn tiến theo thời gian (động học) nồng độ BNP có liên quan đến tỉ lệ tử vong hay không HCMVC Mục tiêu: Xác định mối tương quan biến đổi nồng độ BNP theo thời gian tỉ lệ tử vong tiên lượng gần (30 ngày) HCMVC Phương pháp: Đây nghiên cứu tiền cứu mơ tả phân tích Dân số nghiên cứu 144 bệnh nhân nhập vào khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến 2/2005 Nồng độ BNP máu lấy hai lần: lần (12 – 48 giờ) (BNP 1) lần (ngày – 6) (BNP 2) sau khởi điểm đau ngực Tử vong (TV) nguyên nhân biến cố lâm sàng quan sát ghi nhận 30 ngày Kết quả: Nguy TV sau HCMVC nhóm có BNP lần >BNP lần 33%, nguy TV nhóm có BNP lần < BNP lần 1,6% Hầu hết BN TV (18/19 BN chiếm 94,7%) có BNP lần >BNP lần 1, có BN (chiếm 5,3%) TV có BNP lần BNP 1: risk of death was 33% and group of BNP 2BNP 1, (p < 0.0001) Conclusion: The dynamic of BNP is a strong predictor the short-term risk of death after acute coronary syndrome Keyswords: B –type Natriuretic peptide (BNP), the dynamic, acute coronary syndrome(ACS), the mortality MỞ ĐẦU Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) biến cố quan trọng phức tạp bệnh động mạch vành (ĐMV) Nó nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước phát triển có khuynh hướng gia tăng nước phát triển Vì thế, việc nghiên cứu yếu tố tiên lượng vấn đề quan trọng giúp phân tầng nguy thiết lập biện pháp điều trị dựa vào nhóm nguy nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong HCMVC Tiên lượng HCMVC cần thiết lập tiếp cận bệnh nhân phải liên tục đánh giá thời gian nằm viện Có nhiều yếu tố giúp tiên lượng phân tầng nguy sớm HCMVC, gồm yếu tố lâm sàng: tuổi, giới tính, phân loại Killip (tình trạng huyết động) kiện cận lâm sàng (điện tâm đồ xác định vùng nhồi máu hay độ chênh đoạn ST; siêu âm tim giúp xác định chức tim; chức thận; chất đánh dấu hoại tử tim troponin hay CK-MB; yếu tố viêm hs-CRP hay fibrinogen máu…(Error! Reference source not found.) Peptide natri niệu type B (BNP) tiết từ tâm thất tim xem hormone tim (Error! Reference source not found.) Trong HCMVC, chuỗi gen mRNA BNP sinh tổng hợp sớm tâm thất phóng thích vào máu ngoại biên đáp ứng với tình trạng q tải tâm thất cấp tính (Error! Reference source not found.) Diễn tiến nồng độ BNP NMCT cấp đa số có dạng pha: nồng độ BNP huyết tương tăng nhanh đạt nồng độ đỉnh 16 sau đau ngực, sau nồng độ BNP có khuynh hướng giảm dần Một số BN NMCT cấp rộng (vùng trước, nồng độ CK-MB cao, phân suất tống máu thấp…), đỉnh cao 16 sau đau ngực, sau đó, nồng độ BNP giảm tăng trở lại tạo thành đỉnh thứ hai vào khoảng ngày thứ hay thứ (dạng pha) Nồng độ BNP đo lần lúc nhập viện cung cấp nhiều yếu tố tiên lượng quan trọng HCMVC (Error! Reference source not found.) Chúng thực nghiên cứu để xác định, diễn tiến theo thời gian (động học) nồng độ BNP có liên quan đến tiên lượng (tử vong) hay không HCMVC ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu Mục tiêu Nghiên cứu mối tương quan biến đổi nồng độ BNP tỉ lệ tử vong tiên lượng gần (30 ngày) HCMVC Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập vào khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2005, chẩn đoán ban đầu Hội chứng mạch vành cấp Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân (BN) nhập vào khoa Nội Tim mạch trước 48 tính từ thời điểm đau thắt ngực, với nhóm: Nhồi máu tim cấp (NMCT) ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên, gồm: NMCT cấp không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 18 tuổi Tử vong trước 12 sau đau ngực Đau ngực hội chứng mạch vành cấp: viêm tim, bóc tách động mạch chủ ngực, viêm màng ngồi tim cấp BN có bệnh nội khoa nặng kèm theo: suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan, ung thư biết, suy tim mạn biết có triệu chứng gợi ý Cách chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn Các bước tiến hành Lựa chọn vào nghiên cứu bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ Các thông tin lâm sàng cận lâm sàng thu thập vào bệnh án mẫu Nồng độ BNP máu thực khoa Sinh hóa BV Chợ Rẫy Mẫu máu lấy hai lần: lần (12 – 48 giờ) lần (ngày – 6) sau khởi điểm đau ngực Mỗi mẫu máu ml đựng vào lọ EDTA giữ nhiệt độ 800C trước xét nghiệm BNP đo phương pháp two-site Sandwich Immunoassay máy Centaur Bayer, Hoa Kỳ Tiêu chí Tử vong nguyên nhân biến cố lâm sàng quan sát ghi nhận 30 ngày Xử lý số liệu nghiên cứu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS for Windows 13.0 Sự khác biệt biến định tính so sánh phép kiểm chi bình phương Hệ số tương quan (r) sử dụng để xác định tương quan hai biến định lượng Sự khác biệt nồng độ BNP máu nhóm phân tích dựa vào nồng độ trung bình Hiệu số BNP đo lần BNP đo lần “BNP (2-1)” để đánh giá biến đổi động học nồng độ BNP theo thời gian và tử vong dân số nghiên cứu Sự khác biệt nồng độ trung bình BNP nhóm dân số phân tích kiểm định MannWhitney nồng độ BNP máu khơng phải phân phối chuẩn Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 10 tháng có 144 BN đưa vào nghiên cứu với chẩn đoán ban đầu HCMVC, gồm: 96 BN (67%) NMCT cấp ST chênh lên 48 BN (33%) HCMVC khơng ST chênh lên Tuổi trung bình 64,9 ± 13,7, trung vị 68, nhỏ tuổi 31 lớn tuổi 93 Nam chiếm 67% nữ 33% NMCT cấp ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên, Dân số chung Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ TV nghiên Biểu đồ 2: Tỉ lệ TV cộng dồn theo cứu thời gian Đặc điểm nồng độ BNP nghiên cứu BNP huyết tương đo lần: lần (BNP 1) khoảng 12-48 lần (BNP 2) khoảng ngày 5-6 sau đau ngực BNP 1: nồng độ trung bình: 751 ±786 pg/ml có phạm vi rộng từ 12 đến 4000 pg/ml BNP 2: nồng độ trung bình : 846 ± 997 pg/ml có phạm vi rộng từ 28 đến 5000 pg/ml Phân phối tần suất nồng độ BNP dân số nghiên cứu khơng phải phân phối chuẩn có phân bố lệch phải (biểu đồ 3) Số bệnh nhân (pg/ml) (đo 12-48 sau đau ngực) Số bệnh nhân (pg/ml) (đo ngày 5-6 sau đau ngực) Biểu đồ 3: Phân phối tần suất nồng độ BNP đo lần lần hai dân số chung Hiệu số BNP (2 - 1) tỉ lệ tử vong Ở nhóm bệnh nhân tử vong, nồng độ BNP đo lần cao nồng BNP đo lần 1, nhóm khơng tử vong, nồng độ BNP lần tương đượng (biểu đồ 4) pg/ml Biểu đồ 4: Phân bố nồng độ BNP theo thời gian tử vong Chúng tơi phân tích hiệu số BNP đo lần lần (gọi BNP (2-1) để đánh giá liên quan động học nồng độ BNP TV Ở nhóm khơng TV, nồng độ trung bình BNP (2-1)BNP l, tức nồng độ BNP tăng) có phân bố lệch trái (bảng biểu đồ B) Bảng 1: Phân bố hiệu số nồng độ BNP (2-1) theo tử vong BNP lần – BNP lần (“BNP – 1”) (pg/ml) Khơng tử Nhóm tử vong vong Dân số chung - 78 ± 37 1145 ± 1009 (P < 0,001) NMCT cấp - 95 ± 397 958 ± ST chênh lên 756 (p < 0,001) HCMVC không chênh lên - ± 289 1667 ± ST1505 (p = 0,002) (số bệnh nhân) A Không tử vong (*) (số bệnh nhân) (**) Biểu đồ 5: Phân phối tần suất TV không TV theo hiệu số BNP (2-1) B Tử vong Trong nghiên cứu, có 11 BN tử vong trước ngày thứ nên khơng có kết BNP lần Nguy tử vong nhóm có BNP (2-1) > (BNP > BNP 1) 33%, nguy TV nhóm BNP (2-1) < (BNP < BNP 1) 1,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 (Bảng 2) Hầu hết bệnh nhân TV (18/19 BN, 94,7%) có BNP 2>BNP 1, có BN (5,3%) TV có BNP Tử Không vong TV 18(33%) 37 (67%) 55 BNP1 BNP2< BNP1 1(1,6%) 60(98,4% 61 BN 19 BN 97 BN 116 BN Biểu đồ Tỉ lệ TV theo diễn tiến BNP BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong Tỉ lệ tử vong Chúng tơi ghi nhận có 30 BN tử vong 30 ngày với tỉ lệ 20,8% dân số chung Tỉ lệ TV NMCTC STCL 25% có cao TV HCMVC KSTCL 12,5% khơng có ý nghĩa thống kê với p =0,122 Nhóm NMCTC STCL, kết tương đương với nghiên cứu Hoàng Nghĩa Đài (năm 2005) tỉ lệ TV BN NMCTC BV Thống Nhất – Đồng Nai 26,6% (Error! Reference source not found.) Tỉ lệ TV N/c thấp N/c Nguyễn Văn Thành Như (tỉ lệ TV chung bệnh viện 26,4% nhóm có dùng Streptokinase 32,8% nhóm khơng dùng Streptokinase) Tuy nhiên, tỉ lệ TV nghiên cứu Việt Nam cao nhiều so với nghiên cứu nước Tỉ lệ TV 30 ngày sau NMCTC nghiên cứu gần giới từ – 9% Sự khác biệt phần nghiên cứu áp dụng cho BN nhập viện sớm hầu hết can thiệp tái tưới máu mạch vành cấp cứu Tỉ lệ TV sau NMCTC chúng tơi cịn cao phần số BN can thiệp tái tưới máu mạch vành cấp cứu (18/96 BN chiếm 18,75%) Thời gian tử vong Trong nghiên cứu này, TV chủ yếu xảy tuần lễ 11 BN (36,7%) TV vòng ngày đầu nhập viện 25 BN (83,3%) TV trước ngày thứ 10, có BN (6,7%) TV sau ngày thứ 15 (biểu đồ 2) Theo y văn, nguy TV sau HCMVC giảm dần theo thời gian Nghiên cứu GUSTO I, 39% BN TV 24 đầu 55% BN TV 48 sau NMCT cấp Trong nghiên cứu này, tỉ lệ TV 24 đầu có 3,3% (1 BN) có lẽ chúng tơi không đưa vào nghiên cứu trường hợp TV trước 12 sau HCMVC Nguyên nhân tử vong Trong nghiên cứu này, nguyên nhân TV nhiều choáng tim suy tim nặng (50%), tiếp đến biến chứng học NMCT tái phát đến rung thất Nghiên cứu Hoàng Nghĩa Đài nhận thấy nguyên nhân TV quan trọng NMCTC choáng tim-suy tim nặng (54%) biến chứng học (13,5%)(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, BN chống tim (100%), BN có biến chứng học (100%) số BN (83,3%) NMCT tái phát tử vong Điều cho thấy, biến chứng yếu tố tiên lượng mạnh TV HCMVC chúng xuất Phân phối tần suất nồng độ BNP nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, phân phối tần suất nồng độ BNP máu BN HCMVC khơng phải phân phối chuẩn có phân bố lệch phải Nghiên cứu người bình thường BN suy tim cho thấy nồng độ BNP máu có phân phối lệch phải Tại Việt Nam, nghiên cứu Cao Huy Thông BN suy tim nghiên cứu Trần Thùy Ngân người bình thường người có nguy suy tim cho kết tương tự (Error! Reference source not found.) Đặc điểm lệch phải nồng độ BNP máu bệnh nhân HCMVC ghi nhận N/c nước ngoài(Error! Reference source not found.) Nồng độ BNP máu BN HCMVC Phân bố nồng độ BNP N/c chúng tơi có phạm vi rộng: BNP từ 12 đến 4000 pg/ml BNP từ 28 đến 5000 pg/ml, kết tương tự với số N/c công bố N/c Lemos phạm vi BNP (5-1456 pg/ml) N/c Chen-yang (6-1672 pg/ml)(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình BNP cao nhiều so với nghiên cứu cơng bố Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu nồng độ BNP HCMVC công bố Nghiên cứu BN suy tim Việt Nam cho thấy nồng độ BNP cao nghiên cứu nước phương Tây(Error! Reference source not found.) Tuy nhiên nồng độ BNP người lớn bình thường Việt Nam tương đương với nghiên cứu nước (nghiên cứu thực BV Chợ Rẫy, phương pháp mẫu thử với nghiên cứu này) Sự khác biệt nồng độ BNP nghiên cứu giải thích sau Trong nghiên cứu chúng tôi, BN lấy máu vào hai thời điểm để đo nồng độ BNP: lần từ 12 đến 48 lần khoảng ngày 5- sau đau thắt ngực Trong đó, hầu hết nghiên cứu vai trò BNP NT-proBNP HCMVC công bố đo nồng độ BNP máu lần thời điểm đo thay đổi Nghiên cứu Lemos đo BNP máu sau đau ngực 40giờ (± 20) Richards đo BNP từ 1-4 ngày sau NMCTC; Chen-yang đo BNP sau đau ngực (Error! Reference source not found.) Phương pháp đo nồng độ BNP không đồng thuốc thử nhiều nhà sản xuất khác nhau: nghiên cứu Lemos đo pp miễn dịch men, nghiên cứu Chen-Yang đo phương pháp miễn dịch huỳnh quang (FIA), nghiên cứu Richards đo pp miễn dịch phóng xạ (RIA) Mối liên quan động học nồng độ BNP tỉ lệ tử vong Chúng đo nồng độ BNP vào hai thời điểm để đánh giá diễn động học nồng độ BNP tỉ lệ TV (theo Morita hai đỉnh điểm tăng BNP sau NMCT cấp) nhận xét: Nhóm khơng TV nồng độ BNP lần tương đương nhau, nhóm TV, nồng độ trung bình BNP lần cao lần nhiều (biểu đồ 4) Chúng nhận thấy, hầu hết BN tử vong 30 ngày (18/19 trường hợp chiếm 94,7%) có BNP > BNP 1, có BN tử vong có BNP < BNP (bảng 1) Nguy TV sau HCMVC nhóm có BNP > BNP 33%, nguy TV nhóm BNP < BNP có 1,6%, khác có ý nghĩa với pBNP 1, có BN tử vong có BNP BNP1 33%, nguy TV nhóm BNP BNP l, tức nồng độ BNP tăng) có phân b? ?? lệch trái (b? ??ng biểu đồ B) B? ??ng 1: Phân b? ?? hiệu số nồng độ BNP... hạn sau HCMVC Từ khóa: peptide natri niệu type B, động học, hội chứng mạch vành cấp, tử vong ABSTRACT ASSOCIATION BETWEEN THE DYNAMIC OF THE B -TYPE NATRIURETIC PEPTIDE LEVEL AND THE MORTALITY IN