Đang tải... (xem toàn văn)
Giá trị của các trung tâm chuyên biệt.. Đổi mới chẩn đoán và điều trị.[r]
(1)(2)Chửa trứng hoàn toàn Chửa trứng bán phần
15% 1-3%
Thai bình thường
0,00005 %
Ung thư nguyên bào nuôi Chửa trứng xâm lấn
(3)(4)Bệnh lý liệu cịn hay gặp khơng
Tần suất giảm
Hàn quốc (1960-1990) 4,4-2,3/1000 thai kỳ
Nhật (1960-1990) 4,9-1,9 /1000 thai kỳ
Hà lan :
+tăng 0,068 /1000 ca đẻ/năm :1994-2001
(5)Yếu tố nguy
Tuổi :
< 20 tuổi RR =1,5-2
>35 RR= 2,5
>40 RR =
Chủng tộc:
Tần suất thay đổi tùy chủng tộc
nước
Châu Á hay gặp châu Âu
(6)Yếu tố nguy
Không bị ảnh hưởng :
Thuốc tránh thai đường uống
Số lần đẻ
Thuốc
Hóa chất
Tuổi mẹ
Nhiễm virus
(7)Nguy tái phát
Bệnh lý Tái phát Tài liệu tham khảo
1 grossesse môlaire 0,6 2% Rice 1989, Garett 2008
1 môle complète 1% Eagles 2015
1 mole partielle <1% Eagles 2015
2 môles consécutives 15 28% Berkowitz 1998
(8)(9)Phân biệt chửa trứng hoàn toàn/bán phần
Giải phẫu bệnh lý
Hình ảnh
(10)(11)Chửa trứng hoàn toàn
• Tổ chức học
- Khơng có phơi thai
- quần thể rau thai nhất:
- Kích thước lớn
- Tổ chức đệm phù nề
- Tăng sinh rau thai
- Đa ổ hình trịn
(12)(13)Chửa trứng bán phần
(14)Chửa trứng bán phần
Tổ chức học :
Đơi có phơi thai dị dạng chết
Hai loại gai rau
Kích thước lớn
Kích thước nhỏ
Có tăng sinh rau thai chỗ
(15)Chửa trứng bán phần
(16)Tiêu chuẩn vàng?
• Échographie ?
◦ Distinguer fausse couche non molaire / rétention trophoblastique
◦ Sensibilité augmente en cas de MC (58-95%) contre 17-29% pour les MP, avec
◦ l’âge gestationnel
◦ l’expérience de l’opérateur
(17)Tiêu chuẩn vàng
• hCG > 100 000 UI/L ?
◦ 46% chửa trứng hoàn toàn(Genest 1991)
◦ 10% chửa trứng bán phần (Soto-Wright 1995)
Norme grossesse normale laboratoire Dyomedea, février 2018
(18)Tiêu chuẩn vàng
Giải phẫu bệnh lý
Chẩn đốn phân biệt đơi khó khăn với
Sót thai khơng phải chửa trứng
Rối loạn NST (T13,T18,45 XO)
Chửa
Loạn sản trung mô rau thai
(19)Điều trị chửa trứng
Hút trứng siêu âm
Rhophylac Rh (-)
Không nút mạch dự phòng
Siêu âm kiểm tra sau hút
Giữa ngày thứ 14
25 % sót trứng sau hút
Hút lần hình ảnh sót >17mm
(20)Điều trị chửa trứng
Cắt tử cung
Khi khơng cịn nhu cầu có
Theo dõi HCG sau mổ cần thiết
Tỷ lệ chuyển sang UNBN thấp hút(20-33% giảm
(21)Chửa trứng hoàn toàn Chửa trứng bán phần
15% 1-3%
Thai bình thường
0,00005 %
Bệnh nguyên bào nuôi
Ung thư nguyên bào nuôi Chửa trứng xâm lấn
UNBN vị trí rau bám UNBN dạng biểu mô
Chửa trứng
(22)(23)Đơn giản hóa theo dõi HCG
• Chửa trứng hồn tồn
• Song thai
• Chửa trứng bán phần
(24)Coyle et al 2018 Gynecol Oncol
TTG après hCG<0 0.03%
TTG après hCG<0
0.2%
(25)Theo dõi sau hút(khuyến cáo hội sản phụ khoa pháp)
Chửa trứng bán phần
HCG hàng tuần đến âm tính lần sau dừng
Chửa trứng hồn tồn
HCG hàng tuần đến âm tính sau lần/tháng
(26)Tránh thai theo dõi HCG
Tránh thai hiệu :tránh có thai lại
Khơng có chống định thuốc tránh thai kết hợp
khơng có nguy bệnh u nguyên bào nuôi sau chửa trứng
(27)Tiêu chuẩn FIGO : Chẩn đoán UNBN sau chửa trứng
(28)Các loại UNBN
Chửa trứng xâm lấn(75%)
Choriocarcinome(25%)
UNBN vị trí rau bám (hiếm)
(29)Chửa trứng xâm lấn
(30)Ung thư nguyên bào nuôi thai nghén
Avec la courtoisie du Pr DEVOUASSOUX M,
(31)Tổ chức học không cần thiết trừ
loại :
UNBN vị trí rau bám
95% trường hợp đẻ thường
Thâm nhập mạch máu chỗ tử cung,ít di
HCG thấp : khoảng 100UI/l
(32)Ung thư ngun bào ni vị trí rau bám
Avec la courtoisie du Pr DEVOUASSOUX M,
(33)Xét nghiệm hình ảnh
Siêu âm tiểu khung Doppler tiểu khung chụp
MRI tiểu khung
Chụp cắt lớp lồng ngực chụp phim phổi
nghi ngờ nhân di
Chụp cắt lớp ổ bụng tiểu khung
(34)Giai đoạn
Sự phát triển khối u
I Bệnh khu trú tử cung
II Bệnh phát triển tử cung khu trú phận sinh dục (phần
phụ, âm đạo, dây chằng rộng)
III Bệnh di lên phổi +/- xuất phận sinh dục không
IV Di nơi khác (hạch lympho TSI)
(35)Bảng điểm FIGO 2000
Lưu ý: Bảng điểm không dùng cho TSI TTE (Khối u khơng nhạy cảm với hóa chất tỉ lệ HCG thấp)
Các yếu tố tiên lượng 0 1 2 4
Tuổi < 40 ans > 40 ans
Dạng bệnh lý Chửa trứng Sảy thai Thai đủ tháng Thời gian xuất khối
u từ kết thúc chửa trứng/sảy thai/thai đủ tháng
< 4 - 7 - 13 > 13
Nồng độ hCG2 trước
điều trị
< 103 103 - 104 104 - 105 > 105
Kích thước khối u to nhất(cm)
3 - >
Vị trí di Phổi Lách – Thận Ống tiêu hóa Não - Gan Số lượng di căn3 0 1 - 5 - >
Thất bại hóa liệu pháp trước
Đơn hóa trị liệu Đa hóa trị liệu
1 Intervalle entre la date de terminaison de la grossesse précédente et la date de début de traitement de la tumeur trophoblastique 2 hCG totale
(36)Điều trị khối UNBN
Điểm FIGO
Đơn hóa trị liệu
(méthotrexate – folinic acid)
≤
Thành công Kháng MTX
80% 20%
Đa hóa trị liệu
(EMA-CO)
≥
10-30% 70-90%
Thành cơng
Đa hóa trị liệu
(37)UNBN nguy cao
• Tỷ lệ tử vong chung sau năm: 2%
• Tỷ lệ tử vong UNBN nguy cao: 12%
• Tỷ lệ tử vong UNBN nguy cực cao : 38%
• Nguy chết sớm (trong vịng tuần)
• 75% có nguy chết sớm có số điểm ≥13
• Điểm FIGO ≥13 điều trị trung tâm chuyên biệt
(38)(39)Lịch sử trung tâm chuyên biệt
Được sáng lập Lyon
Label INCa đơn vị khối u
Sáng lập mạng lưới chuyên gia để tham vấn
Label INCa trung tâm chuyên gia khối u nguyên bào
nuôi
(40)Nguồn gốc bệnh nhân đăng ký trung tâm chuyên biệt
(41)70
35 47 80 92
135 140 189
279 308
397 457
555
628 668
723
803
25
24 22
30 40
41 55
72 93 107 120 108 115 119 133 130 101 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1999-2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
E ff ec tif Année TT MOLE
(42)Biểu đồ HCG Relecture si pas
déjà demandée
Envoi formulaires d’enregistrement Avis dans les 24h DÉCLARATION
+/- AVIS
(43)Giá trị trung tâm
Hạn chế nạo hút vơ ích
Chẩn đốn sai bệnh ngun bào ni
Hạn chế cắt tử cung vơ ích
Điều trị sớm bệnh UNBN thật
Phác đồ hóa chất điều trị phù hợp
(44)Hóa liệu pháp có thích đáng khơng ?
Golfier et al 2007 Gynecol Obstet Fertil
(45)Thay đổi chất lượng chẩn đoán
Phù hợp chẩn đoán ban đầu chẩn đoán
tham vấn :
MHC :96 %
MHP :64 %
Loại trừ chẩn đoán chửa trứng :7%
Khẳng định lại chẩn đốn chửa trứng hồn tồn
(46)Curetage le 28/09/2017
Madame VAG née en 1963
J0 J14 J7
CENTRE DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES - LYON
Centre Hospitalier Lyon Sud – Bâtiment B – 2ème étage
165 Chemin du Grand Revoyet - 69495 Pierre Bénite
Contact : Tél 04.78.86.66.78 Fax : 04.78.86.65.54
(47)Curetage le 20/09/17
Madame BER née en1984
CENTRE DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES - LYON
Centre Hospitalier Lyon Sud – Bâtiment B – 2ème étage
165 Chemin du Grand Revoyet - 69495 Pierre Bénite
Contact : Tél 04.78.86.66.78 Fax : 04.78.86.65.54
E-Mail : francois.golfier@chu-lyon.fr / jerome.massardier@chu-lyon.fr / pierre-adrien.bolze@chu-lyon.fr
hCG en plateau sur dosages consécutifs hebdomadaires sur au moins semaines
(48)Mạng lưới trung tâm Européen
• EOTTD: http://eottd.org
• Congrès annuel (2018 London)
International
• ISSTD: http://isstd.org
(49)(50)Đổi
Phân loại kiểu gen
Cắt tử cung cho TTG nguy thấp
(51)Phân loại kiểu gen phân tử
Gai rau bình thường lưỡng bội, từ cha mẹ
Có p57 = Có diện gen mẹ
(52)Phân loại gen phân tử
Chửa trứng hoàn toàn
Lưỡng bội, nguồn gốc bố
Không xuất p57
Khơng có gen mẹ
(53)Phân loại gen phân tử
Chửa trứng bán phần
Tam bội,
Hui et al. 2017 Annu Rev Pathol Mech Dis
(54)(55)Cắt tử cung cho TTG nguy thấp
Hiệu : 82,4% (95% CI 71.8 -90.3)
-khơng có di trước phẫu thuật
Yếu tố tiên lượng thất bại :
Điểm FIGO 5-6 OR 9.861(95%CI 1.60-64.96)
Ung thư nguyên bào nuôi OR
14,295(95CI1.78-138.13)
Chỉ áp dụng cho bệnh nhân khơng có nhu cầu sinh
(56)Ciblage molécules
co-inhibitrices anti CTLA-4
anti PD-1, anti PD-L1 anti TIM-3
anti LAG-3
anti HEVM, anti BTLA (préclinique) anti TIGIT (préclinique)
anti VISTA
Pardoll, Nature, 2012
(57)Chửa trứng xâm lấn UNBN U dạng biểu mô
Biểu PD-L1 TTG
Bolze et al. 2017 Int J Gynecol Cancer
(58)Thử nghiệm lâm sàng Trophimmun
Điểm FIGO
Đơn hóa trị liệu
(méthotrexate)
≤
Thành công
Kháng MTX
80% 20%
Đa hóa trị liệu
(EMA-CO)
≥
10-30% 70-90%
Thành cơng
Đa hóa trị liệu
BEP, TP/TE, hautes doses, greffe…
« Trophimmun » AVELUMAB
(59)Thử nghiệm đa trung tâm pha II
Avelumab (anti PD-L1) cho TTG kháng hóa chất
Mục đích: Đánh giá
Hiệu
Mức độ chịu đựng
Translationnel:
Tiêu chuẩn tiên lượng hiệu quả?
Cơ chế tác động?
(60)(61)(62)Các bạn cần lưu ý
Chửa trứng khối u
Xử lý UNBN : ý đến khả sinh sản
Sống sau năm TTG : 98%
(63)(64)(65)TTG nguy thấp phác đồ MTX +acide folinic
MTX 1mg/kg tiêm bắp J1-J3-J5-J7
Acide folic 10 mg đường uống J2-4-6-8
Khoảng cách đợt: 14 ngày
(66)Hiệu mức độ chịu đựng của phác đồ MTX
N=465 TTG nguy thấp điều trị MTX
Tỷ lệ thành công sau ngày 77,5%
Tỷ lệ thành cơng hồn toàn 99%
(67)993 TTG nguy thấp
N=465 TTG nguy thấp khỏi với MTX đơn
Tỷ lệ tái phát sau năm : 5,7 %
Yếu tố nguy tái phát :
Đẻ thường HR=8,7
Số đợt MTX 5-8 HR=6,7 Số đợt MTX >=9 HR=8,10
(68)TTG nguy cao :phác đồ EMA-CO
EMA :
J1 Etoposide 100 mg/m² Methotrexate 100 mg/m² Actinomycine D 0,5 mg
J2 Etoposide 100 mg/m² Actinomycine D 0,5 mg
Acide folinique 15 mg fois/j CO :
J8 Vincristine 1mg/m² Cyclophosphamide 600mg/m²
Espace entre les J1: 14 jours (2e EMA J15, J16)
(69)Hiệu mức độ chịu đựng của phác đồ EMA-CO
272 bệnh nhân
Tỷ lệ thành công : 78% thuyên giảm hoàn toàn
ảnh hưởng huyết học
Rụng tóc
Viêm niêm mạc,độc thận
(70)TTG nguy cao với điểm FIGO ≥ 13
Điều trị với EP liều thấp
EP :
J1 Etoposide 100 mg/m²
Cisplatine 20 mg/m²
J2 Etoposide 100 mg/m²
Cisplatine 20 mg/m²
2 tới chu kỳ theo tình trạng lâm sàng
Tiếp đó, dùng EMA-CO « mạnh », EP-EMA
(71)EP :
J1 Etoposide 150 mg/m²
Cisplatine 150 mg/m²
EMA:
J8 Etoposide 100 mg/m²
Méthotrexate 300 mg/m2
Actinomycine D 0,5 mg DT
Acide folinique 100 mg
J9 Etoposide 100 mg/m²
Actinomycine D 0,5 mg DT
Thời gian đợt điều trị: 14 ngày (2ème EMA J15, J16)
Ít hai đợt điều trị sau 1er hCG âm tính
TTG nguy cao sau trường hợp thất bại EMA-CO sau EP:
: http://eottd.org