Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, lời đầu tiên cho phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nghiêm Xuân Thăng, ThS Nghuyễn Thị Giang An đã tận tình hớng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và xây dựng đề tài. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trờng Đại Học Vinh - Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa Đào tạo Sau Đại Học- Đại Học Vinh - Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa Sinh học, Bộ môn Sinh lý- Động vật - Ban giám hiệu và tập thể giáo viên, học sinh các trờng tiểu học, THCS xã Lu Sơn- Đô Lơng và xã Nam Anh- Nam Đàn- Nghệ An - Sở Y tế Nghệ An, Bệnh viện Nhi Nghệ An, Trung Tâm chăm sóc Bà Mẹ Trẻ Em Nghệ An. - Sở Y tế Hà Tĩnh - Các cộng tác viên của trờng Cao đẳng Y tế Nghệ An, của trạm xá xã Lu Sơn- Đô Lơng và xã Nam Anh- Nam Đàn- Nghệ An Tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh em, bạn bè đã động viên cổ vũ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Vì thời gian có hạn nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong đợc sự đóng góp ý kiến của các thầy cô và các bạn học viên. Xin chân thành cảm ơn! Vinh, tháng 12 năm 2007 Tác giả Phan Thị Hồng Mở Đầu I. Lý do chọn đề tài Từ lâu, giáo dục đã trở thành quốc sách hàng đầu trong chiến lợc phát triển kinh tế xã hội của đất nớc ta. Đặc biệt với xu thế hội nhập của đất nớc, việc nâng cao chất lợng đào tạo của ngành giáo dục, việc chăm sóc sức khoẻ học sinh đợc quan tâm hơn bao giờ hết, học sinh phải đảm bảo có đủ sức khoẻ để học tập tốt và trở thành những công dân có khả năng đáp ứng yêu cầu cao của xã hội ngày nay. Lứa tuổi học sinh (đặc biệt là học sinh phổ thông) là lứa tuổi đang trong thời kỳ phát triển cả về thể lực và các chức năng sinh lý. Vậy mà, trong những năm gần đây một số bệnh học đờng có chiều hớng gia tăng nh cận thị, cong vẹo cột sống (17-30%) [17], [12] và đặc biệt trong thời gian qua, nhân dân và các cơ quan truyền thông đại chúng rất quan tâm đến hiện tợng bệnh xơ hoá cơ Delta đ- ợc phát hiện khá nhiều ở một số địa phơng, mà ngời bệnh chủ yếu là trẻ em và thanh thiếu niên. Năm 2001 nớc ta mới phát hiện ra ca mắc bệnh xơ hoá cơ Delta đầu tiên [1], tính đến ngày 14/7/2006 ở 49/64 tỉnh thành có hơn 14.287 trờng hợp bị và tính đến gần cuối năm 2006 cả nớc đã có trên 15.000 trẻ mắc chứng bệnh này- cha có thống kê cho ngời lớn [35]. Thanh Hoá có đông bệnh nhân nhất, với trên 3000 ca [1]. Nghệ An cũng là một trong những tỉnh có số lợng trờng hợp mắc bệnh xơ hoá cơ Delta cao trong cả nớc. Theo số liệu điều tra của bệnh viện Nhi Nghệ An (2005-2006) qua thăm khám cho 1258 trờng hợp, đã phát hiện có 835 trờng hợp mắc bệnh [31]. Con số này đang có chiều hớng gia tăng một cách 2 nhanh chóng ở một số vùng trong tỉnh nh Đô Lơng, Diễn Châu, Quỳnh Lu, Nam Đàn, Quì Hợp . Do đặc điểm nên có thể bệnh này liên quan chặt chẽ đến các yếu tố tự nhiên nh điều kiện sống, dinh dỡng, khí hậu và đặc biệt là các yếu tố xã hội nh chế độ lao động, tiêm chủng, sử dụng thuốc nhất là kháng sinh không khoa học, hợp lý . Chính vì đây là một bệnh mới đợc phát hiện cho nên tất cả các nghiên cứu về y sinh học mới chỉ là bớc đầu. Chủ yếu là điều tra số ngời mắc bệnh, các triệu chứng và phơng pháp hạn chế, khắc phục bằng phẫu thuật mà cha đi sâu nghiên cứu về ảnh hởng của bệnh tới các chỉ tiêu hình thái, thể lực , thể chất và sinh lý trên học sinh bị bệnh. Qua đó thấy hậu quả của bệnh đối với tơng lai của thế hệ trẻ. Trong bối cảnh đó để góp phần làm rõ nét hơn về thực trạng bệnh xơ hoá cơ Delta ở học sinh và ảnh hởng của nó lên một số chỉ tiêu hình thái, thể lực, thể chất, sinh lý của học sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu thực trạng bệnh xơ hoá cơ Delta và ảnh hởng của nó lên một số chỉ tiêu thể lực, thể chất và sinh lý của trẻ em ở các huyện Đô Lơng, Nam Đàn-Nghệ An. II. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài Thực trạng xơ hoá cơ Delta ở học sinh tiểu học, THCS Lu Sơn và học sinh tiểu học, THCS Nam Anh. Tìm hiểu ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái, thể lực, thể chất và sinh lý của học sinh THCS Lu Sơn, Nam Anh- Nghệ An. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh xơ hoá cơ Delta. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu đa ra những khuyến cáo, đề xuất với các cấp ngành có liên quan nhằm góp phần cải thiện thực trạng đó. 3 III. Nội dung nghiên cứu của đề tài Nghiên cứu thực trạng xơ hoá cơ Delta ở học sinh tiểu học và THCS thuộc các trờng tiểu học Lu Sơn, THCS Lu Sơn, tiểu học Nam Anh, THCS Nam Anh. Nghiên cứu mối liên quan giữa xơ hoá cơ Delta với một số chỉ tiêu hình thái, thể lực của học sinh THCS. Nghiên cứu ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên chỉ tiêu thể chất của học sinh THCS. Nghiên cứu ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu sinh lý của học sinh THCS. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh xơ hoá cơ Delta ở trẻ. 4 Chơng 1 Tổng quan vấn đề nghiên cứu tài liệu 1. Vị trí, cấu tạo, chức năng của cơ Delta 1.1. Vị trí của cơ Delta Cơ Delta là cơ có hình dạng giống nh một tam giác bao bọc khớp vai (xem hình 1)- Còn gọi là Cơ tam giác vai (M. deltoieus) thuộc lớp cơ mặt ngoài, có hình tam giác, đáy trên đỉnh dới, bao trùm khớp bả vai [38]. Trong nghiên cứu tổ chức cơ Delta, Mark Brodersen(2005), Kiyohisa Ogawa(1999) [59], Lorne E và Gageyo (2001) thấy rằng: cơ Delta có 3 đầu nguyên uỷ bao gồm xơng đòn, xơng mỏm cùng vai (tức là chỗ nhô hình thuôn ở chóp của gai xơng bả vai), và gai xơng bả vai [53] (xem hình 2). - Bám gốc: cơ bám từ 1/3 phía ngoài bờ trớc xơng đòn, vòng qua mỏm cùng vai và bám vào 1/3 ngoài gai xơng bả vai. 5 Hỡnh 1. Vựng c delta, nhỡn t phớa trc (ngun:. Hỡnh 2. Cu trỳc ca cỏc xng chung quanh vựng delta: xng ũn (clavicle), xng mm cựng vai (acromion), xng b vai (scapula). - Bám tận: các bó cơ hớng xuống, phần phía trớc và phía sau hội tụ với nhau làm thành vùng đầu bám, phần chính giữa có 4 vách kéo dài từ phần bên cạnh của xơng mỏm cùng vai. Chúng đan xen nhau bằng 3 vách từ lồi củ Delta. Tất cả chụm lại thành 1 gân chung hình chữ V bám vào xơng cánh tay hay còn gọi là ấn Delta. ở ngời trởng thành có sự khác nhau giữa nam và nữ, những ngời thờng xuyên tập thể dục thể thao, cơ này to và khoẻ làm thành ụ vai trông rất rõ [47]. 1.2. Cấu tạo của cơ Delta Cơ Delta có cấu trúc bởi 3 bó, bó trớc, bó giữa và bó sau, nhng ranh giới giữa 3 bó này không rõ ràng, chỉ phân cách bằng một vách rất mỏng [38]. Nghiên cứu tổ chức học khẳng định, có những giải hình nón trong bó giữa cơ Delta. Bó giữa là bó quan trọng của cơ Delta nếu so sánh với những bó khác. 1.3. Chức năng của cơ Delta Cơ Delta là một trong những cơ vùng vai có nhiệm vụ chung là nối chi trên vào thân, giúp cho cánh tay đợc cử động tự do. Vận động của cơ Delta là do dây thần kinh mũ xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay chi phối. Nhiệm vụ chính của cơ Delta là làm cho cánh tay dang ra, nâng cánh tay (điểm tựa ở vai), giúp đa cánh tay ra trớc hoặc sau, nâng thân khi leo trèo (điểm tựa ở cánh tay). Phần trớc cơ Delta tham gia gấp và xoay trong, phần sau tham gia duỗi và xoay ngoài. Khi cơ Delta chùng lại giúp cánh tay khép sát vào thân mình. 2. Xơ hoá cơ Delta. Triệu chứng và quá trình phát triển bệnh xơ hoá cơ Delta Xơ hoá cơ Delta: Xơ hoá cơ Delta, nh tên gọi, là một sự rối loạn cơ, với đặc tính chính là những sợi đai của cơ trong cơ Delta bị xơ hoá và ảnh hởng đến cơ chế hoạt động của các cơ và xơng trong khu vực vai (hình 3). 6 Triệu chứng và quá trình phát triển bệnh: Qua nghiên cứu lâm sàng của chúng tôi và cũng theo kết luận của những nghiên cứu trớc đây cho thấy, trẻ bị xơ hoá cơ Delta thờng có thân hình gầy gò, hai tay duỗi khuỳnh khoàng không khép sát đợc cánh tay vào thân mình, hai x- ơng bả vai nhô cao, trong những trờng hợp nặng bệnh đã biểu hiện rõ thì có thể biến dạng cả lồng ngực [8]. Một số chuyên gia cho rằng xơ hoá cơ Delta là một di chứng, là hậu quả của một quá trình bệnh lý diễn ra từ rất lâu, ít nhất là từ vài ba năm, thậm chí dăm bảy năm hoặc mời năm về trớc [9]. Quá trình bệnh lý khu trú ban đầu chủ yếu ở cơ Delta. Một nguyên nhân nào đó (tác động cơ học hay hoá học) đã làm cho một phần cơ Delta bị xơ hoá nh một khối sẹo, khối tổ chức xơ hoá này đã cản trở hoạt động bình thờng của cơ Delta và ảnh hởng đến cơ chế của các xơng và cơ trong khu vực vai. Hậu quả là phần xơng bả vai nhô cao lên nh có cánh và vùng giữa hai vai bị xệ xuống, có khi xơng sống bị vẹo, xơ hoá cơ Delta cũng có khi liên quan đến xơ hoá cơ vùng mông và cơ tứ đầu (tức cơ phần chân) [63]. Trẻ em trong độ tuổi phát triển sự dài của xơng bằng với sự dài ra của cơ, khi cơ Delta bị xơ thì sự dài ra của cơ chậm hơn sự dài ra của xơng. Tuỳ vào mức độ xơ, mức độ ngắn của cơ Delta mà sẽ có sự biến dạng của khớp vai, đai vai t- ơng ứng. 7 Theo nhiều nghiên cứu cho thấy sự phát triển của xơ cơ và việc nó ảnh h- ởng nh thế nào đến sức khoẻ, độ thẩm mỹ của bệnh nhân phụ thuộc vào cơ địa của mỗi ngời, phụ thuộc vào hoạt động của cơ (kéo căng dài dải xơ sẽ làm xơ phát triển to ra và nhanh) và đặc biệt phụ thuộc vào thời gian phát triển của cơ thể. Với những bệnh nhân cơ bị xơ hoá càng xa thời điểm trởng thành thì ảnh h- ởng càng mạnh. Xơ hoá cơ Delta bệnh lý tiến triển chậm, các sợi cơ trong cơ Delta bị biến đổi thành các dải xơ. Các dải xơ này tạo nên tình trạng co rút cơ Delta và đa đến những biến dạng thứ phát, ảnh hởng đến chức năng và thẩm mỹ vùng vai [9]. Do triệu chứng tiến triển chậm nên hầu hết các bậc cha mẹ không để ý, không biết các cháu bị từ thời gian nào. Phần lớn bệnh nhân xơ hoá cơ Delta có bờ vai bị dang ra khi vùng giữa bị ảnh hởng xơ hoá. Nếu phần trớc bị ảnh hởng cánh tay có hình dạng nh bị uốn cong và rẽ ra. Nếu phần sau bị ảnh hởng cánh tay nh bị kéo dài ra hay uốn cong, phần đầu của xơng cánh tay có thể bị trật khớp. Một trong số trờng hợp trật khớp có thể tái phát và tổn thơng môi gờ (môi thấy ở vài nơi quanh bờ hốc khớp của x- ơng hông). ở những bệnh nhân mà bộ xơng đã phát triển đến độ trởng thành phần đầu của xơng cánh tay có thể phẳng và những thay đổi về mỏm cùng vai có thể thấy khá rõ ràng. Khi xơ cứng dạng ra, trọng lợng của cánh tay làm cho phần dới của xơng bả vai nhô lên nh có cánh. Thông thờng, da xung quanh vùng bị ảnh h- ởng có hình lúm đồng tiền, các dây cơ hiện lên khá rõ và dễ thấy, chứng vẹo x- ơng sống có thể xẩy ra trong một số trờng hợp nặng, bệnh nhân cảm thấy đi lại khó khăn. 3. Nguyên nhân dẫn đến xơ hoá cơ Delta 8 Trong y văn thế giới cũng nh một số nghiên cứu ở nớc ta cho rằng, nguyên nhân số 1 của các trờng hợp xơ hoá cơ Delta đợc xác định là liên quan đến sự thay đổi trong cơ Delta sau khi tiêm thuốc. Tình trạng sử dụng nhiều loại thuốc cũng đợc xem là thủ phạm làm cho cơ bị xơ hoá, kể cả những thuốc Dramamine, Ion, Penicellin, Lincomycin, Pentazocine/Talwin, Hypodermoclyses, Streptomycin, Tetracycline và thuốc chống sốt rét [36]. Tỷ lệ mắc bệnh trên nhóm có tiền sử tiêm thuốc cao gấp 4 lần nhóm không có tiền sử tiêm [16]. Nhng trên thực tế một số không nhỏ các trờng hợp trẻ em ít tiêm mà cũng bị xơ hoá cơ Delta thì cha có lý giả thoả đáng. Có nhiều gia đình mà trong đó phần lớn anh chị em không bị xơ hoá cơ Delta dù họ cũng đợc tiêm nhiều lần nh nhau. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy bệnh này chỉ xảy ra trong khoảng 30% anh chị em trong gia đình [51]. Một nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ở Calcutta (ấn Độ) cho thấy xơ hoá cơ Delta có xu hớng tập trung vào một số dân tộc thiểu số và một số vùng. Chẳng hạn nh trẻ em từ các vùng ngoại ô Calcutta không bị chứng bệnh này [42]. Nghiên cứu ở Việt Nam cũng thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh này ở xã Xuân Thành (Hà Tĩnh) là 25,5%, trong khi đó ở xã cạnh bên (là xã Đức Thọ) lại không có bệnh nhân nào [16]. Có thể suy luận từ các nghiên cứu này, là điều kiện sinh sống có thể có ảnh hởng đến nguy cơ mắc bệnh lớn hơn so với yếu tố di truyền. Trong tạp chí y văn thế giới ở Đài Loan và Nhật, bệnh có thể xuất phát từ dị tật bẩm sinh, hay rối loạn cơ trong quá trình phát triển của cơ thể. Trẻ em mắc bệnh xơ hoá cơ Delta có lẽ đã sẵn có trong ngời yếu tố bẩm sinh có nguy cơ bị xơ hoá cơ Delta trớc khi tiêm thuốc; do đó tiêm thuốc chỉ là một thành tố xúc tác hay trigger gây nên quá trình xơ hoá[45]. 9 Các nhà nghiên cứu Đài Loan đề xuất 3 cơ chế để giả thích về sự phát sinh của xơ hoá cơ Delta nh sau: - Kim sử dụng cho tiêm thuốc hoặc chính độc tố của thuốc trực tiếp phá vỡ cơ. - Thiếu máu cơ do dung lợng thuốc tiêm, cộng với chứng phù cơ và mạch máu bị tổn thơng (mô bị phù thờng đẩy mạnh quá trình hoạt động tạo cơ và chất collagel). - Các mô của cơ bị ngăn hoá thành sợi dẫn đến nguyên nhân thiếu máu cơ và làm tổn thơng đến dây thần kinh (các dây thần kinh có thể bị đứt đoạn trong quá trình xơ hoá). - Tổn thơng từ tiêm thuốc nhiều lần hoặc độc tính cơ của thuốc đợc xem là hai yếu tố khởi đầu quá trình xơ hoá cơ Delta gây nên chứng viêm cơ trung tâm và quá trình thoái hoá cơ. Dây thần kinh bị tổn thơng hay bị đứt cùng một lúc với quá trình xơ hoá của cơ. Ngoài ra các mô nối kết cũng có thể bị tổn th- ơng trong quá trình này. Những tổn thơng này có thể do thiếu enzyme trong quá trình sản sinh collagel. Một trong những cơ chế trên có thể giải thích tại sao một trong số không ít bệnh nhân không tiêm thuốc mà cũng bị bệnh xơ hoá cơ Delta [46]. ở Việt Nam từ những nhận xét ban đầu cho biết vẫn cha rõ nguyên nhân gây bệnh và đến sự khẳng định của PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm cho rằng bệnh xơ hoá cơ Delta do lạm dụng kháng sinh [16]. Thật vậy, ở trẻ em với bệnh xơ hoá cơ Delta, tiêm thuốc nhiều lần là một nguy cơ, nhng độc tính của thuốc cũng có thể là một nguy cơ khác. Một công trình nghiên cứu của bệnh viện Nhi TW đã đợc Bộ y tế nghiệm thu chính thức đa ra kết luận. Nghiên cứu này đa ra những khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ gây bệnh cao là do tiêm kháng sinh Penicilline trực tiếp vào cơ 10