Tài liệu Thực hành lâm sàng khám cổ trướng docx

4 767 4
Tài liệu Thực hành lâm sàng khám cổ trướng docx

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

1 THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHÁM CỔ TRƯỚNG I. Giải phẫu sinh lý liên quan 1. Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá, kể cả các mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che phủ phía trước hoặc phía trên các tạng thuộc bộ tiết niệu - sinh dục. Phúc mạc 2 lá : - Lá thành : lót mặt trong thành bụng. - Lá tạng : bao bọc mặt ngoài các tạng. Liên tiếp giữa 2 lá là các nếp phúc mạc. - Mạc treo, mạc chằng : treo các tạng vào thành bụng (mạc chằng liềm, mạc treo ruột non). - Mạc nối : nối từ tạng này sang tạng khác (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ). - Mạc dính : thành hoá các tạng với thành bụng sau (mạc Told, mạc Treizt). Ổ phúc mạc là 1 khoang ảo nằm trong ổ bụng, giới hạn giữa lá thành và lá tạng phúc mạc. Ở nam giới nó là 1 khoang kín, còn ở nữ giới thì thông với bên ngoài qua loa vòi trứng. 2. Phân khu ổ bụng : Ổ phúc mạc 2 túi - Hậu cung mạc nối : nằm phía sau dạ dày, trước tụy. Thông với túi lớn qua khe Winslow. - Ổ phúc mạc lớn : 2 tầng + Tầng trên đại tràng ngang : lại được mạc chằng liềm chia làm 2 vùng phải và trái. + Tầng dưới đại tràng ngang : mạc treo tiểu tràng chạy từ ngang mức D 1 , D 2 đến khớp cùng chậu bên trái, chia khu này thành 2 vùng phải và trái mạc treo tiểu tràng. Mác treo đại tràng Sigma đậy phía trên chậu hông bé. + Đại tràng lên và đại tràng xuống tạo với thành bụng các rãnh thành đại tràng. 3. Mô học của phúc mạc Bề mặt phúc mạc là 1 lớp tế bào thượng mô hình vảy gọi là thanh mạc. Nó làm cho phúc mạc rất trơn và trông óng ánh. Mặt khác lớp tế bào này tiết ra một lớp dòch thấm ướt phúc mạc, giúp các tạng mà phúc mạc bao bọc trơn trượt trên nhau dễ dàng. Vì vậy khi lớp tế bào này bò tổn thương, các tạng dễ dính vào nhau và dính vào thành bụng. Lớp trong hay tấm dưới thanh mạc là một lớp mô sợi liên kết độ đàn hồi cao, rất dày ở phúc mạc thành, mỏng hơn ở phúc mạc tạng. Nhờ lớp tế bào này, ta khâu nối các tạng phúc mạc che phủ dễ dàng hơn. Lượng dòch trong ổ phúc mạng khoảng 75 – 100 ml, màu vàng, trong, khoảng 2000 – 2500 tế bào, chủ yếu là đại thực bào, lympho bào, tế bào trung biểu mô … Phúc mạc không hệ thống mạch máu riêng biệt mà được nuôi bằng các nhánh mạch lân cận từ thành bụng hoặc từ các tạng mà nó bao bọc. Thần kinh chi phối cho phúc mạc là các nhánh của thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII, đám rối thắt lưng cùng. Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau, phúc mạc tạng chỉ nhận cảm cảm giác nội tạng, rễ mạc treo nhận cảm với sự co kéo. 4. Chức năng của phúc mạc a. chức năng học - Phúc mạc bao bọc, làm cho thành các tạng thêm vững chắc. - Phúc mạc chằng treo các tạng vào thành bụng. - Phúc mạc đảm bảo cho các tạng trơn trượt trên nhau dễ dàng (nhờ độ trơn và dòch tiết). Khi phúc mạc bò viêm, tính chất trơn bóng bò mất gây dính phúc mạc. b. Chức năng bảo vệ : phúc mạc vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng. Khi nhiễm khuẩn, phúc mạc xu hướng làm tường vây khu trú ổ nhiễm khuẩn đó lại. c. Chức năng trao đổi chất : phúc mạc diện tích bề mặt lớn (tương đương với diện tích da), lại cấu trúc như 1 màng bán thấm nên khả năng hấp thu và bài xuất nhiều chất như nước, điện giải, độc tố vi khuẩn, protein huyết tương … Ứng dụng tính chất này người ta phương pháp thẩm phân phúc mạc. d. Chức năng phụ là dự trữ mỡ. 2 II. Nguyên nhân của cổ trướng Dựa vào tính chất dịch cổ trướng để chẩn đốn ngun nhân gây cổ trướng A. Dịch cổ trướng là dịch thấm 1. Xơ gan: - Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc khơng phù. - tuần hồn bàng hệ. - Lách to - Các triệu chứng của suy chức năng gan trên lâm sàng và xét nghiệm. 2. Cổ chướng do các bệnh tim - Cổ trướng đi đơi với phù tồn thân, cổ trướng nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít. - Các triệu chứng của suy tim: mơi tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, khó thở… - Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá, thơng liên thất… 3. Cổ trướng do các bệnh thận: - Cổ trướng bao giờ cũng đi đơi với phù tồn thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù - Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu máu, xét nghiệm nước tiểu protein, thăm dò chức năng thận giảm… 4. Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống thiếu thốn Bệnh nhân mắc bệnh khơng ăn được, ỉa chảy kéo dài khơng hấp thu được, bệnh ung thư hoặc bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn đến giảm protein máu dẫn đến phù và cổ trướng B. Cổ trướng dich tiết 1. Lao màng bụng - Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ trướng nhiều bạch cầu lympho. - Soi ổ bụng : nhiều sợi dính và các hạt trắng lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao (nang lao). 2. Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ dày buồng trứng … - Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh - Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K - Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng C. Các ngun nhân khác 1. Hội chứng Demond Megx Bệnh nhân u nang buồng trứng, cổ trướng tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ chế khơng rõ 2. Dịch cổ trướng là dịch mủ Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ lt dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu, dịch cổ trướng nhiều bạch cầu đa nhân trung tính 3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao. chế do khi viêm tuỵ dẫn đến tắc nghẽn các ống tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng bụng tiết dịch. * Phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Dịch thấm Dịch tiết Màu sắc Vàng chanh Vàng rơm, đục, hồng, đỏ … tuỳ ngun nhân. ðơng Khơng đơng đơng Tỷ trọng < 1,016 > 1,016 Rivalta (-) (+) Protein < 30g/l > 30g/l Albumin < 25g/l > 25g/l Tế bào < 250/ml Chủ yếu tế bào trung biểu mơ, khơng thấy tế bào K. >1000/ml Tế bào trung biểu mơ ít, thành phần tế bào tuỳ ngun nhân - Lao chủ yếu L - VPM mủ chủ yếu N - Ung thư tế bào K. III. chế của cổ trướng trong xơ gan Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ trướng. Trong xơ gan chế hình thành cổ trướng thể được tóm tắt như sau : 1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm protid huyết tương. Khi bị xơ gan (giai đoạn muộn), áp lực mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh mạch gánh nên nước và các chất bị đẩy ra khỏi lòng mạch, đồng thời áp lực thẩm thấu giảm vì albumin huyết tương giảm do suy gan khơng tổng hợp đủ nên khơng giữ được nước, các chất trong lòng mạch. Nước và các chất trong lòng mạch thốt ra vào khoang màng bụng hình thành cổ trướng. 3 2. S cn tr tun hon sau xoang Khi b x gan cỏc tnh mch gan b chốn ộp bi cỏc u cc tõn to do s tng sinh hoc phỡnh ra ca cỏc t bo Kupffer. p lc xoang tng lm r dch ra xung quanh, h thng bch mch gión to (cng gõy chốn ộp tnh mch gan) nhm dn ủi lng dch r ny. Nhng ủn mt lỳc no ủú lng dch vt quỏ kh nng dn lu ca nú thỡ dch r t mt gan chy thng vo bng gúp phn to nờn c trng, hn na cỏc t bo lút mng trong ca xoang gan cú cu trỳc khụng liờn tc lờn khi cú tng ỏp lc xoang dch r d dng chy thng vo bng 3. Vai trũ ca thn v cỏc hormon: - Dch c trng nhiu lm tng ỏp lc trong bng gõy nh hng ti chc nng ca thn. + Nc c trng ộp lm tng ỏp lc tnh mch thn. p lc tnh mch thn tng to nờn mt ủi ỏp lm cn tr tun hon trong thn lm mc lc cu thn gim. + p lc bng tng cũn chốn ộp vo niu qun cn tr vai trũ dn nc tiu ca nú. + Do gim khi lng tun hon, lu lng mỏu qua thn gim nờn mc lc Na + gim , Na + s gi li trong c th gõy gi nc, gõy phự v lm c trng tng thờm. - Vai trũ ca hormon: Aldosteron tng lm cho tỏi hp thu Na + ng ln xa v tng thi K + . S tng Aldosteron ngi x gan theo 2 c ch sau : + Gan x lờn chc nng hy aldosteron gim. + Trong x gan th tớch mỏu lu thụng gim , ỏp lc lc cu thn gim s kớch hot h RAA. IV. Khỏm phỏt hin c trng 1. Tiếp xúc và hỏi bệnh - Hỏi tên tuổi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền sử. - Giải thích cho bệnh nhân an tâm trớc khi khám. 2. Bộc lộ trờng khám, chuẩn bị t thế - Bệnh nhân tốt nhất là cởi trần. Nếu mặc áo thì gấp và vấn áo vào trong. ở trên phải bộc lộ ít nhất đến đờng nối 2 vú (ở nam) hoặc nếp lằn vú (ở nữ). Phía dới nới rộng và kéo quần xuống ngang nếp bẹn. - 2 chân bệnh nhân chống lên mặt giờng sao cho đùi hợp với mặt giờng một góc khoảng 45, 2 đầu gối thể tựa vào nhau cho vững. - 2 tay buông xuôi dọc thân mình. Mặt bệnh nhân quay về bên trái. Dặn bệnh nhân thở đều, mềm bụng khi khám. - Bác sĩ ngồi trên ghế cao ngang với giờng bệnh, phía bên phải, ngang hông bệnh nhân, mặt hớng về phía đầu của bệnh nhân. 3. Khỏm c trng a. Nhỡn : bnh nhõn c trng cn chỳ ý phỏt hin cỏc triu chng : - Bng bố ra 2 bờn. - Thnh bng cng nhn, rn li, mt cỏc np nhn quanh rn. - Trng hp c trng khu trỳ cú th thy s mt cõn ủi ca thnh bng. - Cỏc ủim thoỏt v thnh bng. Thng thy thoỏt v rn, thoỏt v ủng trng gia, ủng trng bờn. Nu khụng thy rừ khi thoỏt v, cú th nõng ủu ca bnh nhõn lờn sao cho thõn ngi to vi mt gng mt gúc khong 45, mỳc ủớch lm tng ỏp lc trong bng v ủy khi thoỏt v ra ngoi ủ ngi khỏm quan sỏt rừ hn. - Tun hon bng h : khụng phi l triu chng ca c trng nhng thng ủi kốm ( bnh nhõn x gan). Cú 2 loi tun hon bng h : + THBH gỏnh - ch : cỏc tnh mch ni rừ na bng trờn t rn tr lờn. Nguyờn nhõn do tc hoc chốn ộp tnh mch ca : x gan, u chốn ộp tnh mch ca, huyt khi tnh mch ca. + THBH ch - ch: Cỏc tnh mch ni rừ na bng di t cung ủựi tr lờn. Nguyờn nhõn do tc tnh mch ch di : u ngoi chốn ộp, huyt khi tm ch di. + Phõn bit THBH gỏnh ch v THBH ch- ch vi THBH ch trờn: THBH gỏnh ch v THBH ch -ch dũng mỏu chy ngc xung di THBH ch trờn : cỏc mch mỏu ni rừ ngc v chy ngc xung phớa rn Cỏch xỏc ủnh dũng chy : chn 1 ngún tay lờn 1 tnh mch bng h mt ngún tay khỏc ủt lờn vựng tnh mch ủú nhng phớa trờn ch chn v vut t di lờn ri b ra : mỏu chy ngc li l THBH ch trờn, mỏu khụng chy ngc tr li tnh mch vn xp l THBH gỏnh ch v THBH ch -ch. b. S - S thy bng cng trng, cm giỏc tay bựng nhựng nh s vo mt tỳi nc. - Cú th phỏt hin du hiu tng bng ni : Ly tay n nhanh vo thnh bng s ủng vo mt vt cng ri bin mt ngay ging nh cc 4 ñá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu “tảng băng nổi” dương tính chứng tỏ một khối tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to) c. Gõ : Là thao tác khám quan trọng nhất. Các ñường gõ hình nan hoa. Gõ theo 5 ñường chính (mũi tên ñen), thể gõ thêm 2 ñường hướng lên bờ sườn hai bên (mũi tên trắng). - Gõ theo hình nan hoa, ñối xứng, hướng từ trong ra ngoài với tâm là rốn. Xác ñịnh ñiểm chuyển từ gõ trong sang gõ ñục. ðánh dấu lại. - ðể xác ñịnh ñiểm ta ñánh dấu phải là mức dịch hay không, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng về phía ñối diện, giữ nguyên tay và gõ lại ngay trên ñiểm ñánh dấu. Khi ñó dịch sẽ dồn về vùng thấp và ñiểm này sẽ chuyển thành gõ trong. A. Gõ ñục B. Gõ trong - Nối các ñiểm bắt ñầu gõ ñục trên các ñường, ta thu ñược ñường giới hạn mức dịch trong ổ bụng. Thông thường với cổ trướng tự do, ñường này dạng 1 parabol với ñỉnh quay xuống dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ñục vùng thấp). - Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu hiệu ba ñộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc người phụ) chặn bàn tay lên ñỉnh ổ bụng, người khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ñối diện trên ñường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên ñối diện. Khi ñó ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng mức ñộ trung bình hoặc nhiều. DẤU HIỆU BA ðỘNG - Nếu không xác ñịnh ñược ñường giới hạn mức dịch và nghi ngờ cổ trướng khu trú (ñóng ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu bàn cờ ñể xác ñịnh diện trong - ñục trên thành bụng. Thứ tự các ñường gõ theo kiểu bàn cờ ñể phát hiện cổ trướng khu trú d. Nghe Thao tác nghe ít giá trị trong khám cổ trướng. thể nghe thấy nhu ñộng ruột giảm hoặc mất do bị dịch cổ trướng ngăn cách. . Nguyên nhân của cổ trướng Dựa vào tính chất dịch cổ trướng để chẩn đốn ngun nhân gây cổ trướng A. Dịch cổ trướng là dịch thấm 1. Xơ gan: - Cổ trướng to nhưng. năng gan trên lâm sàng và xét nghiệm. 2. Cổ chướng do các bệnh tim - Cổ trướng đi đơi với phù tồn thân, cổ trướng nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì

Ngày đăng: 12/12/2013, 11:15

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan