ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Ung th dạ dày Ghi chẩn đoán: Tên bệnh, vị trí, biến chứng, xử trí VD: Ung th dạ dày vùng hang vị biến chứng hẹp môn vị đã phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày nạo vét hạch, nối vị tràng theo phơng pháp Polye ngày thứ 4 Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán? 2. Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng 3. Chẩn đoán phân biệt K dạ dày? 4. Phân biệt loét dạ dày K hoá và K dạ dày thể loét? 5. Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày? 6. Phân loại ung th dạ dày theo TNM. 7. Biến chứng của K dạ dày? 8. Chỉ định phẫu thuật K dạ dày? 9. Nêu các biện pháp điều trị và nguyên tắc điều trị phẫu thuật triệt để K dạ dày 10. Các phơng pháp phẫu thuật triệt để K dạ dày? 11. Các yếu tố tiên lợng sau mổ K dạ dày? 12. Hình ảnh XQ K dạ dày 13. Hình ảnh nội soi K dạ dày Câu 1. Biện luận chẩn đoán: Lâm sàng: Giai đoạn muộn Cơ năng: - Toàn thân: gầy sút, thiếu máu, mệt mỏi - Đau bụng vùng thợng vị không có chu kỳ - Buồn nôn, nôn, - Chán ăn đầy bụng, khó tiêu Thực thể: - Khối u ở bụng: di động khi ch a xâm lấn, không đau - Di căn xa: NG. QUANG TON_DHY34 28 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày + Hạch Troisier(hạch thợng đòn trái): cứng di động, không đau +u buồng trứng(u Krukenberg) CLS: * XQ dạ dày có thuốc cản quang: - Ung th giai đoạn đầu: Hình ảnh ổ đọng thuốc, niêm mạc qui tụ, một đoạn cứng - Giai đoạn cuối: + Thể sùi: hình khuyết thuốc, thành dạ dày lồi vào lòng dạ dày nham nhở. nếu ở giữa có loét hoại tử sẽ thấy một ổ đọng thuốc + Thể loét: ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, bờ cứng mất hết các nếp niêm mạc qui tụ. Có những ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào trong lòng hình ảnh XQ là hình thấu kính NG. QUANG TON_DHY34 29 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày + Thể thâm nhiễm: một đoạn bờ cong cứng thờng xuyên * Soi dạ dày: Giai đoạn sớm - Thể u lồi(týp 1): còn gọi là thể polypoid Tổn thơng chỉ hơi lồi lên bề mặt vài nốt nhỏ màu đỏ sần sùi, ranh giới tơng đối rõ. NG. QUANG TON_DHY34 30 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Thể u lồi(týp 1) - Thể bề mặt(týp 2): tổn thơng chỉ ở bề mặt. Tổn thơng dới 3 hình thái: + 2a(Elevat): hơi nổi ghồ lên + 2b(Flat): phẳng + 2c(Depressed): lõm Phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thơng Thể bề mặt(týp 2) - Thể loét(týp 3): tổn thơng là những ổ loét nông, bờ không đều, hơi lồi cao, niêm mạc mất có khi sần sùi NG. QUANG TON_DHY34 31 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Thể loét(týp 3) Giai đoạn muộn: - Thể u sùi: là khối sùi vào trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở giữa và trên bề mặt ăn vào trong khối u, có nhiều tổ chức hoại tử trắng sẫm lồi lõm, nhiều hốc. Hoặc những ổ loét đáy trắng, cứng lộ rõ những mạch máu đen hay tím sẫm hoặc có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày nên không có thể quan sát hết khối u K thể sùi NG. QUANG TON_DHY34 32 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày - Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình thờng nằm ở bờ cong bé, mặt trớc, mặt sau. Đáy nông nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm không đều, ghồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám chợt nông rải rác. K thể loét - Thể thâm nhiễm: tổn thơng thờng nằm ở hang môn vị, hoặc lan khắp dạ dày. Bề mặt có các đám loét chợt nông rải rác, có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành từng mảng K thể thâm nhiễm NG. QUANG TON_DHY34 33 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày 2. Biến chứng: - Hẹp môn vị - Chảy máu - Thủng - Hẹp tâm vị nếu u ở vùng gần tâm vị - Di căn: gan, não, buồng trứng, hạch Câu 2. Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng: 1. Theo vị trí: - K vùng hang- môn vị: hay gặp - K bờ cong bé - K vùng tâm vị - K vùng bờ cong lớn: ít gặp 2. Theo đại thể: - Thể sùi: u sùi vào trong lòng dd thờng có loét ở giữa và hoại tử - Thể loét: ổ loét to, bờ không đều, vách dạ dày cứng và xù xì, đáy gồ ghề dễ chảy máu, có những nụ thịt nhỏ sùi lên - Thể thâm nhiễm: ít gặp, thể đặc biệt là ung th đét dạ dày toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm thành một ống cứng 3. Theo giải phẫu bệnh vi thể: * Ung th tế bào biệt hoá gồm có: - Ung th tuyến: gồm nhiều ống tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn. Gồm: + Kiểu bè: tế bào xếp thành bè + Kiểu nang nhỏ: TB tuyến tụ tập thành nang nhỏ, ở giữa có màng nhầy + Kiểu ống-bè: tế bào xếp thành bè lẫn lộn với ống * K tế bào không biệt hoá: - Loại chế nhầy - Loại không chế nhầy - K đét dạ dày: là thể gồm những tế bào nhầy xâm nhập khắp vách dạ dày gây nên phản ứng xơ mạnh, tổ chức xơ dày gồm các sợi cơ phân tán và xơ hoá Câu 3. Chẩn đoán phân biệt: 1. Giai đoạn sớm cha có khối u: - Loét dạ dày: đau có chu kỳ còn K dd đau mất tính chu kỳ NG. QUANG TON_DHY34 34 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Nội soi và sinh thiết cho chẩn đoán phân biệt - Viêm dạ dày cấp - Viêm túi mật, sỏi mật - Polip dạ dày 2. Giai đoạn đã thấy khối u: * U gan trái: - Sờ thấy khối u liên tiếp với bờ bờn phải - Siêu âm gan: hình ảnh khối u gan trái - Soi dạ dày: không có khối u * U đại tràng ngang: - Rối loạn tiêu hoá - Soi dạ dày không có u - XQ có thuốc cản quang đại tràng có hình ảnh khối u đại tràng ngang * U mạc treo: - Siêu âm và soi ổ bụng thấy khối u - Soi dạ dày không có u * U đầu tuỵ: - Vàng da tăng dần - XN: bilirubin tăng - XQ dạ dày-tá tràng: khung tá tràng giãn rộng, dạ dày không thấy hình ảnh u - SA tuỵ : hình ảnh u tuỵ * U nách: - HC giảm - SA, soi ổ bụng: thấy lách to, SA có hình ảnh u lách - Soi dạ dày: không có u * Hạch dạ dày trong bệnh Hogdkin: - Có hạch ở vùng cổ - XN: tế bào Sterberg - Soi ổ bụng, SA: hạch ở dạ dày - Soi dạ dày không có u Câu 4. Phân biệt loét dạ dày gây K hoá và K dạ dày thể loét NG. QUANG TON_DHY34 35 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Loét dạ dày K hoá K dạ dày thể loét - Có tiền sử loét dạ dày nhiều năm - XQ: có ổ đọng thuốc, niêm mạc xung quanh ổ loét co kéo biến dạng - Soi dạ dày: ở một phía ổ loét bờ dày lên một cách bất thờng bờ lồi lên không đều làm mất các nế p niêm mạc hội tụ vào ổ loét. Tế bào K tìm thấy ở đáy ổ loét - Không có tiền sử loét - XQ: Hình mâm, hình cao nguyên, hình thấu kính trên nền một ổ sùi có ổ loét lõm xuống - Soi dạ dày: Trên nền 1 u sùi có 1 ổ loét lõm xuống. Tế bào K ở bờ ổ loét Ung th dạ dày thể loét: Loét mặt dạ dày sát góc bờ cong bé NG. QUANG TON_DHY34 36 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Câu 5. Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày: Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày đợc chia thành 3 nhóm tơng ứng với 3 nhánh chính của động mạch thân tạng: nhóm vành vị, nhóm lách, và nhóm cuống gan 1. Nhóm vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị gồm bờ cong nhỏ và 2/3 trên phần ngang dạ dày. Nhóm này quan trọng nhất và gồm những chuỗi sau: chuỗi liềm động mạch vành vị, chuỗi bờ cong nhỏ và chuỗi gần tâm vị. Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông thơng giữa các hạch của nhóm bờ cong nhỏ và hạch thân tạng nên nhiều trờng hợp ung th BCN đã di căn trực tiếp tới hạch thân tạng. ở phần dày của mạc nối nhỏ cũng có sự thông thơng đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dới gan hoặc dây chằng tròn. Điều này giải thích hiện tợng di căn vào gan và rốn gan của ung th dạ dày 2. Nhóm lách: thu nhận bạch huyết của vùng lách bao gồm 2/3 trái của phình vị lớn và quãng 2cm đầu tiên của BCL. Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi vị mạc nối trái, chuỗi dây chằng vị- tỳ, chuỗi cuống lách và mạc nối với chuỗi vị mạc nối phải; 80% các trờng hợp hạch bạch huyết của vùng phình vị lớn đổ trực tiếp vào các hạch thuộc nhóm này mà không qua mạc nối vị-tỳ và tuỵ-tỳ. Nh vậy đờng di căn chủ yếu của ung th là đờng phía sau đổ vào các hạch ở rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị-mạc nối trái đi xuống tiếp nối với chuỗi vị mạc nối phải 3. Nhóm gan: thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồm tất cả BCL ở phần trên và toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN và một phần dới của phần đứng BCN gồm 5 chuỗi: - Chuỗi đm vị tá tràng - Chuỗi đm vị mạc nối phải - Chuỗi đm môn vị - Chuỗi tá tràng-tuỵ tạng Trong 3 nhóm trên thì nhóm theo đm vành vị nhận phần lớn bạch huyết của dạ dày. Bạch huyết dạ dày nhìn chung là riêng biệt với khu của tá tràng nên K dạ dày và môn vị không lan tới tá tràng NG. QUANG TON_DHY34 37 [...]... ung th dạ dày Đối với những ổ loét mạn tính cần đợc theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm tổn thơng ung th trên những ổ loét này 4 Ung th sau cắt đoạn dạ dày : - Ung th ở miệng nối hoặc ung th ở phần dạ dày còn lại Ung th sau cắt đoạn dạ dày chiếm từ 1% đến 9% trên những bệnh nhân sau cắt dạ dày do ổ loét lành tính từ 5 đến 10 năm - Vị trí của ung th dạ dày theo Borrmann: * Ung th môn vị : 50% * Ung th... cứng dạ dày H-35 H-36: K tâm vị sau phẫu thu t cắt đoạn dạ dày NG QUANG TON_DHY34 51 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Ung th dạ dày bờ cong lớn gần hang vị Loét trung tâm khối u NG QUANG TON_DHY34 52 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Hình ảnh K dạ dày trong nội soi Hình ảnh ung th dạ dày : Những tổn thơng kèm theo : 1 Viêm dạ dày và dị sản ruột : Bắt đầu tổn thơng ở lớp tế bào biểu mô phủ, sau đó là tổn thơng viêm... BCN H-25: Dạ dày 2 túi do ung th H-26:K túi hơi chụp đứng H-27:K túi hơi chụp nằm ngửa đầu thấp H-28:Loét bờ cong lớn NG QUANG TON_DHY34 49 ĐC Ngoại bụng H-29: U lành gần BCL Ung th dạ dày H-30: U ác BCL H-32 H-31: Ung th dạ dày vùng hang vị () gây gin to hành tá tràng NG QUANG TON_DHY34 50 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày H-34: Nhiễm cứng dạ dày H-35 H-36: K tâm vị sau phẫu thu t cắt đoạn dạ dày NG QUANG... Trendelenburg) 4 Chụp dạ dày cản quang kép: Là phơng pháp chụp sử dụng 2 loại cản quang: Barium sulfat uống ngụm nhỏ sau đó cho uông chất sinh hơi vào dạ dày gồm acid lactic và NaHCO3 để tạo khí CO2 trng l;òng dạ dày Phơng pháp này sẽ làm dạ dày căng hơi và giúp thấy rõ 2 bờ cong của dạ dày cũng nh niêm mạc dạ dày 5 Chụp khung tá tràng Hình ảnh dạ dày bình thơng ở t thế chuẩn(t thế đứng): 1: Túi hơi dạ dày 2: Bờ... nhiều cung, tồn tại thờnh xuyên cố định trên nhiều phim có thể chồng hình lên đợc Khối không cản quang H-17 :Ung thnhiễm cứng H-18 :Dạ dày gỗ H-19: Thành dạ dày thấy đợc mờ nhạt NG QUANG TON_DHY34 48 ĐC Ngoại bụng H-20: K tiền môn vị H-22: K mặt dạ dày lan ra bờ cong nhỏ Ung th dạ dày H-21: Ung th tiền thất thể nhẫn H-23: K môn vị (khuyết giữa HTT và tiền thất ) Khối u không ngấm thu c Loét H-24: Dạ dày. .. khoa loét dạ dày tá tràng) Câu 12 Hình ảnh XQ K dạ dày: NG QUANG TON_DHY34 44 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày 1 Hình ảnh XQ dạ dày- tá tràng bình thờng: t thế đứng 2 Chụp một loạt 4 phim t thế nằm sấp kiểu Gutmann mõi phim cánh nhau 1-2 phút hằm đánh giá những thay dổi về hình thể dạ dày, còn cho biét lu thông dạ dày, khả năng co bóp của 2 bờ cong 3 Nếu nghi ngờ bệnh lý tâm phình vị chụp phim dạ dày t thế... quả Xử trí: cắt dạ dày cấp cứu 3 Hẹp môn vị: Hay gặp nhất Xử trí: - Cắt toàn bộ dạ dày nếu điều kiện cho phép - Nối vị tràng khi không có khả năng cắt dạ dày - Mở thông hỗng tràng để nuôi dỡng khi ung th ở cả mặt trớc và sau dạ dày không có khả năng nối vị-tràng 4 Hẹp tâm vị: ung th vùng tâm vị đến muộn XT: cắt bỏ cực trên dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày khi có điều kiện hoặc mở thông dạ daỳ nuôi dỡng 5... cắt toàn bộ dạ dày 3 Cắt toàn bộ dạ dày: Là lấy bỏ hết toàn bộ dạ dày có đờng cắt ở thực quản và đờng cắt dới ở tá tràng CĐ: - Cắt toàn bộ theo yêu cầu: ung th chiếm gần hết dạ dày và giới hạn cắt phía dới khối u xuống tới môn vị và giới hạn phía trên tới thực quản NG QUANG TON_DHY34 42 ĐC Ngoại bụng - Ung th dạ dày Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc: cắt toàn bộ dạ dày không cần tính đến kích thớc của... 50% * Ung th bờ cong nhỏ : 13% * Ung th tâm vị : 10% * Ung th lan tỏa :6% Các giai đoạn của ung th dạ dày 1 Ung th dạ dày giai đoạn sớm : Tổ chức ung th mới khu trú ở niêm mạc hoặc dới niêm mạc, cha hoặc đã xâm lấn qua lớp cơ niêm, nhng cha xâm lấn đến lớp cơ dạ dày, có di căn hoặc không có di căn, đờng kính của khối u . ở dạ dày - Soi dạ dày không có u Câu 4. Phân biệt loét dạ dày gây K hoá và K dạ dày thể loét NG. QUANG TON_DHY34 35 ĐC Ngoại bụng Ung th dạ dày Loét dạ. phân biệt K dạ dày? 4. Phân biệt loét dạ dày K hoá và K dạ dày thể loét? 5. Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày? 6. Phân loại ung th dạ dày theo TNM.