Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen

88 1,501 2
  • Loading ...
1/88 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/11/2012, 11:50

Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY NỘI KHÍ QUẢN DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC hμ néi - 2008 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY NỘI KHÍ QUẢN DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN DUY ANH hμ néi - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ rất to lớn tận tình từ các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, các bạn đồng nghiệp các quan liên quan. Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng sau đại học Học viện quân y đã quan tâm chỉ đạo, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sỹ Trần Duy Anh, người thầy đã tận tình hướng dẫn, cho những ý kiến quí báu tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Tiến sỹ Lê Xuân Thục, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Phan Đình Kỷ, Tiến sỹ Hoàng Văn Chương, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Thạc sỹ Đặng Văn Hợi đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi vô cùng cảm ơn toàn thể các thầy Bộ môn – Khoa Gây hồi sức Học viện Quân y đã dạy dỗ, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn tập thể bác sỹ, y tá Khoa Gây hồi sức - Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho đề tài nghiên cứu của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa Gây hồi sức - Bệnh viện Kiến An - Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, gia đình đã giúp đỡ, động viên chia sẻ cùng tôi trong những ngày tháng học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 10 năm 2008 Ngô Thị Thanh Hà ĐẶT VẤN ĐỀ Việc thực hành gây từ thời cổ, được phát triển từ giữa thế kỷ thứ XIX ngày càng hoàn chỉnh trong khoảng sáu thập kỷ trở lại đây. Từ năm 1896, khi Trendelenburg lần đầu tiên tiến hành gây nội khó quản qua một ống thông đưa vào lỗ mở khí quản, nhờ đó mà người ta thể mở được khoang lồng ngực. Sự kiện này đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong phẫu thuật lồng ngực đặc biệt là đối với các phẫu thuật phổi[7]. Trong phẫu thuật phổi, phổi bên phẫu thuật cần được định kỳ làm xẹp để kiểm tra sự rò rỉ khí mà không làm gián đoạn thông khí đối với phổi không phẫu thuật. Bên phổi lành cần được bảo vệ khỏi nguy nhiễm máu, mủ từ bên phổi phẫu thuật tràn sang. Để khắc phục vấn đề này, Carlen đã đưa ra ống nội khí quản đôi đầu tiên vào năm 1950. Lợi thế chính của ống là cho phép thông khí riêng biệt từng bên phổi thể chủ động làm xẹp hoàn toàn một bên phổi cần phẫu thuật mà không làm gián đoạn thông khí phổi bên kia. Hai phổi hoàn toàn độc lập tránh được máu, mủ từ bên phổi bệnh tràn sang bên phổi lành[14],[15],[46]. Kỹ thuật này được chỉ định cho các phẫu thuật lồng ngực như phổi ổ mủ, chấn thương hoặc vết thương ngực phổi chảy máu nhiều, khi khí phế quản-màng phổi, vết thương phế quản, các khối u phế quản, phổi, trung thất, kén hơi hoặc nang khí phổi. Hay phẫu thuật vào thực quản, mạch máu lớn, ghép phổi, khi cần rửa đường thở ở một bên phổi. Với đặc điểm thông dụng, không quá đắt tiền, người gây thành thạo thể đặt ống tương đối dễ dàng[14],[46]. Đảm bảo duy trì tốt thông khí một phổi là yếu tố bản, cần thiết, đóng vai trò rất quan trọng cho thành công an toàn trong phẫu thuật phổi là một thách thức đối với người gây hồi sức[2],[15]. Trong quá trình gây hồi sức với thông khí một bên phổi nhiều nguy rối loạn học, mất cân bằng sinh lý hô hấp, rối loạn trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch gây hậu quả thiếu O2, ảnh hưởng đến huyết động rối loạn cân bằng acid-base[2],[14],[33],[47]. Trên thế giới đã nhiều công trình nghiên cứu sử dụng các biện pháp thực hành trong lúc thông khí một phổi, nhằm duy trì đảm bảo tốt trao đổi khí hoặc khắc phục tình trạng thiếu O2 xảy ra trong quá trình thông khí một phổi dùng ống Carlen. Ở Việt Nam từ thập niên 90, song song với sự phát triển của các kỹ thuật Y học hiện đại, một số trung tâm phẫu thuật lớn đã bước đầu triển khai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống Carlen trong gây cho phẫu thuật lồng ngực đã những thành công đáng kể. Tuy nhiên cần điều chỉnh thông khí như thế nào cho phù hợp để đảm bảo an toàn cho người bệnh, giữ được áp lực O2, CO2, pH máu trong giới hạn bình thường khi thông khí một phổi là vấn đề đặt ra cho công tác gây hồi sức. Chính vì vậy nghiên cứu điều chỉnh thông khí, xác định mức thông khí phương thức thông khí thích hợp cho loại hình phẫu thuật này là hết sức thiết thực nhưng cho đến nay còn ít tác giả đề cập đến vấn đề này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều chỉnh tần số thể tích khí lưu thông trong gây nội khí quản dùng ống Carlen” Với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi thành phần khí máu động mạch trong gây dùng ống Carlen để làm xẹp một bên phổi. 2. Xác định phương thức điều chỉnh thông khí thích hợp để duy trì ổn định thành phần khí máu động mạch đảm bảo an toàn trong gây dùng ống Carlen cho phẫu thuật phổi. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CÂN BẰNG ACID-BASE Cân bằng acid – base là điều kiện quan trọng cho mọi hoạt động chuyển hóa của thể sống. Cân bằng acid- base của nội môi luôn bị phá vỡ do các tác nhân từ bên ngoài (các sản phẩm vào thể theo đường ăn uống) hoặc từ bên trong thể ( sản phẩm của quá trình chuyển hóa chất ở tế bào) lại được phục hồi nhanh chóng nhờ hoạt động của hệ thống đệm các quan bài tiết. 1.1.1. Khái niệm về trạng thái acid-base trong thể Cân bằng acid- base của một dung dịch được quyết định bởi nồng độ các ion H+ OH- . Theo định nghĩa của Bronsted Lowry, acid là những chất mà nó thể nhường các ion H+ kiềm là những chất mà nó thể nhận ion H+. Dung dịch acid chứa số lượng ion H+ cao hơn so với số lượng của ion OH-. Dung dịch base chứa số lượng OH- cao hơn H+. Dung dịch trung tính chứa số lượng ion H+ OH- bằng nhau bằng 10-7 (nước trung tính). Chỉ số hàm lượng ion H+ OH- trong một dung dịch bất kỳ là một hằng số bằng 10-14 nghĩa là: [H+]. [OH-]= 10-14Dựa vào phương trình này thể biết được lượng ion H+ nếu biết hàm lượng ion OH- trong dung dịch. Để tránh khái niệm về số mũ âm để đơn giản khi biểu thị độ acid – base của một dung dịch, Sorensel đã đưa ra khái niệm pH bằng âm logarit thập phân của hàm lượng ion H+ trong một dung dịch: pH= - log [H+]. pH càng nhỏ thì độ acid càng cao (dung dịch acid nguyên chất pH=0, còn dung dịch base nguyên chất pH=14). Nước trung tính pH=7. Bình thường máu động mạch độ pH = 7,36- 7,44. Đây là một hằng số sinh học cứng của thể, nó dao động trong một khoảng rất hẹp. Tương ứng độ pH như vậy, trong máu động mạch 26 – 44 mmol/L ion H+. Giới hạn nồng độ ion H+ trong máu còn phù hợp với sự sống là từ 16-160mmol/L (pH=6,8 – 7,8). Trong máu không ion H+ tự do, mà chúng ở dạng kết hợp với các chất đệm của thể dưới hình thức: - Liên kết với các ion âm để tạo ra acid khả năng bay hơi được là H2CO3 : H+ +HCO3- = H2CO3→ CO2 ↑ + H2O - Liên kết với các anion bền vững tạo ra các acid không bay hơi: như các gốc sụnphat, photphat, lactat . Toan máu hoặc kiềm máu nghĩa rằng lượng ion H+ cao hơn hoặc thấp hơn bình thường. Tình trạng toan hoá là khi xu hướng phát triển thành toan máu thực sự gay biến đổi độ pH của máu nếu như không áp dụng các biện pháp điều trị tích cực. Trạng thái kiềm hoá là tình trạng khả năng phát triển thành kiềm máu thực sự. 1.1.2. Các hệ thống đệm trong thể Trong thể, các acid được tạo ra liên tục do quá trình chuyển hóa chất. Mỗi ngày 20.000 mmol H2CO3 80 mmol các acid không bay hơi khác được sinh ra, nhưng pH máu không thay đổi, đó là nhờ chế điều chỉnh linh hoạt, phức tạp rất hiệu quả phối hợp chặt chẽ với nhau. Các chế đó gồm: - Các phản ứng của hệ thống đệm sinh học. - Sự đào thải CO2 tại phổi. - Sự đào thải ion H+ ion bicarbonat tại thận. Hệ thống đệm là một hỗn hợp dịch làm giảm sự thay đổi pH của một môi trường nào đó. Vì vậy một hệ đệm bao giờ cũng gồm hai thành phần: một acid yếu một base mạnh hoặc base yếu muối của nó với một acid mạnh. Các hệ thống đệm trong máu thể chia làm hai khu vực: - Hệ thống đệm trong huyết tương - Hệ thống đệm trong hồng cầu 1.1.2.1. Hệ thống đệm trong huyết tương Gồm các hệ thống đệm sau: • Hệ đệm acid carbonic/ bicarbonat H2CO3/BHCO3 pK=6,1 Đây là hệ đệm quan trong nhất. Nó được biểu diễn dưới dạng phương trình hóa học sau: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- Theo đinh luật bảo toàn khối lượng: nồng độ của các chất tham gia phản ứng phải cân bằng với nồng độ chất tạo thành sau phản ứng ta phương trình: [H+]. [H2CO3-] = K.[H2CO3], K là một hằng số thể viết: [H+] = K23-3HCOHCO Vì CO2 hệ số hòa tan trong dịch thể rất mạnh cho nên lượng [H2CO3] sẽ được thay bằng α.pCO2; α là khả năng hòa tan của CO2 trong dịch thể bằng 0,031 mmol/lit/mmHg. Bình thường pCO2 của máu động mạch là 40mmHg thì [H2CO3]= 40 x 0,031= 1,2 mmol/L. Như vậy [H+]= K2-3. pCO[HCO ]α Năm 1908 1916, Henderson Hasselbalch đã đề nghị sử dụng phương pháp lấy logarit thập phân công thức này để để biểu diễn trạng thái acid- base của thể. Ta có: lg [H+]= lg K + lg23-3[H CO ][HCO ] Mà – lg [H+] chính là pH, còn –lgK là pK - lg 23-3[H CO ][HCO ]= lg-323[HCO ][H CO ] Tùy theo nhiệt độ pH của môi trường mà pK thay đổi. Giá trị trung bình của nó khi nhiệt độ bằng 380 C là 6,1. Nhiệt độ giảm thì pK giảm làm cho pH tăng. Hệ số điều chỉnh pH là 0,0147 cho mỗi độ giảm xuống của nhiệt độ. Bình thường trong máu động mạch: 23[H CO ]= α.pCO2 = 40.0,031 = 1,2 mmol/L. -3[HCO ]= 25mmol/L lg-323[HCO ][H CO ]= lg251,2 lg 20 ≈ ≈1,3. Vậy pH = 6,1 +1,3 =7,4 (là pH máu động mạch bình thường) • Hệ đệm phosphat, Na2HPO4/NaH2PO4 pK=6,8 - Khi thể acid xâm nhập, chế đệm như sau: HCl + Na2HPO4 → NaH2PO4 + NaCl Như vậy một acid mạnh (HCl) được chuyển thành một acid yếu hơn (NaH2PO4) - Khi thể kiềm xâm nhập chế đệm xảy ra theo phản ứng: NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O →Như vậy, base mạnh (NaOH) được chuyển thành base yếu hơn (Na2HPO4). [...]