Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Khoa Tiết Niệu - Bệnh viện Chợ Rẫy, Phân môn Tiết Niệu Trường ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI BẰNG MÁY TÁN XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Châu Quý Thuận*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Mục đích: Trình bày kết quả điều trò sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi nội soi xung hơi tại Khoa Tiết Niệu Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trên các bệnh nhân sỏi niệu quản có chỉ đònh can thiệp ngoại khoa, sỏi niệu quản từ thấp đến cao kết hợp sỏi thận cùng bên có chỉ đònh tán sỏi ngoài cơ thể. Thực hiện với máy tán sỏi xung hơi EMS từ tháng 8 đầu tháng12 -2004. Bệnh nhân được chuẩn bò tư thế tán sỏi nội soi trên bàn của máy tán sỏi ngoài cơ thể để có thể phối hợp trong những trường hợp cần thiết. Chống chỉ đònh tán sỏi khi có nhiễm trùng niệu. Kết quả: Nhóm nghiên cứu gồm 43 trường hợp (TH), 18 nam (41.86%) và 25 nữ (58.14%) , tuổi trung bình 46.84 ± 16.41 (thấp nhất 19, cao nhất 77 tuổi). Vò trí sỏi đa số là: niệu quản chậu 35 TH (81,39%) chiếm đa số, đặc biệt có 1 TH (2.32%) sỏi tạo thành chuổi (sau tán sỏi ngoài cơ thể) và 1TH (2.32%) sỏi niệu quản chậu có sỏi thận cùng bên đã phải phối hợp tán sỏi ngoài cơ thể. Tỷ lệ sạch sỏi là 40/ 43 TH (93%), không có TH nào sỏi chạy lên thận. Có 3 TH thất bại (7%): trong đó một trường hợp không đặt được máy soi vào niệu quản, một TH sỏi dính chặt vào thành niệu quản và một TH sỏi niệu quản đoạn lưng có hẹp niệu quản dưới sỏi. Không gặp tai biến hoặc biến chứng nặng. Kết luận: Tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi là phương pháp an toàn và hiệu quả cao. Chỉ đònh được mở rộng nếu phối hợp với máy tán sỏi ngoài cơ thể khi có thêm sỏi thận cùng bên SUMMARY RESULTS OF LITHOTRIPSY LITHOCLAST ON URETERAL CALCULI OF CHO RAY HOSPITAL Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 83 – 86 Objective: Our results of the pneumatic endoscopic lithotripsy for ureteral calculi. Our study was conducted in Cho Ray Hospital. Patients and methods: This was a prespective study. It was carried out on ureteral calculi patients who were fit for surgical treatment. The stones located on proximal to distal ureter, and might be combined with a same side renal stone which offered to ESWL. Using Wolf – EMS Pneumatic Lithotriptor and Duet – Direx Extracorporeal ShockWave Lithotriptor, the patients were treated from August 2004 to December 2004. The candidate lay down on the table of ESW lithotriptor to perform the ureteroscopic lithotripsy. Results: There were 43 patients underwent 43 ureteroscopic procedures for removal of calculi. In which, 18 males: 25 females (41.86 %: 58.14%).The mean age was 46.84 ± 16.41 (it ranged from 19 -77 year old). Most of patients had a distal ureteral stone (35 cases – 81.39%), only one case (2.32%) had a “steintrass” stones followed by the Extracorporeal ShockWave Lithotripsy (ESWL) procedure and one case had a distal ureteral stone combined with a same side renal stone, which was stone –free followed by * Khoa Tiết Niệu - Bệnh viện Chợ Rẫy 83 ESWL. 40/43 patients having ureteral calculi were fragmented successfully (93%), no stones were moved up to the kidney. Total 3 cases were failed: one patient had ureteral stricture so that we couldn’t access to calculus, other one, we didn’t obtain ureteral access, the other had a hard and impacted stone. So, we had to make the open surgery for those patients. The failure rate is 7%.No severe complications occurred. Conclusion: Pneumatic Ureteroscopic lithotripsy is safe and effective. The indication will be enlarged if it can combine with The ESWL for the renal stones. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay phương pháp tán sỏi nội soi được ưa chuộng cho sỏi niệu quản, đặc biệt là sỏi niệu quản đoạn chậu. Có nhiều nguồn năng lượng dùng để phá sỏi qua nội soi niệu quản trong đó tán sỏi nội soi bằng xung hơi là phương pháp an toàn, hiệu quả nhất là giá thành thấp so với laser, siêu âm hay thủy điện lực .Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng xung hơi (Lithoclast) là vũ khí bổ sung cho tán sỏi ngoài cơ thể khi sỏi rơi xuống làm bế tắc niệu quản. Ngược lại, tán sỏi niệu quản kèm sỏi thận cùng bên mà không có máy tán sỏi ngoài cơ thể sẽ bò nguy cơ sỏi rơi xuống gây bế tắc một lần nữa. Tại Khoa Tiết Niệu Bệnh Viện Chợ Rẫy muốn thực hiện ý tưởng kết hợp 2 kỹ thuật trên và đây là báo cáo bước đầu, tán sỏi niệu quản đã tiến hành trên một số trường hợp sỏi niệu quản chậu, đặc biệt còn mở rộng chỉ đònh trên một số sỏi niệu quản đoạn cao hoặc có kết hợp với máy tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi thận. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu tiền cứu. Trên 43 trường hợp sỏi niệu quản từ thấp đến cao hay kết hợp sỏi thận cùng bên có chỉ đònh tán sỏi nội soi hổ trợ tán sỏi ngoài cơ thể từ tháng 8/2004 đến tháng 12/2004. Máy tán sỏi là máy nội soi và máy tạo xung hơi của máy EMS (Lithoclast) – Máy tán sỏi ngoài cơ thể Duet (Direx). Chỉ đònh tán sỏi trên các trường hợp có sỏi niệu quản đường kính dưới 1cm, không phân biệt sỏi niệu quản chậu lưng, hoặc thành chuỗi trên niệu quản. Với những trường hợp có sỏi niệu quản kèm theo sỏi thận dưới 2cm, có thể tiến hành tán sỏi bằng máy xung hơi, sau đó tán ngoài cơ thể. KẾT QUẢ - 43 TH được nội soi niệu quản bằng máy soi niệu quản loại cứng (Wolf- Swiss- EMS), thời gian thực hiện thủ thuật trung bình 57,12 ± 26.82 phút (ngắn nhất 20 phút, dài nhất 145 phút). Trong đóù, có 1 TH sỏi thận cùng bên tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp và 1 TH sỏi tạo thành chuổi do tán sỏi ngoài cơ thể trước đó ở bệnh viện khác. - 3 trường hợp thất bại (7%). - 40 trường hợp được tán sỏi thành công (93%), các sỏi được tán vỡ thành những mảnh vụn, các mảnh to được gấp ra ngoài bằng rọ, kềm, sau tán sỏi thành công, căn cứ vào thương tổn niêm mạc niệu quản, chúng tôi đặt thông double-J cho 37 TH, 3 TH chúng tôi đặt thông niệu quản. - Không có TH nào sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi. - Không có tai biến nghiêm trọng nào được ghi nhận. Bảng 1: Vò trí sỏi Vò trí Số TH Tỉ lệ (%) Sỏi niệu quản chậu 35 81.39% Sỏi niệu quản lưng 6 13.97% Sỏi tạo thành chuổi 1 2.32% Sỏi niệu quản + sỏi thận 1 2.32% Tổng cộng 43 100% Bảng 2: Kích thước sỏi Vò trí Số TH Kích thước Trung bình Sỏi niệu quản chậu 36 7- 16 mm 10.83 ±2.61 mm Sỏi niệu quản lưng 6 7- 16 mm 11.17 ±3.66 mm Bảng 3: Hình ảnh siêu âm đánh giá mức độ trướng nước thận Bình thường Trướng nước độ I Trướng nước độ II Trướng nước độ III Không đánh giá 1 (2.32%)13 (30.23%) 16 (37.23%) 7 (16.25%) 6 (13.97%) 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 4: Hình ảnh thận trên UIV Bình thường Đài bể thận giản Thận không phân tiết Không có UIV 2 (4.77%) 34 (80.95%) 6 (14.28%) 1 (2.32%) Bảng 5: Đặc điểm về sỏi (mức độ bế tắc) Mức độ bế tắc Số TH Tỷ lệ (%) Không bế tắc 22 51.16(%) Bế tắc 21 48.84(%) Tổng cộng 43 100% Bảng 6: Lâm sàng khi tán sỏi Mức độ bế tắc Số TH Tỷ lệ (%) Sỏi không bám niêm mạc 18 45% Sỏi khảm đơn thuần 9 25% Sỏi khảm + polype dưới sỏi 13 30% Tổng cộng 40 100% Bảng 7: Biến chứng hậu phẫu Đau hông lưng Viêm đài bể thận cấp Nước tiểu trong/24h Số ngày nằm viện 2 TH 1 TH 40 TH 3.35 ngày BÀN LUẬN Trường hợp nội soi niệu quản đầu tiên được tiến hành năm 1912 do Young thực hiện, từ đó có những thay đổi lớn, đáng kể nhất là hệ thống kính của Hopkins, máy soi niệu quản cứng với các kích thước khác nhau, các máy soi niệu quản hôm nay có thể soi lên tới bể thận (3). Tán sỏi nội soi bằng xung hơi có ưu điểm là không sinh nhiệt, do đó nguy tổn thương niệu quản do nhiệt không xảy ra, so với tán sỏi bằng thủy điện lực, siêu âm, laser thì tán sỏi bằng xung hơi có tỉ lệ thủng niệu quản thấp hơn, chi phí bảo trì và giá thành cũng thấp hơn (4) . Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng xung hơi là phương pháp an toàn và hiệu quả (1). Với ý tưởng phối hợp 2 vũ khí tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể, bệnh nhân được chuẩn bò trên bàn tán sỏi ngoài cơ thể, nên chỉ đònh của chúng tôi mở rộng cho những TH có sỏi thận cùng bên cũng như hổ trợ cho những TH sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi nội soi. Trong loạt nghiên cứu này có 1 TH sỏi thận cùng bên với sỏi niệu quản chậu và không có TH nào sỏi di chuyển lên thận. Về vô cảm, mê nội khí quản có ưu điểm làm giãn cơ tối đa và không xảy ra tình trạng đau hông lưng bên tán sỏi do thao tác bơm nước. Chúng tôi tiến hành gây mê nội khí quản 25 trường hợp, 18 trường hợp gây tê tủy sống, các trường hợp đau hông lưng lúc thao tác đều xảy ra trong nhóm gây tê tủy sống. Về kỹthuật tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng xung hơi, sau khi đưa máy lên niệu quản, phải nhìn rõ đầu tán và hòn sỏi, cho đầu tán tiếp xúc trực tiếp với hòn sỏi và tán, mục đích của tán sỏi là tạo ra các mảnh vở có đường kính dưới 2mm để có thể tự ra ngoài được, các sỏi có đường kính to phải dùng kềm, rọ gấp ra ngoài, nhược điểm của tán sỏi nội soi bằng xung hơi là hòn sỏi dễ di chuyển lên thận (4) . Trong số 43 bệnh nhân có một trường hợp chúng tôi đặt máy lên niệu quản không được, một trường hợp sỏi cứng và bám chặt vào thành niệu quản, một trường hợp có hẹp dưới niệu quản, cả ba trường hợp này chuyển mổ hở, 40 trường hợp tán sỏi thành công (93%), kết quả này tương tự như nhiều tác giả khác (2,5,7) . Không có trường hợp sỏi di chuyển lên thận, đối với sỏi khảm chúng tôi không gặp sự cố này, đối với sỏi niệu quản di động chúng tôi bắt sỏi bằng rọ trước khi tán, theo các tác giả khác: sỏi niệu quản đoạn lưng, đặc biệt sỏi ở vò trí 1/3 trên, thì tỉ lệ sỏi di chuyển lên thận cao nhất. Chúng tôi có 7 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng, một trường hợp nằm trong nhóm thất bại do hẹp niệu quản dưới sỏi, 6 trường hợp còn lại đều tán sỏi thành công. Bảng 8: So sánh kết quả với các tác giả khác Đơn vò/ tác giả Thời gian Số trường hợp Thành công (%) BVĐK Cần Thơ 1998- 2000 50 62 BV Bình Dân 1998 129 76 BVBĐ Hà Nội 1999- 2000 210 89 BVBĐ 1 Hà Nội 2004 1519 88.08 NM Quang 2004 204 95 Tác giả 1999- 2001 50 78 Tác giả 2004 43 93 Không có trường hợp thủng niệu quản. Sỏi khảm có polyp 13 trường hợp, sỏi khảm không có polyp 9 trường hợp, đây là những trường hợp sỏi niệu quản lâu ngày gây viêm nhiễm và niệu mạc dưới sỏi tăng sinh gây nên hình ảnh polyp, chính polyp che kín hòn sỏi gây cản trở cho việc tiếp cận hòn sỏi, dễ gây thủng niệu quản. Thuận lợi trong tán sỏi sỏi khảm có 85 Số ngày hậu phẫu trung bình 3,35 ngày (1-8 ngày) tương đương kết quả của tác giả khác. Các trường hợp đặt thông trong niệu quản không làm tốn thêm thời gian phẫu thuật nhưng làm cho đa số bệnh nhân cảm thấy khó chòu và kéo dài thời gian nằm viện hơn (5) . polyp hoặc không có polyp là hòn sỏi khó di chuyển lên thận, tuy nhiên khả năng thủng niệu quản rất cao. Thường gặp nhất là bong lớp niêm mạc niệu quản và hẹp niệu quản sau tán sỏi, sau tán chúng tôi đặt thông nòng niệu quản, thông double-J cho 37 bệnh nhân (92,5%), thông niệu quản cho 3 bệnh nhân (7,5%). Theo y văn nếu sau tán sỏi nội soi mà niệu mạc không bò tổn thương thì không đặt thông nòng niệu quản.Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng các trường hợp sỏi khảm, nhất là sỏi khảm có polyp, sau tán sỏi nội soi thường có trầy sướt niêm mạc, phù nề và hẹp lòng niệu quản. Chúng tôi quyết đònh đặt thông double-J cho các trường hợp này. KẾT LUẬN Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng máy xung hơi cho tỉ lệ thành công cao (93%), nó là một phương pháp an toàn và hiệu quả, không gặp các tai biến nghiêm trọng. Chỉ đònh sẽ được mở rộng đối với vò trí sỏi niệu quản cao cũng như có sỏi thận kết hợp cùng bên nếu chúng ta có máy tán sỏi ngoài cơ thể hổ trợ. Các biểu hiện sau tán sỏi gồm có: Đau hông lưng bên tán sỏi và tiểu máu, hầu hết đều khỏi sau vài ngày điều trò. Trong số bệnh nhân của nghiên cứu này tỉ lệ sỏi khảm khá cao, đây là sỏi thường kết hợp với phù nề và polyp, và rất dễ gây biến chứng thủng niệu quản, nên phải cẩn trọng trong các trường hợp này để tránh thất bại. Có được như vậy chúng ta mới giảm tỉ lệ thất bại và tăng tỉ lệ thành công cho phương pháp này. Không có trường hợp nào nước tiểu đục, nếu có nước tiểu đục dễ gây choáng nhiễm trùng. Trước khi tiến hành nội soi tán sỏi, trong số 43 bệnh nhân của chúng tôi không có bệnh nhân nào có biểu hiện nhiễm trùng tiểu trên lâm sàng và trên xét nghiệm nước tiểu. Một trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận phải (bệnh viện khác), các mảnh vụn sỏi di chuyển xuống niệu quản gây bế tắc niệu quản một đoạn, chúng tôi tán sỏi nội soi và dùng kềm gắp hết sỏi vụn, đặt thông Double-J, hậu phẫu 2 ngày xuất viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akhtar M.S., Akhtar F.K. Utility of the lithoclast in the treatment of upper, middle and lower ureteric calculi. Dấu hiệu lâm sàng sau tán sỏi nội soi: Đau hông bên tán sỏi, 2 trường hợp là do trong quá trình tán sỏi phải bơm nước làm căng đài bể thận và niệu quản bên trên, đau hông lưng bên tán sỏi còn gặp trong lúc đang thực hiện thủ thuật và hay gặp ở các bệnh nhân được tê tuỷ sống. Một trường hợp viêm đài bể thận cấp sau tán sỏi nội soi, chúng tôi cấy nước tiểu, vi trùng mọc là Pseudomonas Aeruginosa, thời gian hậu phẫu bệnh nhân này là 8 ngày và đây là bệnh nhân có số ngày hậu phẫu dài nhất. 2. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều. Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện 1 Hà Nội. Y học thực hành hội nghò ngoại khoa toàn quốc, trang 600-604. 3. Li-MS, Sosa R.E. Ureteroscopy and retrograde ureteral access. Campell’ Urology2002; chapter 97. 4. Lingerman JE., Lifshitz DA., Evan AP Surgical management of urinary lithiasis. Campell’ Urology2002; chapter 99. 5. Nguyễn Minh Quang. Rút kinh nghiệm qua 204 trường hợp tán sỏi nội soi bằng laser và xung hơi. Luận án chuyên khoa cấp 2 6. Trần Ngọc Sinh, Châu Qúy Thuận. Nhân một số trường hợp tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, thành tựu khoa học 5 năm Bệnh Viện Chợ Rẫy 1996 – 2001, trang 282 – 287. Một dấu hiệu khác thường gặp là tiểu máu, nước tiểu đỏ theo thông niệu đạo, hoặc thông niệu quản, sau tán sỏi nội soi, chúng tôi theo dõi tính chất, số lượng nước tiểu từ thông niệu quản và thông niệu đạo bằng cách nối 2 đầu thông vào hai túi chứa khác nhau. Tuy nhiên các dấu hiệu trên thường khỏi sau vài ngày điều trò. 7. Võ Văn Quý, Đào Thanh Hoá, Nguyễn Quang Trung. Kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi tại bệnh viện GTVT 1. Y học thực hành, hội nghò ngoại khoa toàn quốc, trang 598-600. 86 . Tiết Niệu - Bệnh viện Chợ Rẫy, Phân môn Tiết Niệu Trường ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI BẰNG MÁY TÁN XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY. TÓM TẮT Mục đích: Trình bày kết quả điều trò sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi nội soi xung hơi tại Khoa Tiết Niệu Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp