BẢO HIỂM GIAO THÔNG VẬN TẢI Đề tài:Bảo hiểm học sinh ,sinh viên Nhóm thực hiện: Nhóm 5- lớp vận tải đa phương thức Đặng Thị Nhu Dương Thị Nhung Đoàn Thị Phương Nguyễn Phương Thảo Lê Thị Thanh Tâm MỨC ĐĨNG CỦA BẢO HIỂM • QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM • CÁC TRƯỜNG HỢP BẢO HIỂM ĐƯỢC VÀ KHÔNG ĐƯỢC BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM • THỰC TRẠNG CỦA BẢO HIỂM HIỆN NAY • V IV III II I I.ĐỐI TƯỢNG Đối tượng bảo hiểm - Tất học sinh, sinh viên (HSSV) học trường sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc - Đối tượng HSSV thuộc hộ gia đình cận nghèo đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình cận nghèo địa phương nơi cư trú - HSSV cấp thẻ BHYT thuộc đối tượng thân nhân qn đội, cơng an, thân nhân người có cơng… khơng phải tham gia BHYT HSSV 2 Đối tượng khơng nhận bảo hiểm: • • • Những người mắc bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư Những người bị tàn phế thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên Những người thời gian điều trị bệnh tật, thương tật 3.Người bảo hiểm Số tiền bảo hiểm thu từ học sinh, sinh viên nộp vào Quỹ Bảo Hiểm Quỹ bảo hiểm chủ thể đứng bồi thường trường hợp xảy rủi ro II  MỨC ĐĨNG Cơng văn 1226/LN-GDÐT-BHXH: Về việc thực Bảo hiểm y tế học sinh năm học 2015 – 2016 thị: • Mức đóng hàng tháng HSSV 4,5% mức lương sở theo quy định thời điểm (trong ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%) Mức đóng theo mức lương sở hành là: 1.210.000 đồng x 4,5% x 12 tháng = 653.400 đồng/người/năm (trong ngân sách nhà nước hỗ trợ 196.020 đồng/người/năm; thân HSSV đóng 457.380 đồng/người/năm) • Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho HSSV thuộc: hộ nghèo; hộ cận nghèo thoát nghèo người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn… (theo QĐ số 705/QĐ-TTg ngày 8/5/2013); III.QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM 1.Đối với học sinh, sinh viên a.Quyền lợi Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế  Nhà nước hỗ trợ 30% chi phí mua bảo hiểm y tế Bên cạnh đó, đối tượng  còn hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế sau đây: Được cấp thẻ BHYT Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu y tế trường học Được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu theo hướng dẫn quan BHXH Khám bệnh, kể khám bệnh để sàng lọc chẩn đoán sớm số bệnh theo quy định Bộ Y tế; ngày giường điều trị nội trú sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên; danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng trực tiếp cho người bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt; thuốc, hố chất, dịch truyền theo quy định Bộ Y tế; Máu chế phẩm máu; vật tư y tế, vật tư y tế thay có danh mục Bộ Y tế; Khi bị bệnh, HS,SV KCB quy định Luật BHYT đến KCB tình trạng cấp cứu tốn chi phí theo giá viện phí hành, cụ thể: 5.1 100% chi phí KCB trường hợp tổng chi phí lần KCB thấp 15% mức lương tối thiểu chung hành; 100% chi phí KCB tuyến xã; 5.2 80% chi phí KCB trường hợp tổng chi phí lần KCB cao 15% mức lương tối thiểu chung hành, phần lại HS,SV tự tốn với sở KCB 5.3 80% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao (DVKTC), chi phí lớn cho lần sử dụng DVKTC khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu chung, phần lại HS,SV tự toán với sở KCB 6 Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT khơng sở KCB ban đầu KCB không tuyến CMKT theo quy định Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu), hưởng BHYT theo mức sau: 6.1 70% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện (BV) hạng III, hạng IV chưa xếp hạng; 6.2 50% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn BV hạng II; 6.3 30% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn BV hạng I hạng đặc biệt; 6.4 Trường hợp định sử dụng DVKTC, mức chi trả thực theo hướng dẫn điểm 6.1, 6.2, 6.3 nêu tối đa không vượt 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT 7 KCB sở KCB BHYT khơng trình thẻ KCB sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) người bệnh tự tốn chi phí KCB với sở KCB sau mang chứng từ đến quan BHXH để tốn, tối đa khơng vượt mức quy định sau: 7.1 Một đợt điều trị ngoại trú: 55.000 đồng BV từ hạng III trở xuống; 120.000 đồng BV hạng II; 340.000 đồng BV hạng I hạng đặc biệt; 7.2 Một đợt điều trị nội trú: 450.000 đồng BV hạng III trở xuống; 1.200.000 đồng BV hạng II; 3.600.000 đồng BV hạng I hạng đặc biệt 8.Trường hợp chuyển trường hay chuyển chỗ ở, bảo hiểm có hiệu lực quy định Trường hợp KCB nước ngoài, quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh theo quy định tối đa không 4.500.000 đồng b Trách nhiệm    Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định   Không cho người khác mượn thẻ Tự túc tiền ảnh tiền sổ KCB Xuất trình thẻ giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ phiếu khán chữa bệnh KCB nội ngoại trú, nhập viện phải xuất trình vịng 48 kể từ nhập viện Thực quy định Nhà nước hướng dẫn quan BHYT 2 Đối với nhà trường a Quyền lợi Nhà trường trích khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho công tác YTHĐ b Trách nhiệm - Trách nhiệm cơng tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh thời gian trường thuộc lãnh đạo nhà trường - Mỗi trường cụm trường bố trí y tế trường học theo qui định đảm bảo điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định liên Bộ Giáo dục - Đào tạo – Bộ Y tế cơng tác YTHĐ - Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT học sinh sử dụng mục đích, có hiệu nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường 3 Đối với sở khám chữa bệnh a Quyền lợi - Được quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT - Được tốn q lần chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT b Trách nhiệm - Thực KCB hợp đồng với quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo qui định Bộ Y tế - Thực việc ghi chép cung cấp tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm sở tốn tài - Kiểm tra thẻ phiếu KCB BHYT, phát kịp thời trường hợp vi phạm lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông báo cho quan BHYT để giải - Các bệnh viện quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí định kỳ tốn chi phí KCB theo qui định hợp đồng KCB ký - Tổ chức tiếp đón học sinh - sinh viên đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà - Giới thiệu học sinh - sinh viên lên tuyến chuyên môn kỹ thuật để điều trị bệnh vượt khả tuyến 4 Đối với quan BHXH a Quyền lợi - Được trích lập sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo qui định - Kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trường hợp phát việc lạm dụng thẻ, cho người khác mượn thẻ … - Điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định - Kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận thực chế độ BHYT HS - SV bệnh viện, bảo vệ quyền lợi đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT trường hợp KCB không theo qui định pháp luật b Trách nhiệm - Ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT học sinh - sinh viên - Ký hợp đồng KCB với bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận KCB cho học sinh - sinh viên tham gia BHYT thuận tiện, hợp lý - Tổ chức phát hành thẻ phiếu KCB BHYT HS - SV Chi phí in phát hành thẻ, phiếu kinh phí quản lý quan BHXH - Cơ quan BHXH phát hành thẻ phiếu KCB BHYT HS - SV quan có trách nhiệm tạm ứng kinh phí tốn chi phí theo qui định Việc tốn thực theo phương thức: + Chi trả cho sở KCB theo hợp đồng ký + Chi trả qua tốn đa tuyến ngồi địa bàn giao quản lý + Chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trường hợp cụ thể V.THỦ TỤC YÊU CẦU BỒI THƯỜNG - Khi yêu cầu toán quyền lợi bảo hiểm, Người bảo hiểm người thụ hưởng phải gửi cho công ty bảo hiểm giấy tờ sau vòng 180 ngày kể từ ngày xảy kiện bảo hiểm - Giấy yêu cầu tốn quyền lợi bảo hiểm có xác nhận Nhà trường - Giấy chứng nhận bảo hiểm (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm - Các chứng từ y tế: giấy viện, phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật), phim chụp X-Quang -Các chứng từ y tế liên quan đến việc điều trị: biên lai, hóa đơn bệnh viện, đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc (nếu có) - Biên tai nạn có xác nhận quan, quyền địa phương cơng an nơi người bảo hiểm bị tai nạn - Giấy chứng tử ( trường hợp Người bảo hiểm chết) - Các giấy tờ liên quan khác có yêu cầuV VI Khó khăn giải pháp thực quy định bảo hiểm hssv 1.Những khó khăn thực quy định BHYT học sinh, sinh viên •  Mức đóng BHYT học sinh sinh viên tăng lên gấp rưỡi so với trước khó khăn thách thức lớn năm học Với học sinh dù cấp học tiểu học hay đại học, đến đầu năm học làm cho phụ huynh lo đến ăn ngủ khó khăn việc tìm nguồn để chuẩn bị khoản đóng học cho với nhiều mục phải đóng, có số tiền phí BHYT trở thành bắt buộc  • Năm học cịn khó khăn vừa phải đóng cho tháng cịn lại năm 2015 sau đồng thời phải đóng tiếp cho năm 2016 Nếu học sinh năm học trước có thẻ hết giá trị sử dụng vào 30/9 năm học phải đóng 15 tháng để cấp 02 thẻ BHYT (01 thẻ có giá trị sử dụng tháng 01 thẻ có giá trị sử dụng 12 tháng) cấp ln 01 thẻ có giá trị sử dụng 15 tháng (từ 01/10 đến 31/12 năm sau) tùy điều kiện quy định cụ thể địa phương Dù thực theo cách số tiền đóng phí BHYT lớn (tổng cộng khoảng 534.000 đồng/học sinh) Với gia đình có đơng học, gia đình nơng thơn điều kiện kinh tế cịn khó khăn khoản tiền khó khăn khơng dễ vượt qua  Các giải pháp để giữ vững kết BHYT học sinh, sinh viên  • Với khó khăn tăng mức đóng thích ứng với quy định thẻ BHYT có giá trị sử dụng năm tài chính, cần có nhiều giải pháp có hiệu quả, thiết thực phù hợp để tiếp tục trì mức cao tỷ lệ HSSV tham gia BHYT năm học • Kinh nghiệm từ năm học trước, từ địa phương đạt tỷ lệ học HSSV tham gia BHYT cao cho thấy vào hệ thống trị, đạo liệt quyền địa phương nhân tố có ý nghĩa định, đảm bảo tỷ lệ tham gia cao, thành nề nếp, truyền thống địa phương Việc giao tiêu đạt tỷ lệ học sinh tham gia BHYT vào nội dung thi đua trường, địa phương cách làm hay, cần trì phát • Cơng tác tun truyền vận động, hướng dẫn giải thích cho phụ huynh, cho HSSV, lãnh đạo nhà trường cán ngành giáo dục để thấu hiểu, để bàn bạc, tháo gỡ khó khăn ln vấn đề khơng thể xem nhẹ dù triển khai nhiều năm Việc nâng mức đóng quy định văn pháp luật, khơng cần bàn thêm phải giải thích để học sinh hiểu mục tiêu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, quyền lợi học sinh đảm bảo hơn, kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu dồi v.v… • Mức đóng tăng lên gấp rưỡi trở ngại lớn, ngồi phần nhà nước hỗ trợ 30%, địa phương cần tạo nguồn kinh phí để hỗ trợ thêm cho học sinh, từ ngân sách địa phương, từ ủng hộ tổ chức từ thiện, từ cá nhân có lịng hảo tâm Mỗi trường học, xã, phường, thị trấn chủ động tìm nguồn hỗ trợ thêm cho học sinh đơn vị    • Để giảm bớt khó khăn cho gia đình học sinh khơng đủ kinh phí đóng lúc, tổ chức thu phí thành đợt, đợt tháng cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng đủ 12 tháng.  • Học sinh thuộc gia đình hộ nghèo, hộ cận nghèo có quyền tham gia BHYT theo hộ gia đình để nhà nước hỗ trợ mức cao (người nghèo hỗ trợ 100%, người cận nghèo hỗ trợ 70%) từ đầu năm để tránh phải đổi thẻ, cấp lại thẻ, hồn trả tiền đóng •  Với kinh nghiệm 20 năm triển khai BHYT học sinh đạt kết tốt, nhiều trường học, cấp học, nhiều địa phương đạt tỷ lệ học sinh tham gia BHYT 90% ln có khó khăn phát sinh sở để tin năm học BHYT học sinh sinh viên nước tiếp tục đạt kết cao, góp phần quan trọng vào mục tiêu BHYT toàn dân theo định hướng Đảng Nhà nước ... theo phương thức: + Chi trả cho sở KCB theo hợp đồng ký + Chi trả qua tốn đa tuyến ngồi địa bàn giao quản lý + Chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trường hợp cụ thể V.THỦ TỤC YÊU CẦU BỒI THƯỜNG... nhân tố có ý nghĩa định, đảm bảo tỷ lệ tham gia cao, thành nề nếp, truyền thống địa phương Việc giao tiêu đạt tỷ lệ học sinh tham gia BHYT vào nội dung thi đua trường, địa phương cách làm hay,