Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học HÌNH ẢNH XOANG BƯỚM TRÊN CT SCAN Nguyễn Hữu Dũng* TÓM TẮT Trong nghiên cứu này, chúng tôi nêu lên những dạng giải phẫu của xoang bướm và các liên quan của nó dựa trên 65 trường hợp chụp phim CT scan xoang bướm. Kết quả: có 3 loại thông bào xoang bướm: loại xoang bướm có thông bào nhỏ có 4 trường hợp chiếm 6%, loại xoang bướm có thông bào trung bình có 18 (28%) trường hợp, loại xoang bướm có thông bào lớn có 43 trường hợp chiếm 66%. Trong khi lồi động mạch cảnh vào lòng xoang bướm có đến 44 trường hợp (67%), chỉ có 22 trường hợp (34%) ống thò lồi vào thành trên ngoài xoang bướm, trong đó có 3 trường hợp dây thần kinh thò bò bộc trần. Vách ngăn liên xoang bướm đính vào lồi động mạch cảnh trong 12 trường hợp (18%). Kết luận: Với những hình ảnh xoang bướm ghi nhận được trên CT scan giúp phẫu thuật viên đánh giá được hình dạng cấu trúc xoang bướm và các liên quan của nó để chọn phương pháp phẫu thuật nội soi thích hợp nhằm tránh tối đa các biến chứng nguy hiểm. SUMMARY CT IMAGING OF THE SPHENOID SINUS Nguyen Huu Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 22 – 27 In our study, we would like to present normally anatomical variants of sphenoid sinuses and their relations to surrounding structures, by using CT scan images of 65 circumstances. Results: There are three types of sphenoid pneumatization: 4 cases of the small sphenoid sinus out of 65 (6%), 18 average (28%) and 43 large (66%). While the prominence of the internal carotid artery on the sphenoid sinus wall is found in 44 cases, which makes up 67%, there are only 22 cases (34%) of optic canal protrude into the superolateral part of the sphenoid sinus, in which there are 3 cases (5%) of optic nerves dehiscent. 12 cases of the intersinusal septum terminates at the bulge of the internal carotid artery. Conclusion: CT scan images provide valuable preoperative information about sphenoid sinuses regarding morphology and relationships, which lead to more focus on endoscopically surgical procedures and help to avoid significantly serious complications as well. Đối tượng nghiên cứu Chọn 65 phim CT của 65 người không có bệnh xoang bướm, không bò chấn thương hàm mặt hoặc sọ não trước đó. Phim được chụp theo hai mặt cắt: (1) mặt cắt trán (coronal) (Hình 1) và (2) mặt cắt nằm ngang hay mặt cắt trục (axial) (Hình 2), mỗi mặt cắt cách nhau 5mm. Hình 1: Các lớp cắt theo mặt cắt trán * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 2: Các lớp cắt theo mặt cắt trục Phương pháp nghiên cứu Xác đònh độ lớn của xoang bướm dựa vào sự thông bào của nó trên các lớp cắt của 2 mặt cắt: (1) mặt cắt trán (coronal) và (2) mặt cắt trục (axial), mỗi lớp cắt cách nhau 5mm. Trong mặt cắt trục, có một lớp cắt chính đi qua ống thò, một lớp đi qua chỗ bám của chân bướm vào cánh lớn xương bướm. Trong mặt cắt trán, có một lớp cắt đi qua mỏm yên trước, một lớp cắt đi qua mỏm yên sau, một lớp đi qua đầu sau ống thò. * Xoang bướm nhỏ: trên các lớp cắt nằm ngang, thành ngoài xoang bướm không vượt ra khỏi ống thò, thành sau không ra tới mặt phẳng giữa mấu yên trước và sau; trên các