Nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng cefotaxime và amoxicilin acid clavulanic tại khoa nội nhi bệnh viện đa khoa thành phố thanh hóa

Bộ giáo dục và đào tạo Trờng đại học vinh

- -Cao thị tâm

Nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dới 5 tuổi bằng cefotaxime và amoxicilin – acid clavulanic tại khoa nội nhi

bệnh viện đa khoa thành phố thanh hóa

Chuyên ngành: sinh học thực nghiệmMã số: 60.42.30

Luận văn thạc sĩ sinh học

Ngời hớng dẫn khoa học: ts Nguyễn ngọc hiền

Vinh - 2009

MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một trong 3 vấn đề lớn nhất của nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu và bảo vệ sức khoẻ trẻ em

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện và ở cộng đồng trong đó hơn 90% các trường hợp tử vong tập trung ở các nước đang phát triển [18], [35], [48].

Tổng kết của UNICEF về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khu vực Châu Á năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi trong 2 tuần là khá cao: Nepal là 43,1%; Pakistan là 24,0%; Ấn Độ là 19,3%; Bangladesh là 18,3%; Philipin là 16,2% [12] Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên thế giới có đến hơn 4 triệu trẻ em tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp (phần lớn là do viêm phổi), chiếm tỷ lệ 28,5% tổng số chết Hội nghị Nhi khoa Thế giới lần thứ 17 họp tại Manila (Philippin) có 142 báo cáo thì có tới 38 báo cáo về nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 27% Ở nước ta, tỷ lệ tử vong do NKHHCT còn khá cao Đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi tử vong chiếm 30 - 50% [1]

Tại Việt Nam, chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đã được triển khai từ rất sớm và đã đạt được những đáng kể Tuy vậy, báo cáo hàng năm của Bộ Y tế cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn nằm trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi [12].

Theo số liệu của Viện Nhi, số trẻ bị bệnh vào điều trị chiếm 44% tổng số trẻ vào viện và số trẻ bị tử vong, nguyên nhân do bệnh hô hấp chiếm 37% trong tổng số tử vong.

Theo thống kê của nước ta, hàng năm qua theo dõi số trẻ em vào điều trị ở các bệnh viện thì nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm tỷ lệ 30 - 40% số bệnh nhi nói chung, và tỷ lệ tử vong lên đến 20 - 25% số trẻ em mắc bệnh.

Mặt khác nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những tỷ lệ chết cao mà tần suất mắc bệnh trong năm cũng cao Theo một số công trình nghiên cứu trung bình một đứa trẻ một năm mắc từ 4 - 6 lần Như vậy rất ảnh hưởng tới sức khoẻ, học tập của trẻ.

Để giảm tỷ lệ tử mắc cũng như tử vong do NKHHCT, Tổ chức Y tế thế giới đã có chương trình hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh Tuy nhiên, do sự hiểu biết của người dân còn thấp, việc lạm dụng kháng sinh quá mức, sử dụng không đúng chỉ định hoặc khi chưa có kháng sinh đồ dẫn tới nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh là rất cao.

Xuất phát từ tình hình thực tế và những lí do nêu trên chúng tôi đã thực hiện

đề tài : “Nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng Cefotaxime và Amoxicilin - acidclavulanic tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa”.

Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm:

1) Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng.

2) So sánh các chỉ tiêu sinh lý, sinh hoá trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng Cefotaxime và Amoxicilin - acid clavulanic.

Chương 1.

TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cơ quan hô hấp trẻ em

Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, nhỏ hơn về kích thước và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát triển Đường thở từ phổi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn nhưng lại ít tổ chức đàn hồi Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, dãn các phế nang khi bị viêm phổi [36].

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn ở trẻ dưới 3 tuổi, lượng không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn Sự trao đổi O2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn Nhưng sự cân bằng về trao đổi rất dễ biến đổi theo ngoại cảnh, nên trẻ dễ bị rối loạn hô hấp Mặt khác, khi trẻ bị những tổn thương ở phổi thường kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi và giảm khả năng trao đổi khí ở phổi Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp ở trẻ em như đã mô tả trên đây mà trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [7], [36].

1.2 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

1.2.1 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gì?

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) được định nghĩa là tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc virus) ở đường hô hấp từ mũi

họng cho đến phế nang Thời gian bị bệnh kéo dài không quá 30 ngày [18], [37], [51].

1.2.2 Dịch tễ và nguyên nhân

Hàng năm đa số trẻ em bị mắc 4-6 lần NKHHCT, chiếm một phần lớn bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế Tại hội nghị tham khảo Quốc tế về chống NKHHCT lần thứ nhất tổ chức tại Washington năm 1991, cho biết hàng năm trên thế giới có khoảng 4,3 trẻ em dưới 5 tuổi đã chết vì NKHHCT trong đó chủ yếu là do viêm phổi Mười ngàn tử vong mỗi ngày chỉ do một nguyên nhân Chưa có bệnh nào làm trẻ chết nhiều như vậy, trong đó đáng chú ý là 90% số tử vong này tập trung ở các nước đang phát triển Đến tháng 7 năm 1997, hội nghị quốc tế của TCYTTG tại Camberra đã tổng kết là tử vong do NKHHCT dưới chiếm 19% tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.

1.2.3 Dấu hiệu nhận biết nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

*Sốt: Trẻ thường biểu hiện sốt, có thể sốt vừa (từ 37,50C - 380C) hoặc sốt cao hơn (39 - 400C) Ngoài ra có thể chảy nước mũi, hắt hơi, ngạt mũi, nên thường có tiếng khụt khịt khi thở.

*Ho là triệu chứng thường gặp Trẻ có thể:

- Ho có đờm Sau khi ho khạc ra đờm, có thể đờm đặc hoặc loãng, lẫn máu, mủ, bã đậu, khối lượng có thể ít hoặc nhiều.

- Ho khan từng tiếng: Không khạc ra đờm, mặc dù người bệnh có thể ho nhiều Tuy nhiên có người nuốt đờm, hoặc vì không muốn khạc, hoặc vì không biết khạc cho nên cần phải thông dạ dày hoặc xét nghiệm phân Biện pháp này áp dụng cho người ho khan và nhất là cho trẻ em.

- Ho húng hắng Ho từng tiếng, thường không ho mạnh Nên phân biệt với “đằng hắng”, vì động tác này không đòi hỏi sự tham gia của các cơ thở ra mà chỉ cần cơ ở thanh quản.

- Ho thành cơn Ho nhiều lần kế tiếp nhau trong một thời gian ngắn, điển hình là cơn ho gà; người bệnh ho liền một cơn sau đó hít một hơi dài và tiếp tục ho nữa Cơn ho kéo dài thường gây tăng áp lực trong lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm cho người bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, cơn ho có thể lam chảy nước mắt, đôi khi còn gây ra phản xạ nôn nữa Người bệnh có thể đau ê ẩm ngực, lưng và bụng do các cơ hô hấp co quá mức.

- Thay đổi âm sắc tiếng ho Tiếng ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi khi liệt thanh quản, khản họng trong viêm thanh quản nặng do bạch hầu.

* Thở nhanh: Khi nhịp thở trên 60 lần/ phút đối với trẻ sơ sinh và trên 50 lần/phút đối với trẻ từ 2-12 tháng, trên 40 lần/ phút đối với trẻ từ 1-5 tuổi.

* Rút lõm lồng ngực: Co rút lồng ngực cũng là một dấu hiệu của viêm phổi Để phát hiện dấu hiệu này, cần vén áo trẻ lên và nhìn vào phần ranh giới giữa ngực và bụng xem có dấu hiệu lõm khi trẻ hít vào hay không Nên bế trẻ nằm ngang trên lòng mẹ hoặc nằm ngang trên giường để quan sát dễ dàng và chính xác Hiện tượng này phải thấy thường xuyên ở bất kỳ nhịp thở nào của trẻ khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ mới có giá trị; còn nếu chỉ thấy lúc trẻ quấy khóc hoặc khi cố gắng hít sâu thì không được coi là co rút lồng ngực Trẻ có co rút lồng ngực là đã bị viêm phổi nặng.

Dấu hiệu để nhận biết viêm phổi

Dấu hiệu thông thường là sốt (từ sốt nhẹ 38-38,50C đến sốt cao 39-400C) Cũng có trường hợp bắt đầu bằng cơn rét run, sau đó sốt mới xuất hiện, tiếp theo là tức ngực và ho, lúc đầu ho khan về sau có đờm, ho làm tức ngực tăng thêm Khó thở và nhịp thở tăng nhanh, mạch nhanh, mệt mỏi, chán ăn Các dấu hiệu viêm phổi ở người cao tuổi có khi không rõ rệt, sốt nhẹ hơn và đôi lúc có biểu hiện tâm thần như lú lẫn, chán ăn.

Đối với trẻ nhỏ, cần lưu ý là sốt cao thường đột ngột (39-40 độ), thở nhanh, ho khan, về sau mới có đờm, khó thở và nghe tiếng rít; Mặt đỏ hoặc

tím tái, có khi co giật, trướng bụng, nước tiểu ít và màu sẫm Do đó mỗi khi thấy trẻ nhỏ dưới 1-2 tuổi có hiện tượng mệt mỏi, chán ăn, phải chú ý ngay đến các dấu hiệu sốt, ho, có co giật không?; Giấc ngủ có bị lơ mơ?; Xem lồng ngực trẻ có bị co rút không?; Nghe tiếng thở có khò khè không và xem nhịp thở Với trẻ dưới 2 tháng tuổi, nếu nhịp thở trên 60 lần/phút; Trẻ 3-12 tháng tuổi nếu nhịp thở trên 50 lần/phút; Trẻ 1-5 tuổi nếu nhịp thở trên 40 lần/phút là nhanh so với bình thường Nếu thấy những dấu hiệu này, phải nghĩ đến viêm phổi cấp và đưa trẻ đến khám bác sĩ ngay để được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc sử dụng thuốc men, nhất là các kháng sinh, phải theo đúng chỉ định của thầy thuốc để tránh mọi nguy hiểm có thể xảy ra.

Khi bị viêm phổi, ngoài thuốc do bác sĩ chỉ định, thì việc chăm sóc trẻ hết sức quan trọng: phải cho trẻ nằm nghỉ tại giường, nằm nơi thoáng khí nhưng không có gió lùa, những ngày đầu cho ăn thức ăn lỏng và loãng, hợp khẩu vị, uống thêm nước hoa quả Phải giữ hai lỗ mũi thông Thường xuyên cứ 1-2 giờ, lật người sang trái, sang phải một lần để thay đổi tư thế phòng loét Khi bệnh đã giảm vẫn phải tiếp tục cho trẻ nghỉ ngơi, cho ăn thêm bữa phụ, tăng các thức ăn giàu dinh dưỡng để bệnh chóng khỏi hơn.

1.2.4 Phân loại các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

- Phân loại theo vị trí tổn thương (vị trí giải phẫu)

Dựa vào vị trí các đoạn của bộ phận hô hấp người ta chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Ranh giới để phân chia là nắp thanh quản: đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới.

Phần lớn (2/3 trường hợp) trẻ mắc NKHHCT trên như ho, cảm lạnh, viêm họng cấp, viêm V.A, viêm Amiđan, viêm xoang NKHHCT trên thường tiên lượng nhẹ.

Tỷ lệ mắc NKHHCT dưới gặp ít hơn (1/3 trường hợp) nhưng thường là nặng và dễ tử vong như: Viêm thanh quản, viêm nắp thanh quản, viêm thanh khí phế quản, viêm phế quản cấp, viêm phổi đặc biệt là viêm phổi cấp tính ở trẻ nhỏ có tỷ lệ tử vòn cao nhất [34].

- Phân theo mức độ nặng nhẹ của bệnh

Đây là cách phân loại NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi do Bộ Y tế đưa ra trong chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bị bệnh (IMCI) Có 3 mức độ từ nhẹ đến nặng:

- Không viêm phổi (KVP): ho hoặc cảm lạnh - Viêm phổi (VP)

- Viêm phổi nặng (VPN) hoặc bệnh

- Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dựa vào hướng dẫn quản lý NKHHCT ở trẻ em của WHO (1995):

1 Nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (Không viêm phổi) trẻ chỉ có dấu hiệu ho,

chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực Xử trí: Không sử dụng kháng sinh

2 Nhiễm khuẩn hô hấp thể vừa (viêm phổi) nếu trẻ có dấu hiệu thở

nhanh nhưng không rút lõm lồng ngực.

Xử trí: cần phải sử dụng kháng sinh trong điều trị

3 Nhiễm khuẩn hô hấp thể nặng (Viêm phổi nặng) khi trẻ có dấu hiệu

rút lõm lồng ngực

Nhiễm khuẩn hô hấp rất nặng nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: Không uống được, co giật, ngủ li bì, khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi có dấu hiệu bỏ bú, sốt hoặc hạ thân nhiệt, thở khò khè.

Xử trí: sử dụng kháng sinh trong điều trị, nếu sốt cho dùng thuốc hạ sốt nếu bệnh không đỡ thì phải chuyển viện lên tuyến trên.

Dựa vào phân loại này cán bộ y tế cơ sở và các bà mẹ có thể đánh giá đúng tình trạng bệnh của trẻ, không bỏ sót các triệu chứng, xếp loại và có hướng xử trí đúng và kịp thời [6], [36], [65].

1.3 Tình hình NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới, ở ViệtNam và tại bệnh viện thành phố Thanh Hoá

1.3.1 Trên Thế giới

Nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp là loại bệnh lý có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng đặc biệt thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, và là một nguyên nhân gây tử vong cao ở trẻ em

Hiện nay, trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính được thống kê là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi Theo số liệu của WHO, mỗi trẻ trung bình trong một năm mắc NKHHCT từ 4-9 lần, ước tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lượt trẻ mắc NKHHCT, trong đó khoảng 4 triệu lượt là viêm phổi và cũng theo thống kê của WHO hàng năm có khhoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó có 4,3 triệu trẻ em chết do viêm phổi (VP) cấp tính Như vậy có khoảng trên 10.000 trẻ chết do viêm phổi cho mỗi ngày, trong đó hơn 90% số tử vong tập trung ở các nước đang phát triển [12], [36].

Ở khu vực Châu Á, nghiên cứu về tỷ lệ mắc VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại Đông Quan - Trung Quốc cho thấy tỷ lệ này là 74,6/100.000 trẻ; Ở bang Punjab - Ấn Độ là 94,1 trẻ/ 100.000 trẻ [12], [57].

Tại hội nghị Washington (1991) về NKHHCT ở trẻ em, báo cáo về tỷ lệ mới mắc viêm phổi hàng năm/100 trẻ em ở Bangkok (Thái Lan) là: 7,0/100 trẻ, tại Gadchirol (Ấn Độ) là 13,0/100 trẻ Các nước khu vực Châu Phi có tỷ lệ mới mắc VP ở trẻ cao hơn như Basse (Gambia) là 17,0/100 trẻ, Maragua (Kenya) là 18,0/100 trẻ, trong khi đó tại các nước phát triển, tỷ lệ này thấp hơn hẳn như Chapel Hill (Mỹ) là 3,6/100 trẻ còn tại Setle (Mỹ) là 3,0/100 trẻ Như vậy các kết quả nghiên cứu về NKHHCT cho thấy đây là bệnh phổ biến ở các nước thuộc thế giới thứ 3- các nước đang phát triển [37], [53].

Nghiên cứu về nguyên nhân tử vong ở trẻ em theo báo cáo của WHO năm 2005 cho thấy trên thế giới 73% các trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là do 6 nguyên nhân chính trong đó: Viêm phổi (19%), tiêu chảy (18%), sốt rét (8%), viêm phổi sơ sinh (10%), đẻ non (10%), ngạt thở lúc sinh là 8% Phân bố tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi theo nguyên nhân đã được WHO xác định ở 6 khu vực trên thế giới cho thấy: 42% thuộc về khu vực Châu Phi, 29% ở khu vực Đông Nam Châu Á [53].

Báo cáo về tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại khu vực Đông Nam Á cho thấy: tử vong do trẻ mắc NKHHCT chiếm tỷ lệ cao nhất: 25% tổng số trẻ tử vong trong khu vực, tiếp đến là tiêu chảy (14%) còn lại là các nguyên nhân khác [37].

Nghiên cứu ở 19 điểm tại 16 nước đang phát triển đã cho thấy tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm khoảng 1/3 so với tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, dao động từ 21% - 62% và như vậy trung bình có khoảng 7- 20 trẻ chết/1000 trẻ/năm là do NKHHCT Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 75,4% trong tổng số tử vong: tại Nepal, tỷ lệ này là rất cao 79,8% [12].

Trẻ càng nhỏ tuổi thì tử vong do NKHHCT càng cao Thống kê hàng năm tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do NKHHCT xảy ra ở trẻ dưới 2 tháng tuổi dao động từ 20- 25% chết, ở trẻ dưới 1 tháng tỷ lệ tử vong dao động từ 50- 60%, rất ít tử vong xảy ra ở trẻ em trên 5 tuổi [12].

Như vậy NKHHCT ở trẻ thực sự là vấn đề thời sự của nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.

Bảng 1.2 Số liệu tử vong trẻ em do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại mộtsố nước trên Thế giới [36].

1.3.2 Tại Việt Nam

Nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính là một trong ba nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính ở trẻ em là bệnh phổ biến, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, trẻ có thể mắc bệnh nhiều lần trong năm (4-6 lần) do đó gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ, đồng thời làm giảm ngày công lao động của người mẹ (con ốm nên người mẹ phải nghỉ làm)

Theo thống kê ở nước ta, hàng năm qua theo dõi số trẻ vào điều trị ở các bệnh viện thì nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp chiếm tỷ lệ 30-40% số bệnh nhi nói chung, và tỷ lệ tử vong lên đến 20-25% số trẻ mắc bệnh.

Ở nước ta hiện nay kinh tế đang trên đường phát triển, hệ thống và dịch vụ y tế đã có nhiều tiến bộ, rất nhiều các chương trình, dự án về y tế được

triển khai, trong đó có chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ trẻ em nói chung đã có kết quả tương đối tốt Tuy vậy hiện nay NKHHCT vẫn là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi Đặc biệt là những vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa [31].

Kết quả điều tra tại cộng đồng của dự án NKHHCT trẻ em cho thấy tần xuất mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 4- 5 lần/ trẻ/ năm Ước tính ở nước ta hiện nay có 9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi thì mỗi năm có khoảng 36- 45 triệu lượt trẻ mắc NKHHCT ở các thể [12], [32].

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất (40- 50%) trong tổng số trẻ đến khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế Hiện nay tại các cơ sở chữa bệnh từ tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, đến tuyến huyện đều quá tải do trẻ mắc NKHHCT vào điều trị [12].

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở bệnh viện và cộng đồng Theo số liệu báo cáo của Bộ Y tế năm 2004 đã cho thấy tình hình mắc bệnh và tử vong do NKHHCT ở trẻ em ở một số bệnh viện như sau: Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ trẻ nhập viện do NKHHCT là 32,5%, tỷ lệ tử vong chiếm 20,2% tổng số tử vong ở trẻ Tỷ lệ nhập viện do NKHHCT cao gấp gần 2 lần so với bệnh tiêu chảy cấp (17,7%) và đứng đầu trong các nguyên nhân nhập viện ở trẻ; Số trẻ mắc NKHHCT vào viện điều trị tại khoa nhi bệnh viện đa khoa thành phố Đà Nẵng là 45,6%, số trẻ chết do viêm phổi 32,5%; Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La tử vong do viêm phổi ở trẻ em chiếm 63,2% trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi; Tại bệnh viện Chiêm Hoá, tỉnh Tuyên Quang số trẻ mắc NKHHCT vào điều trị 92,8%, tử vong do viếm phổi 88,9% [12], [18], [22].

Về tử vong trẻ em trước 24 giờ tại bệnh viện Thái Nguyên 63,5%, bệnh viện Nhi Trung ương 18,8%, Sơn La 41,7% [14], [49].

Theo báo cáo “Đánh giá hoạt động y tế cơ sở” năm 2004 của dự án NKHHCT trẻ em, hiện nay viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong cao nhất (31,3%) trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trẻ, cao gấp 6 lần so với tử vong do tiêu chảy (5,1%) Trong số trẻ chết do viêm phổi chỉ có 52% trẻ được chăm sóc trước khi tử vong [12] Nguyên nhân trẻ không được chăm sóc y tế trước khi tử vong hoặc tử vong trước 24 giờ tại bệnh viện cao là vì các bà mẹ không phát hiện được dấu hiệu của bệnh, hoặc khi trẻ mắc bệnh không được chữa trị đúng đắn, đến khi bệnh nặng chuyển đi bệnh viện thì bệnh đã quá nặng [17], [42], [43].

Điều tra 14.290 trẻ dưới 5 tuổi tại 18 xã thuộc đồng bằng sông Hồng của viện Lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ tử vong là 7/1000 trẻ đẻ sống trong đó tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp là 2,7/1000 trẻ đẻ sống [12] Kết quả điều tra ở một số phường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 5,2% trong đó do NKHHCT là 2,8% [17], [18].

Tác giả Nguyễn Thu Nhạn (2001) cũng nhận thấy tình hình tử vong trẻ em tại các khoa Nhi bệnh viện tỉnh Thái Nguyên trong 2 năm 1998 - 1999 tập trung vào 10 nhóm bệnh và đứng đầu vẫn là nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp Trong khi tỷ lệ tử vong chung ngày một giảm thấp, thì tỷ lệ tử vong do viêm phổi chưa giảm nhiều (năm 1970 là 37%, năm 1990 là 42%, năm 1995 là 35% và năm 2000 là 40%) Như vậy tỷ lệ tử vong do viêm phổi hầu như không giảm trong suốt 30 năm qua [33], [34].

Điều tra về tỷ lệ mắc bệnh NKHHCT ở một số dân tộc cho thấy: dân tộc Thái (Sơn La): 47,0%, Giáy (Lai Châu): 61,34%, H’Mông (hà Giang): 72,36%, Mường (Hòa Bình): 59,34% [28] Nghiên cứu của chương trình phòng chống NKHHCT trên 8.799 trẻ tại 50 xã đồng bằng thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi mắc bệnh NKHHCT cao gấy 1,2 đến 2 lần so với trẻ từ 1- 5 tuổi [12].

Để giải quyết vấn đề NKHHCT ở trẻ em, chương trình phòng chống NKHHCT được Bộ Y tế Việt Nam sớm đưa vào một trong các chương trình Y tế Quốc gia và bắt đầu triển khai trên cả nước từ năm 1984, chỉ sau một năm WHO triển khai chương trình ARI trên toàn cầu 1983 và là nước thứ 2 trên thế giới triển khai chương trình này (sau Brazil) [32] Điều này thể hiện sự quan tâm và chú trọng của Đảng và Ngành y tế đối với việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho trẻ em Theo chương trình Hợp tác Quốc gia, tính đến năm 2000 thì 100% số xã trong cả nước đã triển khai chương trình phòng chống NKHHCT cho trẻ dưới 5 tuổi với 3 mục tiêu chính là giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ chết và giảm tỷ lệ kháng sinh trong điều trị NKHHCT Tuy vậy theo các nghiên cứu hàng năm về NKHHCT cho thấy tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ nhỏ vẫn không thuyên giảm trong những năm gần đây, đặc biệt ở những khu vực khó khăn vùng cao, miền núi, vùng đông các dân tộc thiểu số sinh sống [12], [32].

Trong suốt 2 thập kỷ triển khai thực hiện chương trình ARI, người ta thấy rằng tiến hành những chương trình hoạt động riêng biệt cho một đối tượng là trẻ em mặc dù có sự thành công nhất định nhưng bên cạnh đó lại bộc lộ nhiều mặt hạn chế như tốn thời gian, nhân lực, kinh phí….Mặt khác, trên thực tế, hầu hết trẻ bị bệnh thường có triệu chứng của nhiều bệnh kết hợp, xử trí từng bệnh có thể dẫn đến việc điều trị thiếu toàn diện Để nâng cao hiệu quả của các chương trình y tế, WHO kết hợp UNICEF đưa ra một chiến lược mới nhằm quan tâm toàn diện đến trẻ em đó là hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI) Đây là một hoạt động nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ mắc, giảm nguy cơ mắc bệnh nặng và hẹn chế di chứng cho trẻ em tại cộng đồng, đồng thời cải thiện sức khỏe trẻ em ở các nước đang phát triển Một trong những điểm nổi bật của chương trình này là nhấn mạnh việc phát

hiện sớm bệnh cho trẻ, phân loại và xử trí đúng bệnh ngay tại tuyến cơ sở [29], [30], [65].

Vì tính chất đặc trưng đó, Bộ Y tế đã phê duyệt để thực hiện chương trình IMCI từ năm 1996 và đã có chỉ thị (08/1999/CT-BYT) để triển khai hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh tại các tuyến Tuy vậy để chương trình IMCI hoạt động thực sự hiệu quả tại tuyến cơ sở thì cần phải có 1 đội ngũ CBYT có năng lực và được tập huấn bài bản về IMCI, trong khi đó việc đảm bảo đủ số lượng bác sỹ phục vụ cho tuyến Y tế cơ sở ở khu vực miền núi đang là một vấn đề khó khăn của ngành Y tế Mặt khác, NVYTTB là đối tượng gần với người dân nhất thì lại chưa được đào tạo đầy đủ, các thông tin về y tế thay đổi hàng ngày trong khi sự cấp nhật thông tin của bản thân các CBYT cơ sở thường chậm chạp từ đó dẫn đến việc thực hiện chương trình phòng chống NKHHCT cho trẻ em còn gặp nhiều khó khăn [32].

1.3.3 Tại bệnh viện đa khoa thành phố Thanh Hoá

Theo một số nghiên cứu của các tác giả Lê Văn Kế, Nguyễn Hồng Bàng, Nguyễn xuân Bích (1995) cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một bệnh phổ biến chiếm tới 50% tổng số bệnh nhân tại khoa Nội Nhi có tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, gần đây khi có chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thì tỷ lệ tử vong đã giảm xuống đáng kể Qua những bệnh nhân vào viện thì:

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới có tới 53,98%.

Vào mùa hè và mùa thu tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, chiếm 70%.

Giữa đồng bằng và thành thị tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các vùng khác, có thể do môi trường (chiếm trên 90%).

Không khí bị ô nhiễm và mật độ dân cư đông dễ lây nhiễm ở lứa tuổi càng nhỏ, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn Số trẻ em bị viêm phổi chiếm tỷ lệ trên 80%, sau đó đến viêm phổi nặng [19].

1.4 Điều trị NKHHCT ở trẻ em

1.4.1 Hướng dẫn điều trị NKHHCT của Tổ chức Y tế thế giới

Triệu chứng *Dấu rút lõm lồng ngực *Thở nhanh *Không thở nhanh*Không rút lõm

Chẩn đoán Viêm phổi nặng Viêm phổi Không viêm phổi Xử trí *Gửi ngay đi viện

*Tiêm ngay 1 liều

ngày thì gửi đi khám *điều trị viêm tai, viêm họng nếu có *chăm sóc tại nhà *điều trị sốt nếu có

*Dùng kháng sinh

- Tiêu chuẩn chọn kháng sinh

+ Ít gây tai biến

Trước đây TCYTTG khuyến cáo 4 loại kháng sinh sau đây được dùng để điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi (kháng sinh nước một):

+ Contrimoxazole (uống 2 lần mỗi ngày) + Amoxiciline (uống 3 lần mỗi ngày) + Ampixiline (uống 4 lần mỗi ngày).

+ Procaine penicilline (tiêm bắp 1 lần mỗi ngày).

Năm 2000 TCYTTG chỉ khuyến cáo dùng Contrimoxazole và

Amoxiciline để điều trị viêm phổi và viêm tai cấp, còn viêm phổi nặng, bệnh rất nặng và viêm tai xương chủm thì tiêm Chloramphenicol một liều trước khi chuyển viện.

1.4.2 Thực trạng điều trị kháng sinh

Kháng sinh là loại thuốc đặc hiệu để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nhưng không phải lúc nào, bệnh nào cũng cần điều trị bằng kháng sinh Hiện nay việc lạm dụng thuốc kháng sinh, sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi không theo chỉ định của các bậc cha mẹ hoặc chỉ định không đúng của các bác sỹ dẫn đến nguy cơ bị kháng thuốc, tình trạng bệnh nặng hơn Hơn nữa, việc lạm dụng kháng sinh sẽ dẫn đến tình trạng diệt cả những loại vi khuẩn có ích trong cơ thể người, khiến cho cơ thể mất khả năng phòng bệnh Nguy hiểm hơn, lạm dụng kháng sinh sẽ kích thích các loại vi khuẩn có hai nhưng chưa gây bệnh hoạt động mạnh hơn và gây ra bệnh.

1.4.3 Kháng sinh Cefotaxime và Amoxicilin - acid clavulanic

1.4.1 Khái niệm kháng sinh

Trước đây người ta quan niệm kháng sinh (Antibiotic) là những chất do vi sinh vật tiết ra, có tác dụng chống lại sự sống của vi sinh vật khác.

Ngày nay người ta thống nhất với quan niệm: Kháng sinh là những chất chiết từ vi sinh vật hoặc được tổng hợp hóa học với liều rất nhỏ, có tác dụng ức chế hoặc giết chết vi sinh vật và với liều lượng đó ít độc hoặc không độc cho người sử dụng KS có nhiều nhóm khác nhau, mỗi nhóm có nhiều loại biệt dược, vì vậy khi muốn sử dụng một loại KS nào đó, người thầy thuốc phải biết được KS đó thuộc nhóm nào, nhất là khi muốn kết hợp KS (nên lưu ý là khi kết hợp kháng sinh trong cùng một nhóm).

Người ta tạm phân chia thành 7 nhóm chính và một số nhóm phụ khác trên cơ sở dựa vào cơ chế tác dụng của chúng lên vi khuẩn hoặc vi nấm Các nhóm KS đó là: nhóm beta-lactam (bao gồm phâ nhóm penicillin và cephalosporin), nhóm aminoside, nhóm phenicol, nhóm lincosamie, nhóm macrolide, nhóm tetracyclin, nhóm kháng sinh chống nấm và một số nhóm phụ khác như: nhóm quinolone, nhóm nitroimidazole, các dẫn xuất của sulfanilamide và các glycopeptide.

1.4.2 Kháng sinh Cefotaxime1.4.2.1 Dạng thuốc và hàm lượng

Cefotaxime là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng So với các cephalosporin thế hệ 1 thì cefotaxime có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương lại yếu hơn các cephalosporin thuộc thế hệ 1.

Cefotaxime dạng muối natri được dùng tiêm bắp Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm Nửa đời của cefotaxime trong huyết tương khoảng 1 giờ và của chất chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng 1,5 giờ Khoảng 40% thuốc được gắn vào Protein huyết tương Nửa đời của thuốc, nhất là desacetylcefotaxim kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và ở người bệnh bị suy thận nặng Cefotaxime đi qua nhau thai và có trong sữa mẹ.

1.4.2.2 Chỉ định

Các bệnh nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim, bao gồm áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não ( trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), viêm phổi…điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt kể cả mổ nội soi, mổ lấy thai.

1.4.2.3 Liều lượng và cách dùng

Dùng cefotaxim theo đường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm (tiêm tĩnh mạch từ 3 đến 5 phút, truyền tĩnh mạch trong vòng từ 20 đến 60 phút) Liều lượng được tính ra lượng cefotaxim tương đương Liều thường dùng cho mỗi ngày là từ 2-6g chia làm 2 hoặc 3 lần Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì liều có thể tăng lên đến 12g môĩ ngày, truyền tĩnh mạch chia làm 3-6 lần.

Liều cho trẻ em: Mỗi ngày dùng 100-150 mg/kg thể trọng (với trẻ sơ sinh là 50mg/kg thể trọng) chia làm 2-4 lần Nếu cần thiết thì có thể tăng liều lên tới 200mg (từ 100 đến 150 mg/kg đối với trẻ sơ sinh) [65].

1.4.3 Khánh sinh Amoxicilin-acid clvulanic

Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta-lactamin có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá huỷ bởi beta-lactamase, do đó không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae)

Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta-lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta-lactamase do phần lớn các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra Đặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta-lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin.

Sự kết hợp amoxicilin và clavulanat trong klamentine sẽ bảo vệ amoxicilin không bị bất hoạt bởi men beta-lactamase, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các cephalosporin.

Có thể coi sự amoxicilin và clavulanat là thuốc diệt khuẩn đối với các Pneumococcus, các Streptococcus beta tan máu, Staphylococcus (chủng nhạy cảm với penicilin không bị ảnh hưởng của penicilinase) .

1.4.3.1 Dạng thuốc và hàm lượng

Dạng thuốc uống dùng amoxicilin trihydrat và kali clavulanat.

Dạng thuốc tiêm dùng amoxicilin natri và kali clavulanat Hàm lượng thuốc được tính theo Amoxicilin khan và acid clavulanic.

- Viên nén: Chưa 250mg Amoxicilin và 125 mg Clavulanic Hoặc 500 mg Amoxicilin và 125 mg Clavulanic hoặc 875 mg Amoxicilin và 125 mg Clavulanic.

- Viên phân tán: Chứa 250 mg Amoxicilin và 125 mg Clavulanic ; 250 mg Amoxicilin và 125 mg Clavulanic.

Viên nhai được: Chứa 125 mg Amoxicilin và 31,25 mg Clavulanic; chứa 200 mg Amoxicilin và 28,5 mg Clavulanic; Chứa 250 mg Amoxicilin và 62,5 mg Clavulanic; hoặc chứa 400 mg Amoxicilin và 57 mg Clavulanic.

- Bột pha dịch treo để uống (chai): Hoà vào nước để có các dịch treo, trong 5 ml chứa 125 mg Amoxicilin và 31,25 mg Clavulanic; chứa 200 mg Amoxicilin và 28,5 mg Clavulanic; hoặc chứa 250 mg Amoxicilin và 62,5 mg Clavulanic.

- Bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch: Lọ chứa 500 mg Amoxicilin và 100 mg Clavulanic (dùng cho trẻ em) và lọ chứa 1000 mg Amoxicilin và 200 mg Clavulanic.

1.4.3.2 Chỉ định

Nhiễm khuẩn nặng đường hô hấp trên: Viêm amidan, viêm xoang, viêm tai giữa Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Viêm phế quản, viêm phổi Nhiễm khuẩn nặng đường tiết niệu-sinh dục: Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm bể thận Nhiễm khuẩn da và mô mềm: mụn nhọt, áp xe, nhiễm khuẩn vết thương.

1.4.3.3 Liều lượng và cách dùng

Amoxicilin và acid clavulanic hấp thu dễ dàng qua đường uống Nồng độ của 2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1-2 giờ uống thuốc Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8-9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanat trong huyết thanh Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin acid clavulanat, sẽ có chung liều lượng và cách dùng.

+Liều lượng :

- Dạng uống :

Liều lượng thường được biểu thị dưới dạng amoxicillin trong hợp chất Vì các viên bao phim amoxicillin + clavulanic chứa 250 mg amoxicillin theo tỷ lệ 2 :1 khác với các viên chứa theo tỷ lệ 4 :1 nên không thể thay thế nhau được (ví dụ viên 250 mg không tương đương với 1 viên 500 mg ; 1 viên 250

mg không tương đương với 1 viên nhai 250 mg) Trẻ em cân nặng dưới 40 kg không được dùng viên bao phim 250 mg.

Liều người lớn : (uống)

1 viên 250 mg (chứa 250 mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic) cách 8 giờ/ lần.

Đối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp : 1 viên 500 mg (chứa 500 mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic) cách 8 giờ/ lần, trong 5 ngày.

-Liều trẻ em : Trẻ em từ 40 kg trở lên, uống theo liều người lớn.

-Trẻ em dưới 40 kg cân nặng : Liều thông thường : 20 mg amoxicilin /kg/ ngày, chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ Để điều trị viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường : 40 mg amoxicilin /kg/ ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg.

Điều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại.

- Dạng tiêm :

-Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi : Tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền nhanh 1g/ lần, cứ 8 giờ tiêm 1 lần Trường hợp nhiễm khuẩn nặng hơn, có thể hoặc tăng liều tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hoặc tăng liều lên tới 6g/ngày Không bao giờ vượt quá 200 mg acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

-Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh :

Dùng loại lọ tiêm 500 mg Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

-Trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày.

-Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến 150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày.

-Trẻ đẻ thiếu tháng và trẻ sơ sinh dưới 8 ngày tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần tiêm truyền Liều tối đa của acid clavulanic là 10 mg/kg/ngày.

+ Cách dùng

Uống thuốc vào lúc bắt đầu ăn để giảm thiểu hiện tượng không dung nạp thuốc ở dạ dày – ruột Viên phân tán được khuấy trong một ít nước trước khi uống.

Không dùng thuốc quá 14 ngày mà không kiểm tra xem xét lại cách điều trị Thuốc chỉ tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, không tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm trong 3 phút, tiêm truyền trong 30 phút.

Chỉ pha dung dịch trước khi tiêm Khi pha có thể thấy dung dịch có màu hơi hồng nhất thời rồi chuyển sang vàng nhạt hơi có ánh trắng sữa: Phải pha với nước cất pha tiêm hoặc dung dịch natri clorit pha tiêm 0,9% Để tiêm truyền, có thể dùng dung dịch lactat natri (M/6), dung dịch Ringer hoặc Harmann Không được pha với các dung dịch chứa glucose, natri bicarbonat hoặc dextran Nói chung không nên trộn thuốc trong cùng bơm tiêm hoặc bình tiêm truyền với 1 thuốc khác, nhất là corticoid hoặc aminoglycosid.[66]

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

Trẻ em dưới 5 tuổi được chuẩn đoán là NKHHCT khám và điều trị tại khoa Nội nhi – bệnh viện Thành phố Thanh Hoá.

2.2 Thể loại nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu đối chứng (case-control study) nhằm nghiên cứu các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng kháng sinh Cefotaxime và Amoxicilin - clavulanic acid.

