Số HS: 608/………………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Trợ cấp BHXH 01 lần. 1. Tên người nộp hồ sơ:……………………………………………………… Điện thoại ……….………… 2. Đòa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố): …………………………………………….………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Sổ BHXH (01 quyển) 2. Đơn đề nghò hưởng trợ cấp BHXH một lần theo mẫu 14-HSB có xác nhận của chính quyền đòa phương nơi cư trú tại TP.HCM (01 bản) 3. Quyết đònh nghỉ việc hưởng chế độ BHXH hoặc Văn bản chấm dứt hợp đồng lao động hoặc Hợp đồng lao động hết thời hạn. Nếu mất, phải có đơn cớ mất có xác nhận theo quy đònh (01 bản) 4. Biên bản giám đònh y khoa kết luận suy giảm khả năng LĐ từ 61% trở lên ( 03bản) 5. Visa dòch sang tiếng Việt có xác nhận của cơ quan dòch thuật; bản photocopy vé máy bay (01 bản, nếu có ) 6. Giấy ủy quyền có thò thực của đòa phương nơi thường trú hoặc tạm trú (01 bản) - Lưu ý: BHXH thành phố không trực tiếp nhận hồ sơ hưởng BHXH 1 lần. Hồ sơ nộp cho BHXH Quận (Huyện) nơi người lao động đang cư trú. TP.Hồ Chí Minh, ngày….…/… …/200… Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày nhận kết quả:.……… /…….…/200……… Cán bộ TNHS