... ng thi c acid v base - pK ca h m protein gn bng 7,4; mt khỏc hm lng protein trong huyt tng rt ln 70 -80 g/lit, cho nờn vai trũ n nh cõn bng acid- base ca nú rt ỏng k, c bit l bờn trong t bo 1.1.2.2 H m trong hng cu- H m Hemoglobin (HHb/Hb-) - Trong hng cu cng cú cỏc h m bicarbonat, h m phosphat nhng vai trũ ca chỳng khụng ln Trong khi ú, vai trũ ca h m Hemoglobin li l ch yu v rt quan trng Hm lng Hemoglobin... ỏp CO2 trong mỏu c gi mc n nh [10] Trong huyt tng CO2 c vn chuyn di hai dng HCO3- v dng ho tan Khớ CO2 phn ng vi nc to ra acid carbonic H2CO3 l dng acid cú th tn ti di hai dng l khớ v hũa tan CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 huyt tng do khụng cú men anhydrase carbonic (AC) nờn dng HCO3- thp hn dng ho tan hng nghỡn ln Trong hu cu nh cú men anhydrase carbonic (AC) nờn 95% khớ CO2 trong mỏu c vn chuyn trong. .. ca nú Bỡnh thng t l NaH2PO4/ Na2HPO4 trong mỏu l 1/4 (vi pH mỏu l 7,4) Tuy nhiờn vai trũ ca h m ny khụng ln, vỡ hm lng mui phosphat trong mỏu thp (2 mEq/L) * H m protein Protein l cht lng tớnh do trong cu trỳc phõn t ca chỳng cú nhúm NH2 v nhúm COOH Trong mụi trng acid, nhúm NH2 ca protein cú kh nng nhn ion H+ chuyn thnh dng -NH3+ nh sau: R- NH2 + H+ R- NH3+ Trong mụi trng base, nhúm COOH ca protein... xy ra 1.3.2 Phõn b gia ti mỏu v thụng khớ trong thụng khớ mt phi t th nm nghiờng Trong giai on thụng khớ mt phi, ri lon hụ hp cú th xy ra ngay ti phi c thụng khớ Dũng mỏu n phi ny nhiu hn bỡnh thng ảnh hởng phẫu thuật Phổi không phụ thuộc HPV và/ hoặc Trọng lực Bệnh phổi HPV và/ hoặc Phổi phụ thuộc Trọnglực Bệnh phổi Hỡnh 1.2: S s phõn phi dũng mỏu n phi trong quỏ trỡnh thụng khớ mt phi do tỏc dng... tr li Thờm na CPAP cú th d dng ỏp dng i vi phi xp ci thin tỡnh trng oxy Cht liu trong tro ca ng nha cho phộp quan sỏt liờn tc hi nc m, dch tit, mỏu, m trong mi ng sut quỏ trỡnh thụng khớ T ú n nay ng Carlen ó cú nhiờự ci tin phự hp v to iu kin thun li hn cho ngi gõy mờ v phu thut viờn trong thc t lõm sng Vn gõy bn cói i vi ng DLT ny l kớch thc ng ln cú th gõy tn thng ng th, viờm thanh qun nh cú... nng lm tng hoc gim nng ca ion bicarbonat trong dch ngoi bo Kh nng ny gm mt lot phn ng phc tp xy ra ti ng thn : - Tỏi hp thu bicarbonat - Tỏi hp thu ion Na+ - o thi ion H+ di dng NH4 - o thi ion H+ di dng acid c nh Tt c cỏc phn ng ny nhm gi cho mc ion bicarbonat trong dch ngoi bo c hng nh khi cú tng hoc gim CO2[10] 1.1.4.Vai trũ ca cỏc h thng m trong c th Trong c th luụn sn sng cỏc h m trung hũa cỏc... mỏu ti phi ny t tr thnh shunt phi, trong khi shunt phi ó tn ti phi ph thuc Vỡ vt trong giai on thụng khớ mt phi cú nhiu nguy c thiu oxy nng, cú s cỏch bit ln gia ỏp lc oxy ti ng mch phi v ph nang (P(A-a)O2) tng cao).[14] Hỡnh 1.3: S khong cht v shunt phi Trong t th nm nghiờng, ti mỏu ti phi khụng ph thuc (phi khụng c thụng khớ) gim ỏng k do tỏc dng ca trng lc Trong giai on thụng khớ mt phi ti mỏu... sinh ra chờnh lch rừ gia H+ dch trong ng thn v t bo ng thn Kt qu l pH nc tiu cú th gim thp ch 4,4 + Tng bi tit acid: Sau khi tt c HCO3- trong dch ng thn c tỏi hp thu, H+ c bi tit vo trong ng thn tng lờn rt nhiu v cú th kt hp vi HPO4-2 to thnh H2PO4- H2PO4- khú tỏi hp thu vỡ in tớch ca nú v c thi qua nc tiu Cui cựng l H+ c bi tit khi c th di dng H2PO4- v HCO3- c sinh ra trong quỏ trỡnh ny cú th vo mỏu... oxy ngun - Thụng khớ ti phi khụng - ng NKQ Carlen khụng ỳng v trớ - Tng shunt phi ngay sau khi bt u thụng khớ mt phi - Cỏc nguyờn nhõn lm gim ỏp lc oxy trong mỏu nh tt huyt ỏp, gim lu lng tim, mt mỏu, tng nhu cu oxy (rột run, tnh) - Co tht ph qun: thng gp khi gõy mờ cha sõu * Cỏc bin phỏp khc phc thiu oxy trong giai on thụng khớ mt phi PaO2 s gim nhanh trong 15 phỳt u khi chuyn t ch thụng khớ hai... t cú trong huyt tng v do ú kt qu l giỏ tr ca cỏc thụng s trong huyt tng - o cỏc thụng s giỏn tip bng tớnh toỏn: * m bicarbonat ( Bicarbonat concentration - cHCO3-) L lng bicarbonat cú trong huyt tng ca mỏu ton phn Bicarbonat l thnh phn chuyn hoỏ ca thng bng toan kim, l thnh phn ca h thng m quan trng v l ch s ỏnh giỏ ri lon chuyn hoỏ toan kim m bicarbonat c tớnh t cỏc ch s o c ca pH v PCO2 trong . chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen Với mục tiêu:. *********** NGÔ THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU CHỈNH TẦN SỐ VÀ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG TRONG GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CÓ DÙNG ỐNG CARLEN LUẬN VĂN THẠC SỸ
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen, Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen, Nghiên cứu điều chỉnh tần số và thể tích khí lưu thông trong gây mê nội khí quản có dùng ống Carlen, Hệ thống đệm trong huyết tương, Khái niệm về trạng thái acid-base trong cơ thể Vai trò của phổi và thận trong điều hòa cân bằng acid – base, Thận điều hoà cân bằng acid – base, Khái niệm tỷ lệ V, Tỷ lệ V Tăng tỷ lệ V Giảm tỷ lệ V, Điều chỉnh thơng khí Thiếu oxy trong giai đoạn thơng khí một phổi và hướng xử trí, XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU, Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu Phân tích khí máu: Phương pháp tiến hành 2, ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29.03 92.35 86.38 86.35 91.52 85.32 71.68 85.29 74.55 87.67, 6.07 6.11 5.64 5.66 5.07 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU, 29.96 31.61 30.64 32.96 30.58 THAY ĐỔI KHÍ MÁU VÀ SpO 7.4 7.4 7.38 43.71 38.87 37, 24.53 22.94 22.63 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU, BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU CAN THIỆP PHẪU THUẬT, THỜI GIAN THƠNG KHÍ MỘT PHỔI BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM TRONG PHẪU THUẬT, BÀN LUẬN VỀ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA TIM MẠCH VÀ HUYẾT ĐỘNG, BÀN VỀ SỰ BIẾN ĐỔI KHÍ MÁU VÀ GIÁ TRỊ CỦA OXY, BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU CHỈNH THƠNG KHÍ

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn