CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do –Hạnh Phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN Kính gửi : BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH Tôi tên : ……………………………………………………………………………………. năm sinh: …………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………. …………………………………………………………… Số thẻ BHYT: ……………………………………………………… Theo đối tượng ………………………………… của xã ……………………………………………………………………. Tôi đã tham gia Bảo hiểm liên tục từ ……………………… đến hết ngày ………………………. Tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh Nay kính đề nghị Bảo hiểm x hội thnh phố, xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên để tôi hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định. TP.HCM, ngày ……… tháng ……… năm 200…… Người đề nghị Phần xác minh: Ông, Bà : ……………………………………………………………. Số thẻ BHYT: …………………………………….……………… Đ tham gia BHYT tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh. từ ngày ………………………………… đến hết ngày …………………………………… Ký tên Số :………………/ BHXH-Pthu XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Ông, Bà : …………………………………… ……………………. Số thẻ BHYT: …………………………………………… Đã có thời gian tham gia Bảo hiểm xã hội liên tục trên thuộc diện hưởng quyền lợi Bảo hiểm xã hội . Ngày ……… tháng ……… năm 200…… KT. GIÁM ĐỐC Đỗ Quang Khánh . Tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh Nay kính đề nghị Bảo hiểm x hội thnh phố, xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên để tôi hưởng chế độ bảo hiểm. BHYT tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh. từ ng y ………………………………… đến hết ng y …………………………………… Ký tên Số :………………/ BHXH-Pthu XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO