Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ** Be PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯNG THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Ngô Xuân Thái*, Trần Ngọc Sinh* , Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi đã trở thành phương pháp điều trò lựa chọn trong nhiều trường hợp. Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật này từ tháng 4/2004. Chúng tôi nghiên cứu những kết quả bước đầu phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng qua báo cáo này với mục tiêu rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới phẫu thuật sẽ được thực hiện hiệu quả hơn. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận được thực hiện cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng từ tháng 4 đến tháng 12/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 2 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 19 đến 50. 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái. Chẩn đoán sau mổ gồm có 4 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5 trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng Cushing, và 1 TH carcinome tuyến di căn tuyến thượng thận. Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty Storz với ống kính 30 0 . Kết quả: Thời gian mổ từ 100 đến 260 phút, trung bình là 195,3 phút ± 40,1. Thời gian nằm viện từ 4 đến 14 ngày, trung bình 8,2 ngày ± 3,4. Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml, trung bình 154,2 ml ± 54,6. Kích thước bướu từ 2 – 8 cm. Có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở. Các biến chứng gặp phải là: tổn thương tụy (1TH), thủng màng phổi (1TH), nhiễm trùng thành bụng(1TH). Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có số liệu còn ít, thời gian mổ còn tương đối lâu hơn mổ mở do mới bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi, biến chứng còn cao (3/12 TH). Kinh nghiệm rút ra là phải hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật nội soi, nắm vững giải phẫu học và liên quan của tuyến thượng thận. SUMMARY LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY AT CH RẪY HOSPITAL Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 79 – 82 Background: Laparoscopic adrenalectomy (LA) has become the procedure of choice for a lot of adrenal pathology. LA was applied at Chợ Rẫy hospital since April 2004. We report our first results in this paper for the purpose of learn from the experience. Materials and method: 12 patients underwent LA at Chợ Rẫy hospital between April and December 2004, including 2 males and 10 females. Age is between 19 and 50. Postoperative diagnostic included 4 pheochromocytomas, 5 Conn’s diseases, 1 adrenal cyst and 1 Cushing‘s syndrom, 1 metastased adenocarcinoma. We used Storz’s laparoscopic device with 30 degree optic. Results: operative time occupies from 80 to 260 minutes, mean time 195,3 ± 40,1. Median postoperative hospital stay was 8,2 days (range from 4 to 14 days). Mean blood loss was 154,2 ml ± 54,6 (range from 30 to 500 ml). Tumor size rang from 2 to 8 cm. The convertion rate to open surgery was 3/12 cases. Complications: pancreatic lesion (1 case), pleural perforation (1 case), infection (1 case). * Bộ môn Ngoại, ĐHYD Tp Hồ Chí Minh Ngoại Niệu 79 änh viện Bình Dân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Conclusion: our data is small, operation take much more time due to lack of experience, complications is high (3/12). We should perfect laparoscopic skill, learn more about anatomy of the adrenal and their anatomic relation. ĐẶT VẤN ĐỀ Các bướu tuyến thượng thận tương đối ít gặp. Tại Hoa Kỳ, khi giải phẫu tử thi chết vì nhiều nguyên nhân khác nhau các tác giả Russi (năm 1945) và Hedeland (năm 1968) nhận thấy có 1,4 – 8,7% có bướu tuyến thượng thận các loại (7,10) . Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ 1993 đến 2000, có 61 trường hợp bướu tuyến thượng thận các loại được điều trò bằng phẫu thuật (4) . Tại Việt Nam, trong quá khứ cách nay khoảng hơn một thập niên việc chẩn đoán và điều trò phẫu thuật các bướu tuyến thượng thận gặp nhiều khó khăn do vò trí giải phẫu và các xét nghiệm chẩn đoán chưa hiệu quả cao. Ngày nay các phương tiện chẩn đoán cũng như các tiến bộ vượt bậc trong điều trò đã giúp ích rất nhiều cho các phẫu thuật viên giải quyết căn bệnh này với hiệu quả tốt hơn rất nhiều. Nếu như ở những năm 1950 tỉ lệ tử vong do cắt bướu tủy tuyến thượng thận là 26-61% (1) thì ngày nay chỉ còn khoảng 3% (4,5) . Để giải quyết phẫu thuật các bướu tuyến thượng thận, hiện nay phẫu thuật viên có thể mổ mở hoặc mổ nội soi. Năm 1992 Garner là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (2,10,11) . Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở các nước tiên tiến. Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về việc mổ cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần Bình Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998 (8,9) . Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi đã được thực hiện từ năm 1991 để cắt các trường hợp túi mật bò viêm do sỏi. Đối với phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi, khoa Tiết Niệu bắt đầu thực hiện từ tháng 4/2004. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2004 bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ mở bướu tuyến thượng thận. Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ tại khoa Tiết Niệu. Chúng tôi ghi nhận các yếu tố vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước bướu, thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng máu phải truyền trong khi mổ, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 12TH chúng tôi đều đã dùng phương pháp nội soi qua ổ phúc mạc để cắt tuyến thượng thận bệnh lý. Bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế chếch 45 – 60 0 , chân trên duỗi thẳng, chân dưới co nhẹ. Phẫu thuật viên và người phụ mổ đứng đối diện với bụng của bệnh nhân. Chúng tôi thường dùng 4 – 5 trocart. Trocart đầu tiên được đặt theo phương pháp nội soi mở và không dùng kim Verres, được đặt ở khoảng 3 khoát ngón tay dưới bờ sườn bên có bướu trên đường trắng bên, nếu bướu to thì đặt ở ngang mức rốn. Do cấu trúc giải phẫu khác nhau, nên phẫu ở bên phải và bên trái có những điểm khác nhau: Ở bên phải, trocart đầu tiên (10mm) dùng đặt máy soi ở vò trí 3 khoát ngón tay dưới bờ sườn phải. Cắt dây chằng tam giác phải và nâng gan lên bằng dụng cụ vén (quạt hoặc 1 pince kẹp vào thành bụng phải) qua 1 trocart 10mm ở gần mũi xương ức. Sau đó chúng tôi bộc lộ bướu tuyến thượng thận ở vò trí bắt đầu từ bờ trên của thận phải. Có 3 cuống mạch máu của tuyến thượng thận phải, trong đó tónh mạch to nhất và quan trọng nhất là tónh mạch đổ vào tónh mạch chủ dưới, phải kẹp bằng 3 clip và cắt tónh mạch này sau đó là các cuống mạch máu còn lại. Ở bên trái, chúng tôi dùng 4 trocart. Đầu tiên phải hạ đại tràng góc lách và mở phúc mạc thành sau để bộc lộ mặt trước của cực trên thận trái. Từ Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 80 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 đây chúng tôi đi lên trên và vào trong để tìm tuyến thượng thận trái. Một số trường hợp bướu to, chúng tôi phải di động khối lách và đuôi tụy và lật khối này vào trong mới bộc lộ được tuyến thượng thận trái. Cuống mạch máu quan trọng nhất ở bên trái sẽ đổ vào tónh mạch thận trái, phải kẹp bằng clip cuống mạch máu này, sau đó mới giải phóng được toàn bộ khối bướu. Sau khi đã cắt được bướu, chúng tôi cho bướu vào 1 túi cao su và lấy ra ngoài qua 1 đường mổ ở hố chậu hay qua 1 lỗ trocart 10mm mở rộng. KẾT QUẢ Trong thời gian 9 tháng từ tháng 4 đến tháng 12, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã mổ 12 trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi qua ngả ổ bụng. Gồm có 2 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 19 đến 50 (trung bình là 44,6). 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái. Kích thước bướu từ 2 – 8 cm. Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Có 2 trường hợp được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe. Đối với các bướu tủy tuyến thượng thận (phéochromocytome), bệnh nhân thường được chuyển đến khoa Tiết niệu sau một thời gian được chẩn đoán và điều trò tại khoa Nội tim mạch với chẩn đoán ban đầu là cao huyết áp. Trong khi đó các bướu vỏ tuyến thượng thận (có hội chứng Conn hoặc hội chứng Cushing) lại thường được chuyển đến từ khoa Nội Tiết. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 4 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5 trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng Cushing, và 1 carcinome tuyến di căn đến tuyến thượng thận. Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu Giới tính Tuổi Bên có bướu Kích thước bướu Nam Nữ Phải Trái 2 10 44,6 (19- 50) 5 7 4,2cm (2 – 8cm) Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh của 11 trường hợp nghiên cứu Kết quả giải phẫu bệnh Phéochromocytome 4 TH Hội chứng Conn 5 TH Hội chứng Cushing 1 TH Nang tuyến thượng thận 1 TH Carcinome tuyến di căn 1 TH Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này là 195,3 phút ± 40,1 (100 đến 260phút). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,2 ngày ± 3,4 (4 - 14 ngày). Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml, trung bình 154,2 ml ± 54,6. Có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở (với các nguyên nhân là mất máu và có biến chứng tổn thương tụy cũng như phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi). Chúng tôi thường rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 2 – 3ngày. Trong tất cả các trường hợp chúng tôi đều điều trò hydrocortisone tiêm bắp 100mg/ ngày trong 3 ngày đầu sau mổ. Theo dõi hậu phẫu 11 trường hợp đều cho kết quả tốt, trừ 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ phải khâu da thì hai, và đây cũng là trường hợp đã phải chuyển mổ mở trước đó. Bảng 3: Các biến chứng trong và sau mổ Tổn thương tụy 1 TH Thủng màng phổi 1 TH Nhiễm trùng vết mổ 1 TH BÀN LUẬN Hai tuyến thượng thận là các cơ quan nội tiết nằm trong ổ bụng, sau phúc mạc và nằm khá cao và sâu ngay dưới vòm cơ hoành. Do vò trí giải phẫu và kích thước thường nhỏ (đối với các bướu lành tính) và có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng thận khá khó khăn khi mổ mở. Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở thành điều trò lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu nhỏ hơn 6cm và lành tính. Tuy vậy cũng đã có tác giả mổ cắt nội soi các bướu to đến 15 cm (1,8,11) . Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ cũng không phải là hiếm gặp nhờ các tiến bộ trong lónh vực chẩn đoán hình ảnh (siêu âm bụng, CT Scan và MRI). Khoa Tiết niệu của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi Ngoại Niệu 81 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học tiếp nhận khá nhiều các bệnh nhân có bệnh tuyến thượng thận do có sự hợp tác từ lâu với các khoa Nội Tiết và Tim Mạch là những nơi bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều trò đầu tiên. Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật này, và đã báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường hợp với thời gian mổ trung bình là 123 phút, với lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3 ngày. Nhiều tác giả khác cũng đã báo cáo về phẫu thuật này đã cho thấy ưu điểm rõ rệt của phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Trần Bình Giang là tác giả Việt Nam đầu tiên báo cáo về phẫu thuật này năm 2000 (9) . Tác giả này cũng báo cáo kết quả 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt –Đức với tỉ lệ chuyển mổ mở là 6% và tỉ lệ biến chứng là 3%, lượng máu mất trung bình là 120ml (8) . Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Vũ Lê Chuyên cũng đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2000 và có báo cáo 34 trường hợp tại Hội nghò Ngoại khoaViệt Nam lần thứ XI (tháng 11/2004) với 7 trường hợp chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình 112,9 phút, 3 trường hợp có biến chứng là nhiễm trùng vết mổ (2trường hợp) và suy tuyến thượng thận (1 trường hợp). Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi do kinh nghiệm của phẫu thuật viên và số liệu nghiên cứu còn ít, chúng tôi đã có 3/12 trường hợp có biến chứng và 3 trường hợp phải chuyển mổ mở, thời gian mổ cũng còn khá dài nhất là các trường hợp đầu. Chúng tôi đưa ra báo cáo này nhằm mục tiêu rút kinh nghiệm để có thể thực hiện tốt hơn trong các trường hợp sắp tới: không nên mổ những bướu quá lớn hay quá nhỏ trong những lần mổ đầu, nếu quá lớn phẫu thuật sẽ kéo dài, nếu quá nhỏ sẽ khó tìm được bướu trong tổ chức mỡ sau phúc mạc quanh bướu. Việc chọn vò trí đặt các trocart thích hợp là hết sức quan trọng vì ảnh hưởng đến toàn bộ các thao tác phẫu thuật. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ngày nay đã thể hiện nhiều ưu điểm rõ rệt so với mổ mở, trở thành tiêu chuẩn vàng trong một số trường hợp. 11 trường hợp này là loạt nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi, tỉ lệ chuyển mổ mở và biến chứng phẫu thuật còn cao, tuy vậy chúng tôi tin rằng trong thời gian sắp tới chúng tôi sẽ hoàn thiện tốt hơn phẫu thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chino ES, Thomas C.C. (1985), “An extended Kocher incision for bilateral adrenalectomy”, Am-J –Surg., 149(2), pp. 292-294. 2. Garner M., Lacroix A., Bolt A. (1992), Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrom and pheochromocytoma. N. Eng. J. Med; 327: 1033. 3. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (1997), “Phẫu thuật các u tuyến thượng thận (nhân 19 trường hợp)”, Ngoại khoa, 5(4), tr. 110-114. 4. Ngô Xuân Thái, Trần Văn Sáng (2002), “Phẫu thuật bướu tuyến thượng thận qua đường mổ bụng trước tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993-2000”. Y học thành phố Hồ chí Minh, 6(3), tr. 294-301. 5. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995), “Các u tuyến thượng thận”, Bệnh học Tiết Niệu, Nxb Y học; Hà nội. 6. Novick AC., S.S. Howards (1997), “Ch. 13: The adrenal”, Adult urology, edited by Gillenwater, pp. 587-642. 7. Schell S.C., M. A. Talamini, R. Udelsman (1998), “Ch. 15, Laparoscopic adrenalectomy”, Advances in surgery, vol. 31, 1998, Mosby-Year Book, Inc., 333-350. 8. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức. Y học thực hành, 491: tr. 246-249. 9. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận. Ngoại khoa; 4: 13. 10. Vaughan E.D. Jr., J.D. Blumenfeld (1998), “The Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol. 3, W.B. Saunders company, Philadelphia. 11. Vaughan E.D. Jr., J.D. Blumenfeld, J. Del Pizzo (2002), “The Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol. 4, 8th Edition, W.B. Saunders company, Philadelphia, 3507-3569. Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 82 . 12, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã mổ 12 trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi qua ngả ổ bụng. Gồm có 2 bệnh nhân nam và 10 bệnh. tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (2,10,11) . Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả sau phúc mạc)