BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị: …………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghị ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 402/…………………… /THE Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị :………………………………………………………… tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2 Phiếu nộp tiền (01 bản ) 3 File dữ liệu: