Tăng huyết áp (Phần 2) Câu Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim sức cản ngoại vi: Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng * Cung lượng tim: Cung lượng tim tích thể tích tống máu tâm thu với tần số tim - Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp thất trái thể tích cuối tâm trương thất trái + Sức co bóp tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể beta mà kích thích làm tăng co bóp ức chế làm giảm co bóp + Thể tích cuối tâm trương phụ thuộc điều kiện tuần hồn bình thường vào lượng máu trở tim nghĩa thể tích máu tồn hoạt động tĩnh mạch ngoại vi => Thể tích máu tồn phụ thuộc vào thể tích huyết cầu, thể tích huyết tương, thể tích huyêt tương lượng protein máu thể tích dịch ngoại bào nghĩa lượng ion natri định => Hoạt động tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào thụ cảm thể giao cảm alpha mà kích thích làm co mạch - Tần số tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể giao cảm beta mà kích thích làm nhịp nhanh hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại * Sức cản ngoại vi Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh máu đường kính tiểu động mạch - Tiểu động mạch co lại làm tăng sức cản ngoại vi kích thích thụ thể giao cảm alpha, có tăng catecholamin máu, hệ renin-angiotensin hoạt hố, có tăng ion natri calci lớp trơn thành mạch Tiểu động mạch giãn làm giảm sức cản ngoại vi kích thích thụ cảm thể giao cảm beta, có giảm natri calci lớp trơn thành mạch hay có tăng chất giãn mạch khác bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2 - Trương lực cảu giao cảm phế vị phụ thuộc vào trung tâm vận mạch điều hoà tim hành tuỷ, trung tâm thơng báo tình hình huyết áp động mạch chung qua dây thần kinh từ cảm áp động mạch chủ xoang động mạch cảnh Nghiên cứu cụ thể số yếu tố chế bệnh sinh tăng huyết áp Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm * Cấu trúc hệ giao cảm tác dụng hệ giao cảm tim mạch Cấu trúc Trung khu hệ giao cảm phân bố sừng bên chất xám tuỷ sống từ đốt ngực 1(T1) đến đốt thắt lưng 2-3(L2-3) Từ trung khu đến quan hệ thần kinh giao cảm chi phối có neuron: neuron trước hạch neuron sau hạch Neuron trước hạch có thân tế bào nằm sừng bên chất xám tuỷ sống Axon chứng ngắn theo rễ trước tới hạch gaio cảm cạnh sống hạch giao cảm trước sống Tận sợi trước hạch tiếp xúc với neuron sau hạch Neuron sau hạch có thân nằm hạch có axon dài gọi sợi hậu hạch khơng có myelin, sợi chạy đến quan thần kinh giao cảm chi phối có tim mạch - Chất dẫn truyền hệ thần kinh giao cảm catecholamin - Các receptor hệ giao cảm: Có loại: α β(β1 β2): + TCT α có tế bào trơn mạch máu ngoại vi, mạch máu quan nội tạng mạch máu não TCT β1có tim, nút xoang, nút nhĩ thất TCT β2 có trơn thành mạch vành, mạch máu vân, Reissessen phế quản, trơn thành ống tiêu hoá, trơn tử cung, bàng quang TCT α kết hợp với noradrenalin adrenalin kết hợp loại receptor Tác động vào TCT α gây co mạch máu ngoại vi quan nội tạng Còn kết hợp với β1 làm tim tăng co bóp, tăng dẫn truyền nút xoang nút nhĩ thất Tác động vào β2 làm giãn mạch vành, mạch vân , giãn trơn phế quản, trơn ống tiêu hoá, thành tử cung bàng quang - Tác dụng hệ giao cảm tim mạch Đối với tim: tác dụng thể mặt + Làm tăng nhịp tim + Tăng co bóp tim + Tăng tính tự động + Tăng tính dẫn truyền + Tăng khả hưng phấn + Tăng nuôi dưỡng tim Đối với mạch Tuỳ theo phân bố thụ cảm mà có tác dụng khác nhau: - Làm co mạch ngoại vi - Giãn mạch vành, mạch não * Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng HA: Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa định gây tình trạng THA mức giới hạn giao động thời kỳ, thời gian định, 1/3 số bệnh nhân HA trạng thái bình thường chế tự điều chỉnh, cân hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 trạng thái THA tiềm tàng(khi có yếu tố tác độgn xuất THA), 1/3 chuyển sang THA cố định Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động tim, tim trạng thái tăng động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim Khi có yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm tăng cung lượng tim gây phản ứng co thắt toàn hệ thống động mạch ngoại vi động mạch thận, làm tăng sức kháng ngoại vi hậu cuối THA động mạch ổn định Hệ RAA(Renin- Angiotensin- Aldosteron) Có hệ RAA: - Hệ RAA máu có nhiệm vụ điều hồ HA khẩn cấp có giảm cung lượng tim bị máu, nước hay gặp suy tim cấp - Hệ RAA mơ có nhiệm vụ bảo đảm chức tuần hoàn chỗ, tham gia điều hoà trương lực mạch máu để cung cấp máu khu vực đáp ứng lâu dài cấu trúc suy tim mạn tính, bệnh THA Các yếu tố hệ RAA * Renin: men tế bào cạnh cầu thận số tổ chức tiết có tăng áp lực động mạch đến tiểu cầu thận: có tăng áp lực đm đến tế bào trơn tác động lên tế bào hạt nằm cạnh tiết renin nhằm điều hồ HA, trì áp lực lọc tiểu cầu thận Các yếu tố kích thích tiết renin: - Nồng độ muối huyết tương - Kích thích β1 Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen(được gan tổng hợp) có 14 acid amin thành angiotensin I có 10 acid amin Chất theo tuần hồn tới phổi tách khỏi chất vận chuyển cắt acid amin nhờ hệ men chuyển phổi thành angiotensin II có acid amin Các hệ RAA: Các chất co mạch giãn mạch Lớp tế bào nội mô mạch mạch máu quan nội tiết lớn thể Nội mạc có vai trị quan trọng ổn định nội mơi hệ mạch máu thơng qua việc giải phóng chất tự tiết cận tiết Nội mạc có khả sản xuất chất co mạch giãn mạch Sự cân yếu tố tạo nên trương lực mạch máu 3.1 Các chất giãn mạch Ở người khỏe mạnh tác động giãn mạch chiếm ưu Các yếu tố giãn mạch gồm nitric oxyd(NO), prostaglandin(PGI2), yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội mạc(EDHF- Endothelium derived hyperpolarizing factor) * Oxyd nitric(NO) - EDRF hay NO chất giãn mạch quan trọng hệ thống yếu tố có khả gây giãn mạch có nguồn gốc nội mạc NO tạo tác động Acetylcholin ngoại sinh, Bradykinin, Insulin NO tạo oxy hoá L-Arginin tác dụng nitric oxyd synthetase(NOS) diện NADPH NO gây giãn tế bào trơn thông qua tác dụng trung gian protein G NO tác động lên tế bào trơn với có mặt guanylatcyclase dẫn đến gia tăng GMPc nội bào, GMPc làm giảm Ca++ nội bào gây giãn mạch * Prostacyclin(PGI2): Được sản xuất từ acid arachidonic PGI2 tiết kích thích bradykinin adenisin nucleotid PGI2 bị hoạt hố adenylatcyclase AMPc nội bào PGI2 có vai trò quan trọng tương tác nội mạc tiểu cầu * Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc(EDHF): Khi nội mạc bị kích thích chất trung gian hố học yếu tố tăng khử cực tế bào trơn nằm nội mạc phóng thích gây tượng giãn mạch Quá trình giãn mạch lan truyền mạch máu yếu tố làm tăng khử cực gọi yếu tố tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc, sản xuất từ nội mạc 3.2 Các yếu tố co mạch * Endothelin(ET): peptid có 21acid amin, ET có hiệu lực co mạch mạnh Nó có dạng đồng phân ET1 giải phóng từ tế bào nội mạc ET1 giải phóng tình trạng giảm oxy huyết bị kích thích noradrenalin Tác dụng sinh học ET thơng qua cặp receptor riêng biệt ATAR ETBR ETAR nằm tế bào trơn, ET1 gắn vào ETAR gây tăng calci nội bào dẫn đến co mạch ETBR có tế bào nội mạc tế bào trơn Khi ET1 gắn vào ETBR tế bào nội mạc gây giải phóng EDHF PGI2 gây giãn mạch ET1 gắn vào ETBR tế bào trơn lại gây co mạch Tuy nhiên ETAR có lực mạnh với ET1 ETBT gắn với tất loại ET với lực ngang Do tác dụng co mạch ET1 tác dụng chiếm ưu ET1 có thời gian bán huỷ ngắn có nồng độ thấp người khoẻ mạnh ET1 có chế điều hồ ngược để trì sức cản ngoại biên Ghi chú: ECE: Edothelium coverting enzym; contraction: co cơ(cơ trơn mạch máu) * Angiotensin II(ATII): ATII gắn vào thụ cảm thể tế bào nội mạc kích thích sản xuất ET1 chất trung gain khác PAI(Plasminogen activivator Inhibitor) gây co mạch kích thích tạo thành huyết khối Nó tác động đến phát triển tế bào trơn mạch máu, tác động làm chậm chết tếb theo chương trình di trú tế bào, thây đổi chất Tất chức nang dẫn đến tổ chức lại mạch máu biến đổi lớp nội mạc * Các yếu tố co mạch nguồn gốc nội mạc(EDCFss- Endothelium Derived Contracting Factor) Trong điều kiện định nội mạc tổng hợp giải phóng EDCFs gây nên tượng co mạch EDCFs bao gồm prostaglandin H2 Thromboxan A2, chúng có receptor đặc hiệu tế bào trơn Ion âm superoxid có tác dụng chất co mạch chúng làm nhiệm vụ huỷ NO Sự sản xuất EDCFs kích thích tình trạng giảm oxy huyết, giảm huyết áp chất trung gian hoá học khác * Các chất khác: Thromboxan A2, PG H2(xem phần chất chống viêm non steroid) Sự phát triển ức chế phát triển thành mạch * Các yếu tố tạo thuận: - PDGF(từ tiểu cầu) - Basic fibrolast growth factor - Insulinlike growth factor - Interleukin - Endothelin, angiotensin II * Ức chế: - Heparin sulfat - Transforming growth factor β - NO, prostaglandin, bradykinin Các tác nhân ảnh hưởng tới viêm * Các phân tử gây dính - ELAM - ICAM - VCAM *Các kháng nguyên: MHC-II Đông máu tan huyết khối - tPA - PAI-I - Thrombomodulin Bệnh lý Một loạt yếu tố nguy gây cân gây rối loạn hoạt động nội môi: - Hút thuốc - Tăng cholesteron - Đái tháo đường/kháng insulin rối loạn hoạt động thần kinh, rối loạn di truyền: nhiều homocystein rối loạn nội tiết(giảm estrogen) từ đó: co mạch- lấp quản- phì đại thành mạch ứ đọng lipid- Dính ngưng kế tế bào máu Các yếu tố khác: - Xơ cứng động mạch lão hoá - Tăng HA tâm thu đơn độc: thường người > 70 tuổi: Giải thích: mơ hình Wind Kessel - Béo phù gây tăng HA: Do tăng cung lượngt im, đặc biệt béo bụng - Cường Insulin, kháng insulin gây THA Giải thích: + Tăng tái hấp thu Na+ H2O, tăng hấp thu Na+ vào tế bào + Tăng tái hấp thu Ca++ vào tế bào, kích thích growth factor trơn, kích hoạt thần kinh giao cảm, giảm PG, tăng tiết Endothelin THUYẾT VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THA Thuyết tác dụng hỗn hợp yếu tố: từ bất thường yếu tố ban đầu: Thần kinh giao cảm RAA Angiotensin => Aldosteron => giữ Na+ Na+ tăng tế bào => tăng phản ứng tim với thần kinh giao cảm HA tăng => phì đại sản vách tiểu động mạch THA kéo dài, THA làm giảm 2R mạch máu => tăng sức cản động mạch Câu Các biến chứng THA Não: Gồm: - Bệnh não THA: Bệnh nhân bị THA đột ngột (HA tăng ≥ 220/120mmHg) gây đau đầu dội, rối loạn ý thức, thăng bằng, khơng có nghẽn mạch chảy máu não Khi HA xuống bình thường, triệu chứng hết nhanh chóng - Cơn thiếu máu não thoáng qua(TIA- Transient Ischemic Attacks): tổn thương thần kinh hồi phục vòng 24h - Đột quỵ não: + Xuất huyết não: + Nhồi máu não Tim: - Phì đại thất trái - Rối loạn nhịp tim - Suy chức tâm trương thất trái(tỷ số E/A < kèm theo phì đại thất trái, tăng trữ số lượng thất trái) - Suy chức tâm thu thất trái(phân số tống máu EF% < 40%) - Suy chức tâm thu tâm trương - Nếu có vữa xơ động mạch: + Bệnh tim thiếu máu cục + Phình bóc tách động mạch chủ + Hội chứng đau cách hồi - Đột tử Thận: - Giảm chức cô đặc nước tiểu - Tiểu ban đêm - Protein niệu, tăng creatinin máu - Suy thận Những biến chứng khác: - Cơn tăng huyết áp kịch phát - Xuất huyết mũi - Tăng áp lực động mạch phổi Nghiên cứu cụ thể biến chứng THA Các biến chứng não * Cơ chế biểu bệnh não THA: Cơ chế thiếu máu não thoáng qua: tắc động mạch não cục máu đông lại tự tiêu Biểu hiện: người bệnh bị liệt nửa người nhóm liệt nửa mặt, nói ngọng, khơng nhai được, tay buông rơi đồ vật cầm; dấu hiệu thối triển hết vịng 24h * Đột quỵ não(xem kỹ đột quỵ) Cơ chế xuất huyết não THA: XHN THA điển hình gặp vị trí - Bao trong: hay gặp nhất, hay vỡ động mạch xuyên Chartcot - Đồi thị - Cầu não - Tiểu não - Thân não Động mạch bị vỡ nhánh xuyên từ thân đọng mạch não giữa, thường động mạch đậu vân gọi động mạch ưa chảy máu Chartcot Xuất huyết lúc đầu ổ nhỏ hình bầu dục lan rộng bóc tách tổ chức não, lớn lên thể tích, đẩy chèn ép tổ chức não Các tổ chức não xung quanh ổ XH bị chèn ép phát sinh phù não tác động khối choán chỗ làm bệnh cảnh nặng lên Sau 48h bắt đầu có tượng thực bào từ mặt cục máu Sau 1-6 tháng cục máu tiêu để lại nang với sẹo tổ chức thần kinh đệm chứa hemosiderin thực bào Cơ chế bệnh sinh: THA lâu ngày làm cho động mạch não giảm đàn hồi, biến dạng, dễ hình thành túi phồng nhỏ có nguy vỡ có THA kịch phát, thúc đẩy trình VXĐM não phát triển làm cản trở tuần hồn não có gây tắc mạch Các biến chứng tim Dày thất trái chế thích ứng với tăng hậu gánh bệnh THA: tế bào tim phì đại làm tăng đường kính sợi cơ, tăng tổng hợp collagen, tăng số lượng tế bào liên kết làm tăng bề dày thành thất Song song với phù đại thất trái thấy có giảm hoạt tính ATPase myosin, giảm mật độ thụ thể màng tế bào tim, rối loạn hệ thống adenylcyclase, thay đổi hệ vi tuần hoàn vành, mật độ mao mạch giảm, khoảng cách liên mao mạch tăng lớp sâu làm rối loạn phân phối oxy Về lâu dài tim giảm tính đàn hồi, giảm dần chức co bóp, tiến tới giãn thất trái, nhĩ trái; suy tim lúc đầu tiềm tàng sau nhiều năm chuyển thành rõ rệt, có suy tim trái cấp tính có THA kịch phát Bệnh THA dễ thúc đẩy trình VXĐM vành tim làm tăng tần suất đau thắt ngực NMCT Bệnh THA coi yếu tố nguy quan trọng bệnh VXĐM vành * Bệnh tim thiếu máu cục gồm: - Đau thắt ngực ổn định - ĐTN không ổn định - ĐTN kiểu Prinzmetal - Nhồi máu tim: + Nhồi máu tim khơng có sóng Q + NMCT có sóng Q * Hội chứng mạch vành cấp gồm: - NMCT có sóng Q - NMCT khơng có sóng Q - ĐTNKOĐ Thận - Các tổn thương ban đầu tổn thương chức diễn motọ thời gian dài, hồi phục điều trị, đến giai đoạn phát triên bệnh xuất tổn thương thực thể xơ mạch thận xơ teo dần thận - Cung lượng thận giảm độ lọc cầu thận giữ cho phân số lọc tăng: chế bù trừ giúp cho thận giữ đợc chức lâu dài lại làm cho hình thành tổn thương thối hố kinh đoạn cầu thận Trên lâm sàng thời gian dài, bệnh nhân khơng thấy có triệu chứng thận có triệu chứng kín đáo; có tổn thương thực thể, suy thận xuất khơng có dấu hiệu rầm rộ thường kéo dài - Trong THA ác tính có tổn thương thực thể nặng có q trình viêm nội mạc tăng sinh có có q trình hoại tử fibrin lan rộng nên triệu chưứn suy thận xuất nhanh chóng ngày nặng, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao ... tâm thông báo tình hình huyết áp động mạch chung qua dây thần kinh từ cảm áp động mạch chủ xoang động mạch cảnh Nghiên cứu cụ thể số yếu tố chế bệnh sinh tăng huyết áp Tăng hoạt tính hệ thần kinh... cố định Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động tim, tim trạng thái tăng động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim Khi có yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm tăng cung lượng tim gây phản ứng... đặc nước tiểu - Tiểu ban đêm - Protein niệu, tăng creatinin máu - Suy thận Những biến chứng khác: - Cơn tăng huyết áp kịch phát - Xuất huyết mũi - Tăng áp lực động mạch phổi Nghiên cứu cụ thể biến