1 Xquang tuần hoàn phổi và sự ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH -TP.HCM I.ĐẠI CƯƠNG: - Một phim X quang ngực không phải chỉ để khảo sát các tổn thương phổi-màng phổi mà còn để khảo sát các thay đổi về huyết động học ảnh hưởng trên các buồng tim và tuần hoàn phổi. - Để đánh giá một cách hệ thống về bệnh lý tim-mạch, trước tiên ta phải xem bệnh nhân có tím hay không tím, tiếp đến cần phải khảo sát 5 cấu trúc trên phim: 1. Tuần hoàn phổi. 2. Sự giãn nở các buồng tim. 3. Situs. 4. Quai ĐMC qua (P) hay qua (T) 5. Những thay đổi cung sườn. - Về tuần hoàn phổi, chúng ta sẽ khảo sát: • Tăng tuần hoàn phổi chủ động. • Tăng tuần hoàn phổi thụ động. • Giảm tuần hoàn phổi. • Tăng tuần hoàn phổi ở trung tâm-giảm ở ngoại biên. II. GIẢI PHẪU X QUANG VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THUỜNG: A. GIẢI PHẪU: 1. ĐỘNG MẠCH PHỔI: - Từ thân ĐMP chia 2 nhánh ĐMP(P) và ĐMP(T). - ĐMP phân chia theo dạng cành cây (dichotomus branching). Bình thường khó thấy mạch máu phổi ở vùng ngoại biên (cách 2cm tính từ ngoài vào). - ĐMP luôn đi song song với phế quản. - Khẩu kính ĐMP/ phế quản ≤ 1,2. - Khẩu kính ĐMP (P) ngay nơi song song phế quản trung gian (khoảng liên sườn VIII phía sau): • Nam : 10-15 mm. Nữ : 9-14 mm. 2 • Bình thường khẩu kính ĐMP(P) bằng khẩu kính khí quản ở ngang mức quai ĐMC • Ở trẻ em, bề ngang động mạch phổi trung gian bằng bề ngang của cung sườn sau thứ VIII bên (P). - Khẩu kính ĐMP tính từ trong ra ngoài: • 1/3 trong : < 20mm • 1/3 giữa : < 5mm • 1/3 ngoài: < 1mm 2 .TĨNH MẠCH PHỔI: - Bình thường có 4 TMP đổ vào Nhĩ (T). - Hai TMP trên thẳng đứng, nằm ngoài ĐMP (P) và (T). - Hai TMP dưới nằm ngang và bắt chéo ĐMP thùy dưới 2 bên. - Các nhánh TMP phân bố như lá dừa trên một thân TM chính (monopodial branching). B.SINH LÝ: - Tuần hoàn phổi giống như một cái bơm có: lưu lượng máu cao, áp lực và kháng lực mạch máu thấpÆphân bố mạch máu theo trọng lực. Độ chênh áp lực đáy/đỉnh: 25cmH2O. - WEST: chia phổi thành 3 vùng từ trên xuống: • 1/3 trên: ASPN > ASĐM > ASTM • 1/3 giữa: ASĐM > ASPN > ASTM • 1/3 dưới: ASĐM > ASTM > ASPN - Khẩu kính ĐMP ở 1/3 trên bằng một nửa ở 1/3 dưới. - Nếu bệnh nhân nằm ngửa (tư thế chụp phim tại giường và chụp CT ngực) thì khẩu kính ĐMP ở 1/3 trên sẽ bằng ở 1/3 dưới. III. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA TUẦN HOÀN PHỔI TRÊN X QUANG NGỰC TƯƠNG ỨNG VỚ I CÁC BỆNH LÝ TIM-MẠCH: A.TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG: - Là tình trạng tăng lưu lượng máu trong ĐMP, còn gọi là tăng áp tiền mao mạch phổi. - Bình thường, khả năng dự trữ mao mạch phổi gấp 8 lần lưu lượng tuần hoàn phổi bình thường. - Khi lưu lượng ĐMP tăng, các ĐMP đều tăng khẩu kính từ trong ra ngoài, từ dưới lên nhưng vẫn giữ tỉ lệ như đối với phân bố mạch máu bình thường. - SIMON phân ra 3 độ giãn nở của ĐMP gốc: • d = 2- 4 mm Æ độ I • d = 4- 9 mm Æ độ II • d > 9mm Æ độ III (d là khoảng cách đo từ bờ xa nhất của ĐMP gốc đến đoạn nối tiếp giữa 2 điểm A và B). - Tăng tuần hoàn phổi chủ động có thể do: • Tăng cung lượng tim. • Bệnh lý tim bẩm sinh. - Tăng cung lượng tim. • Sinh lý: bệnh nhân sốt cao, phụ nữ có thai, vận động viên. • Bệnh lý: thiếu máu mạn tính, thiếu Vitamin B1, cường giáp, rò động- tĩnh mạch, bệnh Paget. - Bệnh lý tim bẩm sinh: có hai loại. • Bệnh tim bẩm sinh không tím: Có luồng thông (T)-(P). ¾ Thông liên nhĩ (Atrial septal defect). ¾ Thông liên thất (ventricular septal defect). ¾ Còn ống động mạch (Patent ductus arteriosus). • Bệnh tim bẩm sinh tím: Có sự trộn lẫn máu tĩnh mạch vào máu động mạch. ¾ Chuyển vị đại động mạch (Transposition of great arteries-TGA). ¾ Thân chung động mạch (Truncus arteriosus-TA). ¾ Sự trở về bất thường và hoàn toàn TMP (Total anomalous pulmonary venous return-TAPVR). B.TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG: - Là tình trạng tăng áp TMP, còn gọi là tăng áp sau mao mạch phổi. 3 4 - Bình thường, sự phân bố mạch máu là theo trọng lực, bằng chứng là nếu người trồng cây chuối được chụp phim ngực thì ta sẽ thấy khẩu kính của ĐMP ở 1/3 trên sẽ gấp đôi khẩu kính của ĐMP ở 1/3 dưới. - Khi có tăng áp TMP, thì sẽ có hiện tượng tái phân phối mạch máu phổi: Khẩu kính mạch máu phổi ở 1/3 trên sẽ gấp đôi khẩu kính của mạch máu phổi ở 1/3 dưới (trên hình X quang chụp bệnh nhân ngồi hoặc đứng). - Có hai giả thuyết: • Giả thuyết WEST:cơ chế cơ học. • Giả thuyết SIMON:cơ chế thần kinh. 1. GIẢ THUYẾT WEST: - Bình thường áp suất trong nhĩ (T) là 7mmHg. Đây cũng chính là áp suất thủy tĩnh của TMP. - Trong khi đó áp suất keo của huyết tương là 28mmHg. • Do vậy có sự chênh lệch về áp suất trong TMP: (28mmHg-7mmHg) =21mmHg. • Đây chính là yếu tố an toàn chống phù phổi (Safety factor against pulmonary edema-SFAPE) (theo Guyton). - Trong trường hợp bệnh lý, khi áp suất nhĩ (T) tăngÆáp suất TMP tăng. - Khi áp suất trong TMP vượt quá áp suất keo của huyết tươngÆdịch thoát từ TMP vào khoảng kẽ. • Dịch vào trong khoang kẽ khiến cho áp suất trong khoang kẽ đang âm trở thành dương. • Áp suất dương của khoảng kẽ làm cho TMP ở 2 đáy phổi bị xẹp lạiÆmáu sẽ dồn lên TMP ở phía trênÆKhẩu kính mạch máu phổi ở 1/3 trên sẽ gấp đôi khẩu kính của mạch máu phổi ở 1/3 dưới. - Trong khoảng kẽ, mạch bạch huyết có nhiệm vụ hấp thu dị ch để khoảng kẽ được khô ráo. - Sự hấp thu dịch khiến mạch bạch huyết ở vách liên tiểu thùy giãn nở nên chúng ta mới thấy được chúng. Đó là các đường KERLEY. - Có 4 loại đường Kerley (Thường gặp nhất là Kerley A,B): • KERLEY A (apex): ở thùy trên hai phổi ,dày 2-3mm, dài 3-4cm. • KERLEY B (base): ở góc sườn hoành hai bên, sát phế mạc tạng, dày 1- 2mm, dài 1-2cm. • KERLEY C (croisé): ở vùng đáy phổi phía sau. • KERLEY D (devant): ở vùng sau xương ức. - Tuy vậy, mạch bạch huyết chỉ có thể hấp thu đến 50 lần mức bình thường. - Khi vượt quá mức này, dịch sẽ ào vào phế nangÆPhù phổi cấp. 2. GIẢ THUYẾT SIMON: - Thực tế, sự tái phân phối mạch máu phổi xảy ra khi áp suất TMP chỉ mới tăng đến 12mmHg. - Do vậy, SIMON cho rằng: • Khi áp suất TMP trong khoảng 12-18mmHg, dịch bắt đầu thoát vào khoảng kẽ ở vùng đáy phổi hai bênÆSự trao đổi O 2 – CO 2 bị chậm lạiÆThiếu O 2 tại chỗÆCo mạch cả ĐM lẫn TM ở hai đáy phổiÆMáu dồn lên các mạch máu thùy trên hai phổi. • Khi áp suất TMP trong khoảng 18-25mmHg, dịch thoát vào khoảng kẽ ở vùng đáy phổi hai bên nhiều hơnÆHiện tượng tái phân phối mạch máu phổi càng rõ rệt. ¾ Lúc này các đường KERLEY hiện rõ. ¾ Có một ít dịch xuất hiện trong khoang màng phổi. • Khi áp suất TMP > 25mmHg, dịch từ khoảng kẽ s ẽ trào vào phế nang một cách đột ngột ÆPhù phổi cấp. • Lúc này tràn dịch màng phổi sẽ nhiều hơn. - Nguyên nhân: • Thường gặp nhất là Hẹp van 2 lá. • Tất cả các nguyên nhân gây Suy tim (T). • Thuyên tắc nhiều chỗ của ĐMP ở 2 đáy. • Khí phế thũng toàn tiểu thùy. C.GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI: - Các mạch máu phổi giảm khẩu kính từ trong ra ngoài, từ dưới lên trênÆHai trường phổi sáng hơn bình thường. • Cung ĐMP lõm vào do hẹp phễu (Tứ chứng Fallot). • Cung ĐMP phồng do giãn sau hẹp (Hẹp van ĐMP đơn độc). D. TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI TRUNG TÂM-GIẢM NGOẠI VI: - Áp lực trong ĐMP gia tăng làm cho các tiểu ĐM phản ứng lại bằng cách co thắt. Điều này tạo nên vòng xoắn bệnh lýÆCho ra hình ảnh khẩu kính ĐMP rất lớn ở trung tâm và giảm đột ngột ở ngoại biênÆHình ĐMP giống đuôi củ cải. - Khi áp lực trong tuần hoàn phổi tăng cao hơn tuần hoàn hệ thốngÆĐảo shunt từ (T) Æ (P) sang (P) Æ (T): Tím muộn. Có thể g ặp trong: 5 • Hội chứng Eisenmenger. 6 • Tâm-phế mạn. • Hẹp van 2 lá lâu năm. • Thuyên tắc ĐMP tái diễn nhiều lần. • Tăng áp ĐMP nguyên phát. - Cơ chế của Hội chứng Eisenmenger: Sự tăng tuần hoàn phổi chủ động lâu ngày sẽ làm cho thành các tiểu ĐMP dày lên. Điều này khiến cho áp lực trong tiểu ĐMP gia tăng ÆTăng áp ĐMP. February 10, 2004 86 CONGENITAL HEART DISEASE ACYANOTIC CYANOTIC Normal pulmonary Blood flow Increased pul.blood flow With large, convex PA Increased pul.blood flow, enlarged heart Decreased pul.blood flow, Right-to-left shunt -AORTIC STENOSIS -PULMONARY STENOSIS -COARCTATION -Pink TETRALOGY OF FALLOT 1.NORMAL LA SIZE -ATRIAL SEPTAL DEFECT 2.LARGE LA SIZE,NORMAL RA SIZE -VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (SMALL AORTA) -PDA (LARGE AORTA) -AORTO-PULMONARY WINDOW -RUPTURED SINUS OF VALSALVA TO RV 3.LARGE LA SIZE,LARGE RA SIZE -LV-TO-RA SHUNT -CORONARY ARTERY FISTULA TO RA -RUPTURED SINUS OF VALSALVA TO RA 1.SMALL,CONCAVE PA -TGA -TA+VSD -SINGLE VENTRICLE -DORV TYPE II 2.LARGE,CONVEX PA -DORV TYPE I -EISENMENGER’S SYNDROME 3.PASSIVE CONGESTION -HYPOPLASTIC LEFT HEART SYNDROME 1.NORMAL HEART SIZE -TOF -TGA+PS -TA+PS -SV+PS 2.LARGE HEART SIZE -TRILOGY -HYPOPLASTIC RIGHT HEART -COMMON ATRIUM 3.VERY ENLARGED HEART -PULMONARY ATRESIA -SEVERE EBSTEIN’S -TA (WITHOUT PS) 7 IV. SƠ ĐỒ BIỆN LUẬN CHUNG CUỘC: V. KẾT LUẬN: - Khi đọc một phim X quang ngực, chúng ta không được quên lưu ý đến tuần hoàn phổi. Chúng ta nên: 1. Tìm xem có hiện tượng tăng hoặc giảm tuần hoàn phổi, toàn diện hay khu trú. 2. Đánh giá kích thước rốn phổi, kích thước ĐMP nằm ngay cạnh phế quản. 3. Xem có tăng áp suất tiền mao mạch hay sau mao mạch phổi. - Hình ảnh X quang ngực, đặc biệt là tuần hoàn phổi, là tấm gương phản chiếu sớm và trung thành củ a sự rối loạn chức năng tim mạch. VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 1994. 2. Weissleder et al.Diagnostic Imaging Expert.1998. 3.Braunwald: Heart Disease.5 th Edition.A Textbook of Cardiovascular Medicine.1998. 4.Topol et al.Cardiovascular Medicine:Enhanced.1998. 5.Teplick et al.Roentgenologic Diagnosis.1973. 6.Stephen Wilmot Miller.Cardiac Radiology:The requisites.1996. 7.Sebastian Lange – Radiology of chest diseases.1998. Thieme. PHỤ LỤC 8 . 1 Xquang tuần hoàn phổi và sự ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN. Tăng tuần hoàn phổi thụ động. • Giảm tuần hoàn phổi. • Tăng tuần hoàn phổi ở trung tâm-giảm ở ngoại biên. II. GIẢI PHẪU X QUANG VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN PHỔI