2.3 Vật liệu nghiên cứu

Hai loại kháng sinh Cefotaxime và Amoxime – clavulanic acid sử dụng điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi

2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu

Zα/2 là trị số Z của phân phối chuẩn cho xác suất α/2 Zβ là trị số Z của phân phối chuẩn cho xác suất β.[54] Số lượng trẻ tham gia vào mỗi nhóm nghiên cứu được tính là 47 trẻ + Tiêu chuẩn nghiên cứu

94 trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đến khám và điều trị tại Khoa Nội Nhi-Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh hóa.

+ Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu những đối tượng có bất kỳ các dấu hiệu, tiêu chuẩn sau: Dị ứng với penicillins hoặc cephalosporins; đã sử dụng kháng sinh trong vòng 3 ngày trước nghiên cứu; trẻ hôn mê; không có khả năng uống; suy dinh dưỡng nặng; đang mắc các bệnh mãn tính kèm theo.

+ Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được lựa chọn tham gia nghiên cứu là những trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi đến khám và diều trị NKHHCT tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh hóa.

2.3.2.Thiết kế nghiên cứu

Tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu 1 và 2.

Nhóm nghiên cứu 1, tất cả đối tượng nghiên cứu được điều trị Cefotaxime

Nhóm nghiên cứu 2, tất cả đối tượng nghiên cứu được điều trị Amoxicilin – acid clavulanic

Điều trị hỗ trợ cho cả 2 nhóm là như nhau.

2.4 Nội dung nghiên cứu

*Các dấu hiệu lâm sàng

* Các chỉ số huyết học, sinh hoá.* X quang tim phổi

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Dấu hiệu lâm sàng:

- Sốt: Sốt hoặc hạ thân nhiệt

Gọi là sốt khi nhiệt độ ≥ 380C (nhiệt độ hậu môn) hoặc sốt cao hơn (39 - 400C) Ngoài ra có thể chảy nước mũi, hắt hơi, ngạt mũi, nên thường có tiếng khụt khịt khi thở.

- Ho

-Thở nhanh: đếm tần số thở khi trẻ nằm yên và đếm trong 60 giây Khi đếm có thể nhìn vào bụng hay vào ngực trẻ, nếu không nhìn rõ thì yêu cầu bà mẹ vén áo trẻ lên Trẻ thở nhanh khi :

- Dấu rút lõm lồng ngực: dấu rút lõm lồng ngực là dấu thấy được khi hít vào, là phần dưới lồng ngực lõm vào khi hít vào Dấu rút lõm lồng ngực xảy ra khi phải gắng sức để hít vào Cần đặc biệt chú ý khi tìm dấu rút lõm ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi Bình thường ở trẻ này cũng có dấu rút lõm lồng ngực nhẹ vid xương thành ngực mềm, mỏng Do đó ở lứa tuổi này gọi là có dấu rút lõm khi dấu này sâu và dễ thấy Dấu rút lõm lồng ngực chỉ có ý nghĩa khi nhìn thấy liên tục và rõ ràng, nếu chi thấy lúc trẻ đang quấy khóc hoặc đang bú thì không phải rút lõm lồng ngực.

* Chỉ tiêu sinh lý máu

- Số lượng hồng cầu (RBC-Red blood cell)

Số lượng hồng cầu là tổng số hồng cầu trong một lít máu toàn phần Đơn vị: Tera/lit (T/l).

- Hàm lượng hemoglobin (Hb)

Là hàm lượng Hb có trong 1 lít máu toàn phần, được xác định bằng phương pháp quang phổ do cyanmethemoglobin trực tiếp, đơn vị tính : gam/lít (g/l).

- Hematocrit- Hct (%) : hematocrit % là số phần trăm thể tích tương đối đúng (gần đúng) của hồng cầu Đơn vị : l/l.

- Số lượng tiểu cầu (PLT- Platelet) : là tổng các tiểu cầu trong trong 1 lít máu toàn phần, đơn vị tính là Giga/lit (G/l).

- Số lượng bạch cầu (WBC- White blood cell) : số lượng bạch cầu là tổng số các tế bào trắng trong 1 lít máu toàn phần, đơn vị tính : G/l.

- Tỉ lệ tế bào bạch cầu trung tính là tỉ lệ thu được bằng sự phân chia số tế bào bạch cầu trung tính cho tổng số các tế bào bạch cầu Đơn vị : %.

- Tỉ lệ tế bào lymphocyte là tỉ lệ thu được bằng sự phân chia số tế bào bạch cầu lymphocyte cho tổng số tế bào bạch cầu Đơn vị : %.

- Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV- Mean corpuscular volume) được tính theo công thức: MCV= Hematocrit (l/l)/ số lượng hồng cầu (T/l), đơn vị tính: femtolit (fl).

- Hàm lượng huyết sắc tố trung bình của hồng cầu (MCH- Mean corpuscular hemoglobin) được tính theo công thức : MCH= Huyết sắc tố (g/l)/ Số lượng hồng cầu (T/l), đơn vị tính : picogam (pg)

- MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): là nồng độ trung bình của hemoglobin trong một thể tích máu cho sẵn được tính bằng cách đo giá trị của hemoglobin và hematocrit Giá trị bình thường nằm trong khoảng từ 32-36%.

* Chỉ tiêu sinh hoá

- pH nước tiểu : là nồng độ ion H có trong nước tiểu. bình thường từ 5,8 -6,2

- Tỷ trọng nước tiểu : là tỷ số giữa trọng lượng của một thể tích nước tiểu trên trọng lượng của cùng một thể tích nước cất.

2.5.2 Phương pháp nghiên cứu 2.5.2.1 Dấu hiệu lâm sàng

* Sốt : dùng nhiệt kế đặt ở hậu môn

* Thở nhanh, rút lõm lồng ngực : bằng cách nhìn, nghe

2.5.2.2 Các chỉ tiêu sinh lý máu

Lấy máu tĩnh mạch vào lúc sáng sớm (khi trẻ chưa ăn sáng, không vận động để tránh trường hợp tăng bạch cầu sinh lý sau bữa ăn và do vận động) sau đó cho vào ống nghiệm rồi gửi đến phòng xét nghiệm để phân tích.

Các chỉ tiêu huyết học được tiến hành trên máy phân tích tự động CELLTAC, Model MEK-6318K của Nhật Bản tại Khoa xét nghiệm bệnh viện Thành phố Thanh Hoá

2.5.2.3 Chỉ tiêu sinh hóa.

Xét nghiệm nước tiểu trên máy sinh hóa tự động HUMAN, Model COMBILYZER của Đức tại khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hóa.

2.5.2.4 X.quang tim phổi

Sử dụng máy X.quang TOSHIBA tại khoa chụp X.quang –Bệnh viên thành phố Thanh Hóa.

Phương pháp chụp X.quang tim phổi: Với tư thế đứng thì có 2 tư thế thẳng và nghiêng (dành cho trẻ lớn), tư thế nằm dành cho bệnh nhân trẻ nhỏ loại trừ bệnh nhân tràn dịch màng phổi.

2.6 Xử lý số liệu:

Tất cả dữ liệu thu thập được xử lý và phân tích thống kê bằng chương trình thống kê SPSS bản 13.0 Sử dụng T-test để so sánh trung bình hai nhóm nhằm để kiểm định sự khác biệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05.

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Qua quá trình nghiên cứu và theo dõi điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa Thành phố Thanh Hoá chúng tôi thu được kết quả nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa điểm bệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa ểm bệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoac i m b nh nhi t i Khoa N i nhi - B nh vi n a khoaệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa ại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa ội nhi - Bệnh viện đa khoa ệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa ệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa điểm bệnh nhi tại Khoa Nội nhi - Bệnh viện đa khoa Th nh ph Thanh Hoáành phố Thanh Hoá ố Thanh Hoá

Qua nghiên cứu và theo dõi điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi thuộc 2 nhóm nghiên cứu (bảng 3.3), chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 29,1± 16,9 tháng, khoảng trị từ 1 tháng đến 5 tuổi, trong đó tần suất mắc nhiều nhất là ở nhóm 24-36 tháng tuổi (31,9%) theo chúng tôi có thể ở lứa tuổi này sức đề kháng của trẻ bị hạn chế do kháng thể từ mẹ sang trong thời kỳ bào thai đã không còn, khả năng cung ứng các kháng thể bề mặt cũng đã hết, khả năng tự đề kháng còn đang bị hạn chế Vì vậy, trẻ vẫn có thể có tỷ lệ mắc NKHHCT cao ở giai đoạn từ 1 đến 3 tuổi Trong nghiên cứư này, tỷ lệ mắc NKHHCT không giảm mà vẫn còn khá cao khi trẻ được 36-59 tháng tuổi Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Hà Văn Thiệu: nhóm trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất (53,9%) còn nhóm trẻ từ 4-5 tuổi có tỷ lệ mắc thấp nhất (28,27%) [36].

3.1.2 Giới

Tỷ lệ trẻ trai trong nghiên cứu mắc NKHHCT 52,1% còn tỷ lệ trẻ gái là 47,9% Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ mắc NKHHCT ở bé trai và bé gái gần tương đương nhau.

Bảng trên cho thấy qua quá trình lựa chọn các bệnh nhân NKHHCT, (chỉ có viêm phổi) xếp vào hai nhóm được theo dõi và điều trị bằng kháng sinh cefotaxime và amoxicilin - acid clavulanic thì chúng tôi thấy trẻ có các dấu hiệu lâm sàng như:

 Đối với nhóm nghiên cứu được theo dõi và điều trị bằng cefotaxime: + Nhiễm trùng: sốt 47 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 100%)

+ Viêm long: - Ho (100%), Khò khè (100%), sổ mũi 20 (42,6%) bệnh nhân, khan tiếng 10 (21,3%).

+ Suy hô hấp: Thở nhanh (85,1%), Thở co lõm (12,8%), tím tái 2 (4,25%)  Đối với nhóm nghiên cứu được theo dõi và điều trị bằng amoxicilin-acid clavulanic thì:

+ Nhiễm khuẩn: - Sốt 47 bệnh nhân (100%).

+ Viêm long: - Ho (100%), Khò khè (100%), sổ mũi 17 bệnh nhân (36,2%), Khan tiếng 12 (25,5%).

+ Suy hô hấp: Thở nhanh 30 (63,8%), Thở co lõm 5 (10,6%), tím tái 2 (4,25) Qua nghiên cứu chúng tôi thấy khi bị NKHHCT thì các dấu hiệu lâm sàng sốt, ho, khò khè chiếm tỷ lệ cao chiếm tỷ lệ 100% còn các dấu hiệu như sổ mũi, khan tiếng, thở nhanh, thở co lõm, tím tái ít hơn.

Các trẻ lúc nhập viện được chọn vào 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng sốt, ho, khò khè tương đương nhau chiếm tỷ lệ 100%; sổ mũi ở nhóm nghiên cứu 1 là 42,6%, khan tiếng là 21,3%, thở nhanh 85,1%, Thở co lõm (12,8%), tím tái có 2 bệnh nhân (4,25%) so với nhóm nghiên cứu 2 cúng tôi thấy các dấu hiệu này cũng gần tương đương nhau sổ mũi 17 bệnh nhân (36,2%), Khan tiếng 12 (25,5%) Thở nhanh 30 (63,8%), Thở co lõm 5 (10,6%), tím tái 2 (4,25) Sau khi điều trị bằng 2 nhóm nghiên cứu thì chúng tôi thấy đăc điểm lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu trước điều trị tương đương và các đăc điểm như sốt, ho, khò khè , sổ mũi, thở co lõm, thở nhanh, tím tái giảm dần qua các ngày điều trị giữa 2 nhóm nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian điều trị bằng cefotaxime ngắn hơn (8 ngày bệnh nhân khỏi và xuất viện) thời gian điều trị bằng amoxicilin - acid clavulanic (9 đến 10 ngày) bệnh nhân khỏi và được xuất viện.

3.3 Chỉ tiêu sinh lý huyết học

Qua nghiên cứu của chúng tôi thì các trẻ bị NKHHCT thường có dấu hiệu sốt, ho…Khi bị sốt dẫn đến hiện tượng cơ thể mất nước làm cho máu cô đặc nên các chỉ số huyết học như số lượng bạch cầu tăng hơn mức bình thường, bạch cầu trung tính tăng cao, ngoài ra hồng cầu tăng, tình trạng hồng cầu trong máu tăng, hematocrit, huyết sắc tố tăng nhưng không đáng kể nó vẫn ở mức bình thường khi vào viện nhưng sau khi được điều trị bằng kháng sinh cefotaxime đối với nhóm nghiên cứu 1 và điều trị bằng amoxicilin-acid clavulanic đối với nhóm nghiên cứu 2 thì các chỉ tiêu huyết học như số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính trở về mức bình thường.