BẢNG KÊ HỒ SƠ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc - Số HS: 604/…………/CĐBHXH-TNLĐ - Số HS: 605/…………./CĐBHXH-BNN Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN. 1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………Mã đơn vị:…… 2. Điện thoại:…………………………………………… …………………Fax:………………………………. 3. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≤ 30% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản. Loại trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản 4. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 04 bản. Loại trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Sổ BHXH. (01 quyển) 2. Công văn ,(Mẫu 05-HSB. ) 3. Bản sao biên bản tai nạn giao thông (TNGT) của công an giao thông 4. Biên bản điều tra tai nạn lao động (TNLĐ) 5. Giấy ra viện; Giấy khám bệnh (phải thể hiện tên BNN) hoặc phiếu hội chẩn sau khi đã điều trò TNLĐ-BNN (Bản sao). 6. Biên bản xác đònh môi trường lao động có yếu tố độc hại (Bản sao) dành cho BNN. 7. Biên bản giám đònh mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên. 8. Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc giấy đăng ký tạm trú, (01 bản) 9. Bản sao giấy ra viện sau khi đã điều trò ổn đònh TNLĐ-BNN tái phát hoặc bản sao hồ sơ điều trò bệnh tật, thương tật. 10. Hồ sơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ – BNN, (01 bộ) 11. Đơn đề nghò giám đònh lại thương tật, bệnh tật theo mẫu số 11-HSB. 12. Biên bản giám đònh lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của Hội đồng GĐYK. 13. Biên bản giám đònh tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK. 1. Trường hợp bò TNLĐ lần thứ nhất hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7. Nếu TNGT được xác đònh là TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8. Trường hợp bò BNN lần thứ nhất hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7. 2. Trường hợp bò TNLĐ hoặc bò BNN, sau đó thương tật, bệnh tật tái phát hồ sơ gồm các mục 9,10, 11,12. 3. Trường hợp đã bò TNLĐ sau đó lại bò TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu bò TNGT được xác đònh là TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13. 4. Trường hợp đã bò BNN sau đó lại bò BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13. 5. Trường hợp đã bò TNLĐ, sau đó bò BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13. 6. Trường hợp đã bò BNN, sau đó bò TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu TNGT được xác đònh là TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13. TP.Hồ Chí Minh, ngày……/……./ 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày nhận kết quả:.…… /…….…/200……… Cán bộ TNHS