Đang tải... (xem toàn văn)
So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận
Bộ giáo dục đào tạo - bộ quốc phòng học viện quân y nguyễn quốc khánh so sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận Chuyên ngành : gây mê hồi sức Mã số : 3.01.22 Luận văn thạc sĩ khoa học y dược Người hướng dẫn khoa học: pgs. Đoàn Bá thả Hà Nội - 2003 Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt ASA : American Society of Anesthesiologists - Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ. BN : Bệnh nhân DMN : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tuỷ G : Gauge HATB : Huyết áp trung bình L : Đốt sống thắt lưng Max : Tối đa Min : Tối thiểu NMC : Ngoài màng cứng n : Số bệnh nhân S : Đốt sống cùng SE : Độ sai chuẩn. SpO2 : Độ bão hoà oxy động mạch. T : Đốt sống ngực : Số trung bình Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Mở đầu Gây tê dưới màng nhện (DMN) là một phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang DMN. Thuốc tê được trộn lẫn với dịch não tuỷ (DNT), ngấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh, phong bế có hồi phục các đường dẫn truyền cảm giác, vận động và thần kinh thực vật phía dưới của cơ thể từ mức chi phối của khoanh tuỷ bị ức chế. Kể từ cuối thế kỷ XIX, khi được áp dụng trên lâm sàng lần đầu tiên cho tới nay, gây tê DMN ngày càng được hoàn thiện hơn và được chỉ định rộng rãi với mục đích giảm đau trong và sau mổ, hay đau do ung thư ở các phần phía dưới của cơ thể. Hiện nay, Marcain 0,5% tăng tỷ trọng là một trong những thuốc gây tê DMN được đánh giá là tốt và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [64]. Chỉ sử dụng Marcain đơn thuần với liều trung bình 0,2 - 0,3mg/kg thể trọng để gây tê DMN thường gây ra nhiều biến đổi về huyết động, hô hấp . Việc kết hợp với các thuốc Opioid, đặc biệt là Fentanyl để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở vùng bụng dưới và chi dưới đã được một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu. Kết quả là kết hợp Fentanyl với Marcain để gây tê DMN không những đã nâng cao được chất lượng gây tê mà còn cho phép giảm liều lượng thuốc tê, giảm các tác dụng phụ trong và sau gây tê. g gặp và hay tái phát, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Sỏi thận chiếm 40 - 60% trong nhóm sỏi tiết niệu và thường gặp nhất ở các nước đang phát triển và vùng nhiệt đới [15, 16]. Tại Việt Nam phương pháp điều trị bệnh lý này thông dụng nhất hiện nay là phẫu thuật lấy sỏi thận. Do đó vô cảm đóng vai trò rất quan trọng cho việc đảm bảo sự thành công của kỹ thuật và chức năng thận sau mổ. Từ trước tới nay, phương pháp vô cảm cho phẫu thuật này được chọn Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. là gây mê nội khí quản. Chưa có tài liệu nào trong nước nghiên cứu sử dụng gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận. Vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có hay không kết hợp Fentanyl. 2. Rút ra những ưu, nhược điểm của hai cách sử dụng Marcain để gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận. Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử gây tê Dưới Màng Nhện và sử dụng marcain gây tê Dưới màng nhện. Gây tê DMN đã được biết đến từ cuối thể kỷ XIX. Năm 1895, Corning JL. một nhà phẫu thuật thần kinh ở New York đã nhận thấy tác dụng vô cảm ở chi dưới khi tiêm Cocaine vào giữa các đốt sống của chó (có thể là ngoài màng cứng - NMC ) [29]. Nhưng August Bier, một nhà ngoại khoa nổi tiếng người Đức, mới là người đầu tiên báo cáo gây tê DMN thành công trong năm 1898. Ông đã thực hiện gây tê DMN cho chính mình và những người tình nguyện. Một năm sau, Tuffier - người Pháp - đã báo cáo gây tê DMN bằng cách tiêm Cocaine vào khoang DMN. Cùng năm đó, Tait và Caglieri ở San Francisco, Matas ở New Orland đã sử dụng phương pháp vô cảm này tại Mỹ. Nhưng độc tính của Cocaine sớm được phát hiện, vì vậy gây tê DMN không được phép sử dụng cho tới năm 1904, khi Stovaine, một thuốc tê tổng hợp ít độc tính hơn Cocaine ra đời. Cho tớitrên 40 nghìn lần gây tê DMN bằng Stovaine ở Mỹ (nhiều hơn bất kỳ một người nào) [27]. Từ năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng tỷ trọng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, và ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê với mức tê [51]. Năm 1907, Arther Barker, một nhà phẫu thuật người Anh, đã báo cáo sử dụng dung dịch Stovaine - Glucose tăng tỷ trọng để gây tê DMN. Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng Spinocaine một dung dịch có chứa Procaine giảm tỷ trọng để gây tê DMN. Từ đó người ta đã biết cách phối hợp tỷ trọng của dung dịch thuốc tê và tư thế bệnh nhân sau gây tê để điều chỉnh mức tê. Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. ăm 1938, Luis Maxson xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê DMN. Sau này, nhờ sự hiểu biết sâu sắc thêm về giải phẫu, sinh lý cùng với sự hoàn thiện của các kỹ thuật và phương tiện, người ta đã tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trị các biến chứng của gây tê DMN ngày càng có hiệu quả hơn. Đặc biệt với sự ra đời của các thuốc tê ít độc tính, tinh khiết và ổn định hơn, các loại kim gây tê có kích thước nhỏ và ít gây tổn thương màng cứng hơn nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ cho bệnh nhân [33, 40, 51, 52, 65, 73]. - Tetracaine được tìm ra năm 1931. Đây là một trong những thuốc tê được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ [27]. - Lidocaine được tìm ra năm 1943 [11, 14]. - Bupivacaine (Marcain) được tìm ra năm 1963 bởi Ekenstam [11, 14]. Năm 1966, lần đầu tiên Marcain được sử dụng trong lâm sàng bởi Wildman và Ekbom, cho thấy có tác dụng vô cảm kéo dài [5] (trích dẫn). Năm 1977, Nolte ở Đức đã báo cáo 5.000 trường hợp gây tê DMN bằng Marcain với ít tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định. Tại Việt Nam, năm 1984, Bùi ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain gây tê DMN qua 46 ca, cho thấy nó có tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [6]. Năm 1995, Hình 1.1: Sơ đồ gây tê dưới màng nhện [38] Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% cho phẫu thuật hai chi dưới cho thấy có kết quả tốt [3]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê DMN bằng Marcain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [10], Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê lưng cũng đều cho kết quả tốt [18]. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê DMN của Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong các phẫu thuật chi dưới cho thấy dung dịch tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh và mạnh hơn [5]. Ngày nay, Marcain được coi là thuốc tê tốt và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [64]. 1.2. Lịch sử sử dụng các dẫn chất của morphine trong gây tê dưới màng nhện. Vào những năm 1970 của thế kỷ XX, các thụ cảm thể của thuốc dòng họ Morphine ở tuỷ sống lần lượt được tìm ra. Khi tiêm chúng vào tuỷ sống tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da, kích thích đau và cảm giác tạng của vùng da theo khoanh thần kinh chi phối. Trừ Pethidine (Dolargan), các thuốc dòng họ Morphine khác không gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể. Đó cũng là cơ sở sinh lý để áp dụng gây tê DMN bằng Pethidine đơn thuần hay gây tê DMN, NMC bằng Morphine để giảm đau sau mổ hoặc gây tê DMN, NMC có kết hợp thuốc tê với các thuốc này [13]. Năm 1977, Yaksh đã báo cáo về tác dụng giảm đau bằng Morphine khi gây tê DMN cho chuột. Cùng năm đó, Wang cũng báo cáo về gây tê DMN để giảm đau sau mổ và giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư ở phần dưới của cơ thể cho kết quả khả quan. Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng Morphine để gây tê DMN và NMC cho kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ít, tuy nhiên lại có xuất hiện suy hô hấp Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. muộn sau gây tê [1, 2] (trích dẫn). Năm 1984, Cousins MJ. và Mathew LE. đã tổng kết phương pháp này và nó nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi [42] (trích dẫn). Năm 1980, Mircea (Rumani) đã sử dụng Dolargan để gây tê DMN và nhận thấy rằng nó cũng có tác dụng ức chế cảm giác, vận động giống như một thuốc tê [13]. DMN bằng Dolargan cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có liên quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [12]. Sau này Dolargan được sử dụng để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới, vùng bụng dưới rốn, và được phát triển nhiều nhất tại Việt Nam [13]. Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của Bupivacaine và Pethidine trong gây tê DMN, đã kết luận thời gian ức chế vận động và cảm giác của Bupivacaine dài hơn nhiều so với Pethidine [19]. Sau này, Dolargan ít được sử dụng đơn thuần để gây tê DMN vì có nhiều biến chứng. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã sử dụng hỗn hợp Marcain 0,5% và Dolargan để gây tê DMN, cho thấy có tác dụng gây tê tốt, mà ít ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn dùng Dolargan đơn thuần [4]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, kết hợp Marcain và Fentanyl để gây tê DMN cho thấy có khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và tăng chất lượng gây tê mà không kéo dài thời gian hồi phục vận động, đồng thời cho phép giảm liều lượng thuốc tê. Năm 1998, Kang FC. và cộng sự dùng 8mg Marcain kết hợp 30g Fentanyl gây tê DMN cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn định hơn, kéo dài thời gian giảm đau, giảm biến chứng run so với nhóm dùng 8mg Marcain đơn thuần [56]. Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Năm 2000, Kuusniemi KS. và cộng sự gây tê DMN bằng hỗn hợp Bupivacaine và Fentanyl cho các phẫu thuật tiết niệu, đã cho thấy việc kết hợp 25g Fentanyl với 10mg Bupivacaine 0,5% đồng tỷ trọng có tác dụng làm tăng mức độ và thời gian ức chế vận động so với chỉ sử dụng 10mg Bupivacaine đơn thuần [59]. Cùng năm 2000, Ben-David B. sử dụng hỗn hợp 4mg Bupivacaine kết hợp 20g Fentanyl để gây tê DMN cho phẫu thuật chỉnh hình khớp háng trên người già cho thấy vẫn đủ tác dụng gây tê mà ít tác dụng phụ hơn so với liều 10mg Bupivacaine đơn thuần [24]. Trong nước có Hoàng Văn Bách, năm 2001 đã dùng 5mg Marcain 0,5% kết hợp với 25g Fentanyl để gây tê DMN trong mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt cho kết quả giảm đau tốt: 95%, trung bình: 5%, tương đương với nhóm dùng 10mg Marcain đơn thuần [1]. Cũng năm đó, Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5mg Marcain 0,5% đồng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN cho các phẫu thuật ở chi dưới và vùng bụng dưới trên người cao tuổi cho thấy thời gian tiềm tàng ngắn hơn, thời gian giảm đau ở T10 dài hơn, huyết động ổn định hơn . so với nhóm sử dụng liều 10mg Marcain đơn thuần [7]. Tới năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5mg Marcain 0,5% tăng tỷ trọng kết hợp 50g Fentanyl gây tê DMN để mổ lấy thai cũng cho kết quả tốt [2]. 1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê Dưới Màng Nhện. 1.3.1. Cột sống. Cột sống người trưởng thành có chiều dài từ 60 - 70cm, từ lỗ chẩm đến hõm cùng, nhìn nghiêng cong hình chữ S, gồm 32 đốt sống hợp lại. Chức năng của cột sống là bảo vệ tuỷ sống không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa trên bàn phẳng, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3 (hình 1.2). Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. Hình 1.2. Tư thế cột sống khi nằm ngửa [38] Bình thường, khi nằm nghiêng trên bàn phẳng, cột sống song song cột sống khi nằm nghiêng. Với những phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân (hình 1.3). Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây tê DMN, thuốc tê có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ [27, 38]. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc tê sau khi tiêm vào DNT. Hình 1.3. ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống [38] Nam Nữ Bình thường Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark. [...]... ỏg ẻ m c á à á r tầ ih K on MCc á lc o ó pự â th mí n - h agd ớ n ệ (u aah odsae: a q ahtỷsn , ii K on ư i hn Sbrcn i pc)bo un u ố g gớ hnb i àgn ệ v màgn ô, pí t ntô gvi á b notấ ở ạ ở m n hn à n u iở ha r h n ớ cc ể ã ht ê t n k on d ớ n ệ c tỷ ố g cc ễ hn ih à ị no u r g h ag ư i hn ó u sn ,á r tầ kn v dc ã tỷ o h Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark... n l m ầ h , ê hn i hc ưi c 2 ể r h à m á m 2 đy à i tntư n tỷk ii hn gyt D á r tầ kn t tỷsn đ ổ h ơ g u h t n àh â ê MN C c ễ hn ih ừ u ố g i ế r,ễ rớ c cứ nn đề k i vnđ n (ẫ t ynlt ,ễ a a r t c ó h c ăg i hể ậ ộ g dn r ề iâ r su ư u n u m) c cứ nn tun ậ cm gá (ẫ t ynh ớ gt a r h p ó h c ăg h hn ả i dn r ề ư n â H i ễ ợ c u m) tàhdytầ kn tỷsn t ớ k i h i u l l nh p a g à C c hn â hn ih u ố g r c... on tỷci h i à i cọ km, g ờ gym pả hc hu ia h ah u h pố v để h c i n ư i â ê hi m bế kt ợ gữ t tếbn n â k i â t v sugyt viỷt n , i ế h p ia ư h ệh hn h gy ê à a â ê ớ t r g t ọ tểt hd n dc tu ct tcđ t m, ót ntu cvi N hy h í ug ị hố ê ố ộ i c r hố ớ D T a c h , ê ộ k ô g ể ả bo ứ t tí h p ớ tn pẫ tut h n đ đm ả m c ê hc ợ viừ g hu h ậ h 138 Mạhmá tỷsn c u u ốg T ỷsn đ ợ tớ má b i á đ n mạht n tỷ. .. t sn bncatỷ H i ả cc ợ t n ạh ắ n u n ừ ừ g ê ủ u o ề sn ,ừT - 2te đ ờ gđ ca ễ rớ đncu i ạhga cm cn ố g t 1 L ho ư n i ủ r t c ế h ỗ hc i ả ạh ư o sn đ t px c ớ cc ợ huhc h tầ kn ga cm b ứ cế ố g ể i ú vi á si ậ ạh K ihn ih i ả ị c h ế o s gyr hệ tợ g i mạh gả h yt p ẽ â a i ư n gã n n c, i u ế á m - ệp óga cm: á sii hc t n â dyX ởhn