Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng (tiếp theo) Câu 13. Các tai biến, biến chứng sau mổ cắt dạ dày điều trị loét dạ dày tá tràng: 1. Tai biến: * Tổn thương ống mật chủ: - Tổn thương một phần - Đứt hoàn toàn + BH:dịch màu vàng lẫn máu chảy ra + XT: Đặt dẫn lưu trong ống mật chủ qua cơ Oddi qua thành trước tá tràng ra ngoài(DL Voelker). Hoặc nối 2 đầu OMC và dẫn lưu Kehr * Cắt phải bóng Vater - NN: + ổ loét nằm sâu ở đoạn II tá tràng PTV không biết đã cắt dạ dày cố gắng lấy cả ổ loét + ổ loét to ở tá tràng kéo bóng Vater lên cao + Bất thường giải phẫu - Biểu hiện: Thấy dịch mật và tuỵ chảy ra ở mỏm tá tràng - XT: nối đầu tuỵ với tá tràng hoặc nối với hỗng tràng * Tổn thương ống tuỵ * Vỡ lách - NN: do tác động quá mạnh trong lúc kéo banh vết mổ, khi kéo dạ dày giải phóng bờ cong lớn và khi lau ổ bụng. - BH: thấy nhiều máu ở vùng lách - XT: cắt lách * Nối nhầm với hồi tràng: - NN: đoạn cuối hồi tràng cũng cố định như quai đầu hỗng tràng - BH sau mổ: ỉa lỏng, phân sống, ợ hơi hôi thối, thể trạng suy sụp Chẩn đoán cho bệnh nhân uống baryt sẽ thấy thuốc xuống manh tràng rất nhanh - XT: mổ lại * Nối ngược quai: là quai đến bắt đầu nối từ bờ cong lớn dạ dày và quai đi bắt đầu từ bờ cong nhỏ - XT: mổ lại 2. Biến chứng sớm: - Chảy máu trong - Nhiễm khuẩn - Tắc miệng nối - Rò mỏm tá tràng - Bục miệng nối dạ dày- ruột - Viêm tuỵ cấp sau mổ * Chảy máu: 6-12 h sau mổ Gồm: - Chảy máu vào trong lòng ống tiêu hoá - Chảy máu trong ổ bụng(ngoài ống tiêu hoá) Chảy máu trong lòng ống tiêu hoá NN - Chảy máu miệng nối do khâu cầm máu không tốt - Còn lại ổ loét ở phần dạ dày(mỏm dạ dày) chưa được cắt - Còn ổ loét tá tràng để lại có thể do loét sâu khó cắt, khó đóng mỏm tá tràng. Đo đó để tránh chảy máu sau mổ với bn có tiền sử dạ dày tá tràng khi mổ ra không nhìn thấy hoặc không sờ thất ổ loét ở phần dưới của dạ dày hoặc ở tá tràng phải kiểm tra kỹ vùng đáy vị và tâm vị. Khi đã phát hiện được ổ loét ở đáy vị thì tùy theo tính chất của loét mà chọn 1 trong 2 pp phẫu thuật thích hợp sau: + Cắt đoạn phần trên dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày nếu loét có khả năng K hoá + Cắt khâu lỗ thủng kết hợp cắt dây X và tái tạo mở thông môn vị Điều trị Điều trị nội khoa: truyền máu, trợ tim mạch, bổ sung dịch, cầm máu. Nếu HA không lên cần vừa hồi sức vừa mổ lại. Khi mổ thấy mỏm dạ dày căng giãn do máu chảy tụ lại cần rạch phía trên mỏm dạ dày để lấy hết máu cục và để kiểm tra vị trí chảy máu, nếu: + Chảy máu tại chỗ miệng nối phải khâu cầm máu lại + Nếu ở niêm mạc dạ dày có nhiều đốm chảy máu vì căng giãn thì cần lau sạch, đắp gạc tẩm huyết thanh ấm chờ cho hết chảy máu, nếu không hết chảy máu thì cần khâu cầm máu + Nếu thấy 1 ổ loét chảy máu ở phình vị lớn dạ dày thì khâu cầm máu tại ổ loét nếu có điều kiện thì làm sinh thiết tức thời chỗ loét để biết tính chất có phải ác tính không để xử trí kịp thời Thực tế do máu chảy rỉ rả, đông lại chèn ép ống thông hút dạ dày lên khong thấy máu chảy ra được do đó khi thấy không có máu theo sonde ra ngoài cũng không nên nghĩ là không có chảy máu Chảy máu trong khoang phúc mạc(ngoài ống tiêu hoá): hiếm gặp NN - Rách bao lách, rách lách có thể xảy ra khi: + Bóc tách giải phóng bờ cong lớn + Tỳ kéo van đặt ở hố lách quá mạnh gây chấn thương +Khi mổ đã kết thúc nhưng động tác hút dịch, lau hố lách bằng gạc không nhẹ nhàng nên có thể gây thương tổn ở cuống lách hoặc ở lách - Khi giải phóng dây chằng vị đại tràng ngang đã thắt thành từng cục nhỏ cả dây chằng và mạch máu - Do thắt không tốt các mạch máu như đm môn vị, động mạch vị mạc nối phải và trái, đm tá tuỵ trên Phòng và điều trị - Dự phòng : không làm rách bao lách khi giải phóng bờ cong lớn không tỳ kéo van quá mạnh. Hút dịch ở hố lách khi kết thúc mổ, cần tránh động tác thô bạo để khỏi gây tổn thương cuống lách hoặc lách Khi giải phóng bờ cong lớn thắt cầm máu ở dây chằng cần tiến hành tỷ mỷ, tránh buộc cả cụm to dễ tụt mạch máu gây chảy máu tụ và chảy máu về sau. Thắt các mạch máu quanh dạ dày cần làm đúng kỹ thuật và chính xác từng mạch máu. Khi bóc tách tá tràng trong trường hợp mặt sau có ổ loét xơ chai, dễ gây chảy máu to tổn thương đm tá tuỵ trên cần chú ý: + Tránh gây tổn thương mạch máu + Khi đã có chảy máu cần kiểm tra cầm máu tỷ mỉ, tránh vội vàng khâu cầm máu cả cụm + Tránh tình trạng để các mạch máu co lại trong khối tuỵ, hình thành máu tụ sẽ gây chảy máu hoặc gây viêm tuỵ sau mổ - Điều trị + Chảy máu do những mạch máu nhỏ có thể tự cầm. + Nếu chảy máu do động mạch lớn thì phải mổ lại để xử trí. Trường hợp ở cuống lách, bao lách thì bảo đảm nhất là cắt lách trừ khi là do xước hoặc rách ở rìa lách rất nhỏ có thể khâu bảo tồn bằng chỉ catgut và theo dõi sát sau đó * Nhiễm khuẩn: vết mổ, nhiễm khuẩn phúc mạc, viêm tiểu đại tràng có màng giả Nhiễm khuẩn phúc mạc NN - Nhiễm khuẩn từ ngoài vào - Nhiễm khuẩn từ đầu khu trú ở mũi họng về sau lan toả vào đường mổ - Nhiễm khuẩn lan ra từ tá ràng, dạ dày hỗng tràng trong quá rtình mổ - Rò mỏm tá tràng - Rò chỗ mở thông môn vị(trong mổ cắt dây X) - Rò miệng nối dạ dày-hỗng tràng Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn phúc mạc có thể biểu hiện là một ổ dịch ứ đọng, một ổ apxe Điều trị: Kháng sinh mạnh, liều cao Nếu nghi ổ apxe thì cần mổ thăm dò vì kéo dài bn không ăn uống được sẽ suy kiệt sẽ không có khả năng chịu đựng được mổ lại + Nhiễm khuẩn tại vết mổ: vết mổ căng nề đau rát, chảy dịch + Viêm tiểu đại tràng có màng giả(hiện nay rất ít gặp): do tụ cầu kháng kháng sinh Chẩn đoán: sốt, ỉa lỏng, trướng bụng và nôn.bẹnh tiến triển nhanh có thể dẫn tới sốc nhiễm khuẩn(sốc do nội độc tố) gây truỵ tim mạch Chẩn đoán: LS + XN tìm thấy nhiều tụ cầu trong phân Điều trị: kháng sinh phổ rộng, liều cao(theo KSĐ) * Tắc miệng nối: - NN: + Miệng nối bị xoắn hoặc hẹp, hay miệng nối quá dày do kỹ thuật khâu nối không tốt + Khi nối qua mạc treo đại tràng ngang, miệng nối hoặc quai đi có thể tụt lên trên và bị tắc ở lỗ mạc treo + Miệng nối bị phù nề - TC: nôn nhiều ra thức ăn và nước mật, vùng thượng vị trướng, bụng dưới lép, thể trạng suy sụp. XQ baryt: dạ dày giãn to, thuốc không xuống ruột non hoặc xuống chậm - XT: nếu nghi do phù nề thì rửa dạ dày bằng nước ấm một ngày 2-3 lần sau vài ngày sẽ hết. Các NN khác phải mổ lại * Rò mỏm tá tràng: NN: - NN tại chỗ: + Do 1 ổ loét ở tá tràng xơ chai ở sâu có khi đã thủng được bít lại sẽ là 1 yếu tố thuận lợi dễ gây rò mỏm tá tràng sau mổ + Khi mổ có thể do ổ loét ở sâu nên PTV phải bóc tách nhiều xuống quá sâu có thể gây đụng giập mô, mỏm tá tràng vừa bị đụng giập vừa bị thiếu máu nuôi dưỡng do mất máu, nên khó liền dễ xì rò + Một số trường hợp do ống tuỵ bị tổn thương bị xì rò dịch tuỵ chảy ra dễ làm tiêu huỷ các mô của tá tràng + Nhiễm khuẩn trong lúc mổ và trạng thái thiểu dưỡng là những yếu tố thuận lợi + Nguyên nhân ở quai tới, ở miệng nối dạ dày- hỗng tràng: ứ đọng dịch ở tá tràng có thể do giảm và chậm chức năng nhu động, gây chậm lưu thông dịch tiêu hoá hoặc do phù nề miệng nối dạ dày- hỗng tràng(nguyên nhân này chỉ là tạm thời) + Ngoài ra có thể do sai sót về kỹ thuật: . Khi khâu miệng nối theo kiểu Finsterer làm cựa về phía bờ cong nhỏ, khâu vùi vào quá nhiều gây hẹp quai tới . Khâu cố định miệng nối dưới mạc treo đại tràng ngang không tốt, quai ruột có thể bị nghẹt vào lỗ mạc treo đại tràng . Để quai tới quá dài - NN toàn thân: + Nhiễm khuẩn sau mổ + Bn bị suy dinh dưỡng sau 1 thời gian dài bị loét dạ dày tá tràng đặc biệt là bị chảy máu nhiều làn gây thiếu máu, trường hợp có hẹp môn vị, loét sâu, loét thủng cũ gây đau đớn kéo dài ảnh hưởng tới sức khoẻ chung Chẩn đoán: Thường vào ngày thứ 4-7 sau mổ - Sốt cao(lưu ý có thể bị lu mờ do dùng kháng sinh) - Đau tức vùng thượng vị, có phản ứng phúc mạc tại chỗ - Có thể thấy dịch tá tràng qua sonde dẫn lưu ra ngoài(có giá trị chẩn đoán), muốn rõ hơn có thể cho uống xanh metylen thấy thuốc theo sonde ra ngoài Xử trí: Gồm 3 mục đích: - Làm cho dịch tá tràng chảy ra ngoài để khỏi lan khắp ổ bụng - Nuôi dưỡng bn bằng đường tĩnh mạch - Bảo vệ da khỏi bị viêm loét và chống nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng không bị toác Biện pháp - Mổ dẫn lưu dịch tá tràng bằng 1 đường mổ mới ở đường trắng bên hoặc mổ lại vết mổ cũ đặt dẫn lưu dịch tá tràng ra ngoài. Có thể đặc dẫn lưu cạnh lỗ rò hoặc vào tá tràng, không nên khâu lỗ rò vì không khâu được hoặc có khâu được cũng dễ bì xì rò lại. ống dẫn lưu để 7-10 ngày tuỳ theo tiến triển của lỗ rò. Khi thấy tiến triển tốt tức dịch tá tràng ngày càng ít dần và khô thì kẹp ống dl sau đó nếu tốn thì rút hẳn. Đặt sonde dl dạ dày qua mũi trong mấy ngày đầu để hỗ trợ cho lỗ rò chóng khô nhưng không để lâu vì làm mất thêm nước và điện giải và bn khó chịu. Khi bn đã trung tiện và ống dl mỏm tá tràng cũng bảo đảm tốt thì rút dẫn lưu dạ dày. - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch:Cần dựa vào lược dịch mất qua đường rò để bù nước cho bn. - Thuốc: kháng sinh liều cao phổ rộng * Bục miệng nối dạ dày- ruột: - Có thể bục vào ổ bụng gây VPM, hoặc được các tạng bao bọc gây apxe cơ hoành hay dò qua vết mổ . Đây là biến chứng nặng sau cắt 2/3 dạ dày. Xử trí: mổ lại sớm để tránh tình trạng mất nước và suy kiệt * Viêm tuỵ cấp sau mổ: Có thể gặp trong những trường hợp ổ loét sau thủng hoặc dính vào tuỵ. Khi bóc tách do chấn thương, đụng giập tuỵ Sau mổ có các dấu hiện của viêm tuỵ cấp . XN Amylase máu và nước tiểu tăng cao. Điều trị bằng giảm đau, giảm tiết, an thần 3. Các biến chứng muộn và di chứng sau mổ: 3.1 Nhóm biến chứng mang tính chất cơ học: - Viêm miệng nối và vùng quanh miệng nối - HC quai tới - Viêm loét thực quản - Loét tái phát 3.2 Nhóm biến chứng do rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: - HC Dumping - Rối loạn hấp thu - Ung thư mỏm cắt dạ dày * Viêm miệng nối và vùng quanh miệng nối: - NN: + Do tổn thương của niêm mạc dạ dày và hỗng tràng trong quá trình mổ + Do còn sót chỉ hoặc chỉ không tiêu ở miệng nối + Do rối loạn lưu thông miệng nối làm ứ đọng đạ dày + Do độ toan dịch vị dạ dày giảm làm vi khuẩn dễ phát triển - LS: nóng rát vùng thượng vị; XQ: các nếp niêm mạc to. Soi: niêm mạc phù nề xung huyết - Điều trị: nội khoa * Hội chứng quai tới: - NN: do quai tới cản trở lưu thông, quai tới để quá dài, cố định quai tới vào dạ dày cao hoặc miệng nối bị xoắn vặn, dẫn tới hậu quả dịch tá tràng sẽ bị ứ đọng ở quai tới làm quai tới giãn to - BH: sau khi ăn thấy đau tức vùng dưới sườn phải. Sau ăn vài giờ nôn ra nước mật đắng và thấy dễ chịu. XQ uống baryt: quai ruột giãn to, dài - ĐT: nối quai đi với quai tới(Nối Braun) * HC Dumping: - NN: thức ăn xuống ruột quá nhanh gây rối loạn hấp thu, bài tiết và nhu động của ruột, đưa đến hậu quả là giải phóng seretonin quá nhiều vào cơ thể gây nên những rối loạn toàn thân - Biểu hiện: ngay sau ăn thắy mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, đánh trống ngực, mạch nhanh, vã mồ hôi. TC tại chỗ: chướng bụng, ỉa chảy Điều trị: Điều trị nội khoa: - Chế độ ăn: + Nhiều đạm ít glucid vì các chất này bị thuỷ phân nhanh chóng và vào hỗng tràng làm tăng nồng độ thẩm thấu và kéo theo nhiều nước + ăn làm nhiều lần(6-7 lần/ngày) - Nằm nghỉ sau ăn 20-30 phút để cho thức ăn xuống chậm - Thuốc chống co bóp kháng serotonin ĐT ngoại khoa: Mục đích làm cho thức ăn xuống hỗng tràng chậm hơn. Các pp: + Biến kiểu nối Billroth II thành I + Làm nhỏ bớt miệng nối từ 2-2,5cm + Đưa 1 đoạn hỗng tràng nối vào giữa mỏm dạ dày còn lại và tá tràng. * Loét tái phát: - NN: cắt dạ dày không đủ hoặc để sót niêm mạc hang vị nên gastrin tiếp tục bài tiết, HC Zolliger-Ellison, bệnh cường chức năng tuyến cận giáp - ĐT: mổ lại * K mỏm dạ dày: - NN: trào ngược của dịch tá tàng vào dạ dày làm tổn thương niêm mạc, gây viêm mạn tính tạo điều kiện thuận lợi hình thành polip và ác tính về sau XQ hoặc soi dạ dày để chẩn đoán - ĐT: cắt toàn bộ dạ dày * Rối loạn hấp thu: - Thiếu sắt và B12 gây thiếu máu - Rối loạn hấp thu mỡ do tác dụng hoạt động của dịch tá tràng giảm làm bệnh nhân đi ngoài phân có nhiều mỡ - Rối loạn hấp thu các vitamin tan trong dầu A, D, K, E - Rối loạn hấp thu canxi vì giảm hoặc không có HCl Câu 14: Cắt dây X: Cơ sở: Hai dây thần kinh X phải và trái chui qua lỗ cơ hoành rồi nằm trước và sau thực quản bụng cho các nhánh vào dạ dày và tiếp tục chia nhánh vào các tạng * Các nhánh của dây X trước: - Các nhánh gan - Các nhánh tâm phình vị trước - Các nhánh thần kinh chính trước Latarjet * Dây X sau có các nhánh: - Nhánh tạng - Nhánh chính sau Latarjet Chức năng của các nhánh vào dạ dày là kích thích bài tiết dịch vị, co bóp dạ dày. 1. Chỉ định cắt dây X - Loét tá tràng ở sau khó lấy - Loét tá tràng + bệnh phối hợp(xơ gan, lao, bệnh tim) - Những trường không có thể tiến hành cắt dạ dày như: già yếu, tuổi còn trẻ, tình trạng bệnh nhân nặng . 2. Các kỹ thuật cắt dây X: * Cắt dây X toàn bộ: cắt cả 2 thân dây X ở đoạn thực quản bụng - ưu điểm: Đơn giản, triệt để, đỡ gây tổn thương cơ quan lân cận trong quá trình phẫu thuật [...]... năng vận động dạ dày * Cắt dây X và cắt 1/3 hoặc 1/4 dạ dày loại bỏ hang vị - ưu điểm: Vừa giải quyết nguyên nhân loét do bài tiết, giải quyết nguyên nhân do hang vị - Nhược điểm phẫu thuật phức tạp * Cắt dây X cải tiến hiện nay: phía trước cắt siêu chọn lọc phía sau cắt thân dây X Câu 15 Tai biến và biến chứng trong cắt dây X 1 Các tai biến: - Tổn thương lách - Thủng thực quản - Thủng dạ dày - Tổn... thương các nhánh thần kinh Latarjet: làm mất chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở môn vị hậu quả là làm ứ trệ dạ dày sau mổ 2 Các biến chứng: - Liệt dạ dày - Chướng bụng - Biến chứng xa: HC Dumping, ỉa chảy, trướng bụng và ứ đọng dạ dày, rối loạn vận động túi mật và đường mật, loét lại sau mổ, ... điểm này có thể làm thêm những thủ thuật kèm theo gồm: + Cất dây X + nối vị tràng( PT Dragsteadt) + Cắt dây X+ tạo hình môn vị * Cắt dây X chọn lọc: là cắt những nhánh di vào dạ dày giữ lại các nhánh đi vào gan, mật, tuỵ Nay không tiến hành - ưu điểm: không ảnh hưởng thần kinh cho phối các tạng khác Nhược điểm: vẫn gây ứ đọng dạ dày đồng thời không làm giảm hoàn toàn việc bài tiết dịch vị * Cắt dây X . Đề cương ngoại bụng- Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng (tiếp theo) Câu 13. Các tai biến, biến chứng sau mổ cắt dạ dày điều trị loét dạ dày tá tràng: . tốt - Còn lại ổ loét ở phần dạ dày(mỏm dạ dày) chưa được cắt - Còn ổ loét tá tràng để lại có thể do loét sâu khó cắt, khó đóng mỏm tá tràng. Đo đó để tránh