lớp cắt bình diện vòng cung, thành ngoài xoang bướm không vượt quá bờ trong chân bướm, thành trên không vượt quá mặt phẳng giữa vòm họng và sàn hố yên. *Xoang bướm lớn: trên các lớp cắt nằm ngang, thành ngoài xoang bướm vượt ra khỏi ống thò, thành sau vượt ra khỏi mặt phẳng giữa mấu yên trước và sau; trên các lớp cắt theo mặt phẳng trán, thành ngoài xoang bướm vượt quá bờ trong chân bướm hoặc thông bào xuống cả chân bướm, thành trên đến sát sàn hố yên. *Xoang bướm trung bình: nằm giữa các tiêu chuẩn xoang bướm nhỏ và xoang bướm lớn. 2.2. Đánh giá sự liên quan của động mạch cảnh trong và thần kinh thò với xoang bướm. KẾT QUẢ Sự thông bào của xoang bướm: Bảng 1: Sự thông bào của xoang bướm n = 65 Tỉ lệ Nhỏ 4 6% Trung bình 18 28% Lớn 43 66% Thông bào đến mảnh nền thông bào ra đến cánh bướm lớn Hình 3: xoang bướm lớn Hình 4: xoang bướm nhỏ Hình 5: xoang bướm rất lớn: Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Hình 6: xoang bướm rất lớn Trên lát cắt theo mặt phẳng trán (coronal): + Xoang bướm nhỏ: bờ ngoài xoang bướm không vượt quá mặt phẳng đi qua ngành trong chân bướm. + Xoang bướm lớn: bờ ngoài xoang bướm vượt quá mặt phẳng đi qua ngành trong chân bướm. Trên lát cắt theo mặt phẳng nằm ngang (axial): Xoang bướm nhỏ: bờ sau xoang bướm không vượt quá mặt phẳng đi qua hai mấu yên trước. Xoang bướm lớn: bờ sau xoang bướm vượt quá mặt phẳng đi qua hai mấu yên sau. Bảng 2: Vách liên xoang bướm N=65 Tỉ lệ 1 vách 27 41% 1 vách + vách phụ bên trái 22 34% Số lượng 1 vách + vách phụ bện phải 16 25% Lệch trái 35 53% Lệch Lệch phải 30 47% Vách đính ở vò trí động mạch cảnh trong 12 18% Nhận xét : Khi có vách ngăn phụ, vách ngăn chính thường nằm lệch một bên, khi đó xoang bướm một bên rất lớn một bên rất nhỏ. Vách ngăn phụ nằm ở xoang lớn và không ngăn kín hoàn toàn xoang này. Chúng tôi cũng nhận thấy khi có 2 vách ngăn, vách ngăn chính và phụ thường đính vào vò trí của động mạch cảnh trong (Hình 7 và 8) và cả thần kinh thò. Hình 7 và 8: Vách liên xoang bướm đính trên lồi động mạch cảnh trong. Bảng 3: Lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm Mức độ Số ca Tỉ lệ 1/3 đường kính 12 18% 1/2 đường kính 26 40% 2/3 đường kính 6 9% Tổng cộng 44 67% Bảng 4: Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm Mức độ Số ca Tỉ lệ 1/3 đường kính 9 14% 1/2 đường kính 6 9% 2/3 đường kính 4 6% phơi trần hoàn toàn 3 5% Tổng cộng 22 34% Nhận xét: Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm (Hình 11 và 12) chiếm tỉ lệ 29% ít hơn lồi động mạch cảnh trong. Có 3 trường hợp thần kinh thò nằm hẳn trong xoang không có lớp xương bảo vệ (Hình 13 và 14). Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Hình 9 và 10: Lồi động mạch cảnh trong vào xoang bướm (mũi tên). Hình 11 và 12: Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm. Hình 13 và 14: Thần kinh thò nằm trong lòng xoang bướm. BÀN LUẬN Kỹ thuật chụp C.T scan ra đời như một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh (2,8,9,13) . Phim CT giúp khảo sát chi tiết các xoang và hốc mũi nơi có phức hợp lỗ thông mũi xoang, được xem là chìa khóa trong chẩn đoán và điều trò viêm xoang mạn tính. Nhờ thực hiện được nhiều lát cắt ở hai mặt cắt: mặt cắt trán (coronal) và mặt cắt nằm ngang (axial), thầy thuốc đánh giá chính xác vùng thương tổn và hướng dẫn cho phẫu thuật nội soi (12,13) . Từ khi có phim CT, xoang bướm được khảo sát đầy đủ hơn về hình dạng, kích thước cũng như các liên quan của nó. Hình dạng xoang bướm thật đa dạng và có nhiều ngóc ngách. Theo Ramón (8) , trên phim CT thấy các xoang bướm thường không đối xứng do vách ngăn liên xoang lệch về một bên. Sự thông bào của xoang bướm thường rộng, lan đến chân bướm-khẩu cái, phần sau vách ngăn, phần sau hố yên hoặc mảnh nền (1) . Do sự thông bào quá mức này, có thể làm một số cấu trúc bò hở không có xương bảo vệ như thần kinh thò, thần kinh hàm trên, động Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 25 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học mạch cảnh trong (Hình 7, 8, 9 và 10). Trong 65 trường hợp khảo sát xoang bướm trên phim CT của chúng tôi, xoang bướm có thông bào lớn chiếm tỉ lệ cao nhất với 66%, tỉ lệ này gần với tỉ lệ của các tác giả Congdon 67% (3) , Kevin 67% (6) , Lang 76% (7) . Xoang bướm lớn thông bào chiếm phần lớn thân xương bướm, có xoang thông bào tận chân bướm và các mấu yên trước cũng như mấu yên sau. Số lượng và vò trí vách ngăn liên xoang bướm rất thay đổi (3) . Vách ngăn phụ khá nhiều, trong nghiên cứu chúng tôi có 59% trường hợp. Khi có vách ngăn phụ, vách ngăn chính thường nằm lệch một bên, khi đó xoang bướm một bên rất lớn, bên đối diện rất nhỏ. Vách ngăn phụ nằm ở xoang lớn và không ngăn kín hoàn toàn xoang này. Chúng tôi cũng nhận thấy khi có 2 vách ngăn, vách ngăn chính và phụ thường đính vào vò trí của động mạch cảnh trong và cả thần kinh thò. Trong trường hợp chỉ có một vách ngăn, vách ngăn này nằm lêch một bên, vách ngăn này cũng thường đính vào động mạch cảnh trong (12%). Điều này giải thích nguyên nhân tổn thương động mạch cảnh trong gây chảy máu ồ ạt trong một số trường hợp chấn thương vỡ sàn sọ. Vì vậy khi phẫu thuật xoang bướm phải cân nhắc khi lấy đi vách ngăn xoang (để làm thông thương hai xoang bướm hoặc trong phẫu thuật lấy u tuyến yên), nên khảo sát trên phim CT xem vách ngăn có đính vào động mạch cảnh trong hoặc thần kinh thò hay không. Lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm chiếm tỉ lệ khá cao: theo Van Alyea 65% (11) , theo Lang là85,7% (7) , số liệu của chúng tôi là 67%. Theo Kennedy (5) có 25% trường hợp động mạch cảnh trong phơi trần trong xoang không có vỏ xương bảo vệ, Fujii (4) có 8%, Sethi (10) có 7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào. Chúng tôi nhận thấy lồi động mạch cảnh trong và lồi thần kinh thò gặp trong những xoang có kích thước lớn và ở bên xoang có thể tích lớn hơn. Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm chiếm tỉ lệ ít hơn lồi động mạch cảnh trong, theo Van Alyea là 40% (11) và Lang là 19% (7) , số liệu chúng tôi là 29%. Trong công trình nghiên cứu về sự liên quan giữa mạch máu và thần kinh với xoang bướm Fujii (4) đã tìm thấy có 4% thần kinh không có ống xương, Sethi (10) tìm thấy 3%. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 5% (3 trường hợp) thần kinh thò nằm hẳn trong xoang không có lớp xương bảo vệ. KẾT LUẬN Khảo sát xoang bướm trên phim CT cho thấy xoang bướm có hình dạng và kích thước rất thay đổi do sự thông bào của nó, trong đó xoang bướm lớn chiếm đa số. Liên quan giữa xoang bướm với động mạch cảnh trong và thần kinh thò rất đa dạng: vách ngăn liên xoang bướm có thể đính ngay vào lồi động mạch cảnh trong hoặc thần kinh thò; đáng lưu ý nhất là độ lồi của động mạch cảnh trong và thần kinh thò vào xoang bướm, có trường hợp động mạch cảnh trong và thần kinh thò nằm lọt vào trong xoang bướm và không có lớp xương bảo vệ. Trước khi phẫu thuật xoang bướm hoặc phẫu thuật tuyến yên, ngoài việc đánh giá bệnh tích các cơ quan này, phẫu thuật viên cần quan sát các liên quan trên với xoang bướm nhằm tránh biến chứng đến mức tối đa. TÀI LIỆU THAM KHẢO (1). Calhoun KH, Rotzer WH and Stiernberg CM (1990), “Surgical anatomy of the lateral nasal wall”, Otolarygol Head and Neck Surg, 1032, pp. 156-160. (2). Chong V.F.H., Fan, Y. F. Sethi, D.S. (1998), “Funtional Endoscopic Sinus Surgery: What Radiologists Need to Know”, Clinical Radiology, Vol. 53, pp. 650-658. (3). Congdon E.D (1920), “The distribution mode of origin of septa and walls of sphenoid sinus”, Anat Rec, Vol. 18, pp.142-146. (4). Fujii K, Chambers SM, Rhoton AL (1979), “Neurovascular relationships of the sphenoid sinus”, Journal Neurosurg,V.50, p.31-39. (5). Kennedy DW, Zinreich SJ (1990), “The internal carotid artery as it relates to endonasal sphenoethmoidectomy”, Am. J. Rhinol. Vol. 4, pp. (6). Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey (2000), “Aproaches to the sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. (7). Lang J (1989), “Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and parasinuses”, Thieme Medical Publishers, Inc.,New York, pp. 85-98 (8). Ramón E. Figueroa (1997), “Radiologic anatomy of the paranasal sinuses”, NXB Williams & Wilkins, Maryland, USA, pp. 27-44. (9). Scott C. Manning (1997), “Computed Tomography and Magnetic Resonance Diagnosis of allergic fungal sinusitis”, Laryngoscpe, Vol. 107, pp. 170-176. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 (10). Sethi D S, Stanley R, Pillay PK (1995), “Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica”, The Journal of Laryngology & Otology, Vol. 109, pp. 951- 955. (11). Van Alyea O.E (1941), “Sphenoid Sinus”. Arch. Otolaryngol, Vol. 34, pp. 225-253. (12). Zinreich SJ, Kennedy DW, Stamberger H (1987), “Paranasal Sinuses: CT Imaging Requirements For Endoscopic Surgery”, Radiology, Vol. 163, No. 3, pp. 769-775. (13). Zinreich SJ, Abidin M, Kennedy DW (1990), “Cross- sectional imaging of the nasal cavity and paranasal sinuses”, Operative Techniques in Otolaryngology- Head And Neck Surgery, Vol.1, No. 2, pp. 769-775. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 27 . Vách ngăn liên xoang bướm đính vào lồi động mạch cảnh trong 12 trường hợp (18%). Kết luận: Với những hình ảnh xoang bướm ghi nhận được trên CT scan giúp phẫu. các liên quan của nó dựa trên 65 trường hợp chụp phim CT scan xoang bướm. Kết quả: có 3 loại thông bào xoang bướm: loại xoang bướm có thông bào nhỏ có