no H h i ả cc ợ t n ạh ừ hn â o ề àh ã h ặ t cct bosn bntỷsn đ ạ... ớ cc ợ hu ạh á ố p ó i ả á vi á ơ un o đ ợ ci h ihn 14 ư c h p ố (ìh ) 137 P â b t t o n h n ố i đ ạ ế Mỗ k on tỷci h i ậ đ n , ả gá v tự vt h m t i h ah u h pố vn ộ g cm i à h c ậ co ộ c vn n ấ đn cac tể N ư iađ l đ ợ s đ ci h i ủ tn ù g ht ịh ủ ơ h g ờ t ã ậ ư c ơ ồ h pố ca ừ g p k on tỷte ci t t nx ố gd ớ,ừt ớ r su(ìh1 )D a h ah u ho hề ừ r u n ư it r c a a hn ự u ê ư 5 vos đ nyn ư i â m s la... ừ N o ì n t l ln mạhl n ờq á r hlc à hm tấ, ặ bệ l ởcc h r ạ ò g c à h u tn ọ v tẩ hu đc i à á tể ở i ì t Pcho iC ccấ c k ảnn tấ q ahn romá nođub đo acin á ht ó h ăg hm u àg à u ã ề ịà tả n ahcó g đề nygả tí v soF nay - ht óđ h à a hi hn h n , i à i hc ìa et l cấ c ộ o t u i h n n t n mỡco- ót d n n ắ, ò Mop ie íh à a t n mỡ l r g o a c á ụ g gn cn rhn -t o t r g ,ạ c n o i c t d n di àc tểgyr n ữ gbế... ỷsn đ ợ tớ má b i á đ n mạht n tỷ s hr t u ố g ư c ư i u ở cc ộ g c r g u , i a ừ o n lớ h n i ô gca n n ô b k í q ahtỷ lớ ny ố cc ộ g ư i ệ ố n n ủ màg u i ó ht un u ,ư i à n i á đ n mạhgirớ d c ớ cc ộ gmạhgi a bn Đ n mạhcn cp c a t c ọ vi á đ n ư c a su ê ộ g c u g ấ má l đ n m c r tỷci tàhđ n m c girớ v đ n m c u à ộ g ạh ễ u ha hn ộ g ạh a t c à ộ g ạh ư gia bn a su ê C c ĩh ạh ạ nn á rirn k on... h i u l l nh p a g à C c hn â hn ih u ố g r c h cu q a ỗ i ợ r n oi á ư ê r tắ ln cn ctạ tàhđ ô n ự c k ảnn cu ể đ n d ễ htư g ù g ụ t hn u i g a ó h ăg h yn ộ g ễ o dn t n D T àg r g N o 135 D c n otỷ ị ã u h D Tld h rn số kôg à, ưcạ r nờ u tn s u ọ N à ị t g ut hn m u đợ t a h q á r h i l c o , o ì ê c ca á ri àgm c ởnot t , ộ pầ nỏởt sn rihol ủ đm ố m n ạh ã h 4 m t hn h ấ u ốg ồ t ỗ ỷ e L csa... nn á rirn k on N á t m c t ê đm ố t g hag MCđ vo ĩh ạh n o o ổàt mc n A y o ri ổvot hmạhcủ To ggyt D zg s ồ đ à ĩ n c h rn â ê MN tư n c tt u ế h ờ g ó ụ h yt á, ế đ t ht n nykodi ótể â r ti n ô d ỡ gtỷv đ p nu ể ì r g à é à c h gy a hế u i ư n u à ể n ạ u l d cứ g hn ih ạ i h n tầ kn i Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark Hìh14 S đ h tầ kn tự v t n... ề ô ấ à u ế đ n Đ m ri hnkn c, á ri hnkn cn t cn c tểb tn á ố tầ ih ổ đm ố tầ ih áh a ũ g ó h ị ổ y tư n d cè é k i ằ n hêg[1 ểhncếbế cứ gny h ơ g o hn p h nm g i n 6 ] Đ ạ h i h n à, n p ả x a cn t sococỏ x ơ gcn t đ a a rớ á p ẫ hi oy áh a a h h m ư n áh a ư r t c C c hu y y ư tutấ sihntư n gymấ n i má, htàn ữ gt ờ gh p h ậ l ỏ tậ h ờ g â y t hề u u nấ l hn r n ợ ư p ả rc n ụ tậ đ l siĐ gả lợ gmá . so sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây tê dưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận Chuyên ngành : gây. đích: 1. So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có hay không kết hợp Fentanyl. 2. Rút ra những ưu, nhược điểm của hai cách sử dụng Marcain![Hình 1. 1: Sơ đồ gây tê dưới màng nhện [38] - So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận](https://media.store123doc.com/figures/001/180/hinh-so-do-gay-te-mang-nhen-1180174.png)
![Hình 1. 3. ả nh hưởng của thể hì nh tới tư thế cột sống [38] - So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận](https://media.store123doc.com/figures/001/180/hinh-a-huong-the-hi-tu-cot-song-1180175.png)
![Hình 1. 2. Tư thế cột sống khi nằm ngửa [38] - So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận](https://media.store123doc.com/figures/001/180/hinh-tu-cot-song-nam-ngua-1180176.png)
