ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG NỘI DUNG Đại cương − Loãng xương liên quan đến nhiều bệnh lý − Tiêu chuẩn chẩn đốn Lỗng xương − Hậu Lỗng xương, gia tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong Điều trị Loãng xương hiệu − Mục tiêu điều trị − Các biện pháp thuốc − Các thuốc điều trị, Vai trị nhóm Bisphophonates − Vấn đề tuân thủ điều trị vai trò thày thuốc Kết luận BỆNH LỖNG XƯƠNG Lỗng xương rối loạn chuyển hóa xương làm tổn thương sức mạnh xương đưa đến tăng nguy gãy xương SỨC MẠNH CỦA XƯƠNG : toàn vẹn KL & CL xương – Khối lượng khoáng chất xương (Bone Mineral Density-BMD) – Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture) NIH Consensus Development Conference JAMA 2001 Loãng xương, bệnh lý phức tạp tương tác nhiều yếu tố (a multifactorial disease) Tuổi Tiền sử gia đình Sử dụng thuốc Các bệnh khác Giới LOÃNG XƯƠNG OSTEOPOROSIS Yếu tố di truyền Nịi giống Kích thước thể Lối sống, dinh dưỡng sinh hoạt CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG • • • LÂM SÀNG : − Lúc đầu khơng có triệu chứng đặc hiệu − Thường biểu triệu chứng có biến chứng gãy xương − Cần ý đối tượng dễ mắc bệnh (phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi) người có yếu tố nguy CẬN LÂM SÀNG Chẩn đốn hình ảnh (đánh giá KLX)  Xquang quy ước, Xquang kỹ thuật số  Đánh giá khối lượng xương (Bone Mineral Density- BMD)  Đo hấp phụ lượng tia X kép (DXA)  Siêu âm định lượng  MSCT, MRI, Micro MRI Các XN thường quy để chẩn đoán phân biệt : CTM, VS, CN gan, thận, canxi, vit D Các XN marker chu chuyển xương (đánh giá phần CLX, cần thiết)  Osteocalcin/máu, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP)/máu  Deoxypyridinoline (DPD) niệu  C-terminal N-terminal type I collagen peptide (CTX & NTX) máu, niệu CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG HIỆN NAY Khảo sát Khối lượng xương (BMD) vị trí CSTL CXD) Chẩn đốn lỗng xương dựa số T (T score) PP Hấp phụ lượng tia X kép (DXA - DEXA) − Phát nguy LX (BMD thấp) − Chẩn đoán mức độ LX − Dự báo nguy gẫy xương − Đánh gía theo dõi kết điều trị TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG (Phụ nữ mãn kinh - Báo cáo kỹ thuật WHO) BMD BMC (pp DXA) (So với giá trị trung bình người phụ nữ trẻ, khỏe mạnh) Bình thường > SD Khối lượng xương thấp (Osteopenia) Từ đến -2,5 SD Loãng xương (Osteoporosis)    < -2,5 SD Loãng xương nặng < -2,5 SD có > lần gẫy xương LX LÀ BỆNH CĨ THỂ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH SỚM Tiêu chuẩn chẩn đoán hành ─ ─ Dựa vào : BMD (T score) Phương pháp : DXA CSTL CXĐ Các yếu tố nguy (ngoài BMD) ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Tuổi cao Giới Tiền sử gãy xương loãng xương (bao gồm gãy lún đốt sống) Tiền sử cha mẹ có gãy xương đùi BMI thấp (chiều cao cân nặng) Viêm khớp dạng thấp Loãng xương thứ phát Hút thuốc Uống rượu ≥ ly/ngày Uống glucocorticoid (ví dụ prednisolon) ≥ mg/ngày ≥ tháng Gánh nặng gãy cổ xương đùi, đột quỵ nhồi máu tim (Cardiovascular disease and osteoporosis are important causes of morbidity and mortality in the elderly) Bệnh Tăng huyết áp Loãng xương Thiếu máu tim cục Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ xương đùi Nhồi máu tim Ảnh hưởng người Tỷ lệ tử vong tàn phế Tỷ lệ tử vong tàn phế Tỷ lệ tử vong tàn phế Giảm Biến chứng Ức chế Ca++ Ức chế ACE Bisphosphonates Statin Tử vong năm Cả nhóm thuốc có hiệu bệnh Điều trị tích cực & sớm hội giảm tử vong cho LX bệnh TM Nguy tử vong năm đầu sau gãy cổ xương đùi: nữ 12%, nam 30% Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano, Luisella Cianferotti and Nicola Napoli Correlation between osteoporosis and cardiovascular disease Clin Cases Miner Bone Metab 2014 May - Aug; 11(2): 117–119 Johnell, et all IOF Annual Report 2010 Mối liên quan gãy xương tử vong Là phát “nóng” lỗng xương gần Nguy tử vong sau gãy cổ xương đùi (sau năm) • 30 % nam • 12 - 15 % nữ Nguy tử vong bệnh viện (sau gãy xương # tuần) • % nam • % nữ Tất gãy xương LX tăng nguy tử vong 15 % (Frost et al 2009) PHỊNG BỆNH • Phòng bệnh : kinh tế chữa bệnh nhiều Giải pháp tốt cho quốc gia, đặc biệt nước phát triển Việt Nam • Phịng bệnh : “Đầu tư cho xương mình” “đầu tư cho xương hệ sau” sớm tốt “Nếu tăng khối lượng xương đỉnh 10%, giảm bớt 50% gãy xương LX suốt đời ” • Phịng bệnh Dinh dưỡng Vận động (Calcium – Vitamin D) Vận động • Phòng bệnh số đối tượng đặc biệt : − Phụ nữ sau mãn kinh : dùng HRT − Người trẻ có nguy LX cao : dùng bisphosphonates − Nam giới trẻ (suy SD) : dùng testosterone… KẾT LUẬN Loãng xương, bệnh nguy hiểm gia tăng Cần thay đổi nhận thức : − Quy mô hậu nặng nề bệnh (gãy xương), mối liên quan bệnh với bệnh lý khác (xương khớp khác, tim mạch…) − Bệnh phịng ngừa : calcium, vitamin D tập luyện − Bệnh cần chẩn đoán sớm, phát yếu tố nguy − Mục tiêu quan trọng điều trị LX : giảm nguy gẫy xương, tái gãy xương, giảm xương, tăng khối lượng xương, cải thiện CLS − Điều trị Loãng xương làm giảm tỷ lệ gãy xương giảm tử vong cho LX bệnh liên quan, nhiên phải sử dụng kéo dài Sự tuân thủ điều trị định hiệu điều trị, hiệu điều trị định tuân thủ Bệnh Lỗng xương phịng ngừa cần phịng ngừa sớm Thơng điệp chúng tơi Hãy săn sóc bảo vệ hệ Cơ Xương Khớp để kéo dài tuổi thọ khớp tương đương với tuổi thọ người Keep People Moving & Keep Us Moving … Xin cám ơn LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP hai vấn đề lâm sàng thường gặp LOÃNG XƯƠNG (Osteoporosis) rối loạn chuyển hoá xương làm tổn thương sức mạnh xương đưa đến tăng nguy gẫy xương cho người Sức mạnh xương: toàn vẹn  Khối lượng xương (BMD)  Chất lượng xương Consensus Development Conference JAMA THỐI HĨA KHỚP (Osteoarthritis) q trình lão hóa (mang tính quy luật) tế bào tổ chức khớp quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp, xương sụn tổ chức quanh khớp Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al The Association of Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis Ann Intern Med 2001;134:541-549 LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP, hai gánh nặng sức khỏe quan trọng xã hội đại THỐI HĨA KHỚP LỖNG XƯƠNG (Osteoarthritis-OA) (Osteoporosis-OP) • • • • • Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi Ước tính khoảng 10 - 15% dân số, tăng tới 18% vào 2020 Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất, chiếm # 30 % bệnh lý CXK Là nguyên nhân gây tàn phế giảm chất lượng sống người lớn tuổi Gánh nặng gãy cổ xương đùi LX • • Ảnh hưởng tới 1/3 phụ nữ 1/5 nam giới 50 tuổi Ước tính khoảng > 200 triệu bị LX Là nguyên nhân gây tàn phế, giảm chất lượng sống tăng tỷ lệ tử vong cho người lớn tuổi Những ảnh hưởng hàng ngày thối hóa khớp Các yếu tố nguy lỗng xương thối hóa khớp LỖNG XƯƠNG THỐI HĨA KHỚP Tuổi Giới Di truyền Tình trạng viêm Các bệnh viêm khớp Sử dụng thuốc Cân nặng bất thường Vận động Lỗng xương Thối hóa khớp: vấn đề chung, riêng, trái ngược Butlink IEM and Lems WF Curr Rheumatol Rep 2013; 15: 328 LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP hai bệnh lý có chế bệnh sinh phức tạp Là q trình lão hóa (quy luật) tế Gia tăng chu chuyển xương (bone remodelling) bào tổ chức khớp quanh khớp: Nghỉ Yếu tố di truyền Hủy xương Hoàn tất hủy xương Rối loạn sinh học TB sụn Tạo xương Tế bào T B Khoáng hóa Viêm Nghỉ Chấn thương RANKL, RANK, OPG… Chu chuyển xương hoạt động sinh lý xương với tham gia hoạt động tế bào, yếu tố toàn thân chỗ (hormon, cytokines*…) (lao động, sinh hoạt, thể thao) Bệnh Sụn, Xương sụn, Màng hoạt dịch Cơ học  Sinh hóa học, Protease, Cytokines, Nitric Oxide … LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP hai bệnh lý phức tạp hệ xương khớp Tổn thương : XƯƠNG SỤN & XƯƠNG DƯỚI SỤN Mất cân tạo xương hủy xương Mất cân tổng hợp phá hủy sụn khớp LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP Biểu lâm sàng khác biệt LỖNG XƯƠNG • Khơng có triệu chứng đặc hiệu: “silent disease” : đau mỏi mơ hồ • Khi có triệu chứng (giảm >30% khối xương, thường có biến chứng gãy xương) − Đau dọc xương dài − Đau lưng cấp mạn tính − Giảm chiều cao, gù lưng − Đau theo khoanh thể, chậm tiêu, khó thở, mệt… thu hẹp lồng ngực, chèn ép rễ TK…) • Thường bỏ sót/chẩn đốn trễ • Cần chủ động kiểm tra có yếu tố nguy THỐI HĨA KHỚP • Đau vận động • Sưng khớp • Hạn chế vận động khớp/cột sống • Lạo sạo vận động khớp • Thường gặp : khớp gối, cột sống TL cổ • Lệch trục khớp • Vẹo cột sống trượt đốt sống • • • • Phì đại đầu xương Có thể tràn dịch khớp… Chú ý yếu tố nguy Luôn cần phối hợp LS Xray LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP khác hình thể bên ngồi Sự khác :     BMI Khối mỡ Khối Khối xương LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP khác hình ảnh xquang Hình ảnh Xquang Cột sống thắt lưng Lỗng xương Hình ảnh Xquang Cột sống thắt lưng Thối hóa cột sống Gãy D11, D12 L1 Hẹp khe L5 – S1 Trượt L5 sau độ I Gai xương Hẹp khe L5 S1 Đặc xương sụn LỖNG XƯƠNG & THỐI HÓA KHỚP khác khối lượng xương (BMD) BMD bệnh nhân Lỗng xương BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết BMD : 0,565 g/cm2 T score : - 4,5 BMD bệnh nhân Thối hóa khớp BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết BMD : 1,155 g/cm2 T score : 1,0 LỖNG XƯƠNG & THỐI HÓA KHỚP khác khối lượng xương (BMD) BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết BMD: 0,557 g/cm2 T score: - 2.3 BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết BMD: 0,828 g/cm2 T score: - 0.1 LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP hai bệnh riêng biệt thường kèm đan xen với Hình ảnh khớp gối BN Lỗng xương Thối hóa khớp thứ phát Loãng xương BN Viêm khớp dạng thấp Khơng hẹp khe khớp Thối hóa thứ phát Khơng có gai xương Hẹp khe khớp Khơng có đặc xương sụn Lỗng xương Hình ảnh Xquang Thối hóa khớp gối ngun phát Hẹp khe khớp Gai mâm chày Đặc xương sụn Mối liên quan Loãng xương & Thối hóa khớp Lỗng xương Thối hóa khớp bệnh riêng biệt thường kèm với LỖNG XƯƠNG THỐI HĨA KHỚP Các biểu lỗng xương thường nhẹ Các biểu thối hóa thường nhẹ BMD thấp BMD bình thường Có thối hóa khớp lỗng xương cao có yếu tố thúc đẩy (ví dụ: viêm khớp dạng thấp) ... ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Giảm nguy gãy xương, tái gãy xương Giảm xương, tăng khối lượng xương, Nâng cao chất lượng sống Giảm tử vong ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CÁC CAN THIỆP NGỒI THUỐC (PHỊNG VÀ ĐIỀU TRỊ)... Đại cương − Loãng xương liên quan đến nhiều bệnh lý − Tiêu chuẩn chẩn đốn Lỗng xương − Hậu Loãng xương, gia tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong Điều trị Loãng xương hiệu − Mục tiêu điều trị − Các biện... 2003 World Health Organization Thực trạng điều trị Loãng xương Phần lớn BN gãy xương vùng hơng khơng điều trị Lỗng xương Các thuốc điều trị BN bị gãy xương Calcium D (15%) Bisphosphonates (9%)