So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai

91 720 4
  • Loading ...
1/91 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/11/2012, 11:49

So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai 1bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng HọC VIệN QUÂN Y [\ Mai văn tuyên So sánh tác dụng gây tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai Luận văn thạc sỹ y khoa H nội 2008 2Lời cảm ơn Tụi xin by t lũng bit n chõn thnh ti ng y, Ban giỏm c Hc Vin Quõn Y, Phũng Sau i hc, H Sau i hc ó to mi iu kin cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp v hon thnh lun vn. Tụi xin by t lũng bit n ti ng y, Ban giỏm c, Khoa Gõy mờ Hi sc Bnh vin ph sn Trung ng, ó dnh cho tụi s giỳp tn tỡnh trong sut thi gian tụi tin hnh nghiờn cu ti. Tụi xin gi li cm n ti ng y, Ban giỏm c Bnh vin ph sn Bc giang ó dnh cho tụi nhiu s ng viờn khớch l trong thi gian tụi hc tp v nghiờn cu thc hin lun vn. Vi lũng bit n v kớnh trng, tụi xin by t li cm n chõn thnh nht ti cỏc Thy giỏo ó giỳp tụi trong quỏ trỡnh thc hin lun vn ny: - Phú giỏo s, Tin s Phan ỡnh K, ngi thy ó tn tỡnh hng dn, truyn th cho tụi nhng kin thc, nhng úng gúp quý bỏu trong quỏ trỡnh thc hin ti. - Tụi xin by t lũng bit n ti Giỏo s Nguyn Th, Ch tch Hi Gõy mờ Hi sc Vit Nam. Tin s Cụng Quyt Thng. Tin s Nguyn c Thing, Tin s Hong Vn Chng, Tin s Nguyn Th Vit Hoa ,Bỏc s chuyờn khoa II Trn ỡnh Tỳ, Thc s ng Vn Hi ó tn tỡnh giỳp v úng gúp nhiu ý kin khoa hc qỳy bỏu giỳp tụi hon thnh lun vn ny. Tụi xin chõn thnh cm n cỏc Bỏc s, K thut viờn, nhõn viờn Y tỏ Khoa Gõy mờ Hi sc, Bnh vin ph sn Trung ng ó to cho tụi nhng iu kin thun li nht trong quỏ trỡnh tin hnh thc hin lun vn. 3Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ, Anh chị em trong gia đình, Vợ và các Con yêu quý đã hết sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành tốt luận văn. Hà nội, tháng 10 năm 2008 Mai Văn Tuyên 4Danh mục các chữ viết tắt ASA : American society of Anesthesiologists SpO2 : Saturation pulse Oxygen GTTS : Gây tuỷ sống HATT : Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trơng Max : Tối đa Min : Tối thiểu NKQ : Nội khí quản n : Số bệnh nhân NMC : Ngoài màng cứng SD : Độ lệch chuẩn T : Đốt sống ngực L : Đốt sống thắt lng : Số trung bình XDNT : Dịch não tuỷ C : Đốt sống cổ SP : Sản phụ DMN : Dới màng nhện G : Gauge 5Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3 1.1. Lịch sử gây tuỷ sống . 3 1.2. Tình hình sử dụng bupivacainclonidin trong GTTS 5 1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức . 7 1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống . 7 1.3.2. Thay đổi về hô hấp 13 1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn 14 1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa . 15 1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau . 15 1.4. Sinh lý đau . . 16 1.4.1. Định nghĩa đau .16 1.4.2.Đau và phẫu thuật 16 1.4.3. Đờng dẫn truyền cảm giác đau . .17 1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau .18 1.4.5. Ngỡng đau : 18 1.4.6. ảnh hởng có hại của đau sau mổ . 18 1.5. Tóm tắt dợc lý các thuốc sử dụng . 18 1.5.1. Dợc lý học của bupivacain . . 18 1.5.2. Dợc lý học của clonidin . 23 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu . 26 2.1. Đối tợng nghiên cứu .26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. . 26 2.1.3. Chia nhóm đối tợng nghiên cứu . .26 62.2. Phơng pháp nghiên cứu .27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 27 2.2.3. Phơng pháp tiến hành . .27 2.3. Các phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của ngời mẹ 29 2.3.1. Các phơng pháp thu thập số liệu .29 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau . . .29 2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động : 30 2.3.4. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp . 31 2.3.5. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ . 31 2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá: .31 2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá 32 2.4. Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sinh . .33 2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33 Chơng 3. kết quả nghiên cứu 34 3.1. Kết quả chung 34 3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau : . 36 3.3. Kết quả về ức chế vận động .39 3.4. ảnh hởng lên tuần hoàn: .40 3.5. Lợng ephedrin và dịch truyền cần dùng trong mổ .47 3.6. ảnh hởng đến hô hấp: .49 3.7. Tác dụng phụ trong và sau mổ .51 3.8. Chỉ số apgar trung bình trên hai nhóm .52 Chơng 4. Bn luận 53 4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu .53 4.1.1. Tuổi .53 4.1.2. Chiều cao .53 4.1.3. Trọng lợng .53 4.1.4.Tuổi thai 54 74.2. Tác dụng lên sản phụ. .54 4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau 54 4.2.2. Mức độ giảm đau trong mổ 57 4.3. Mức độ ức chế vận động .58 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M 58 1 58 4.3.2. thời gian ức chế vận động mức M14.4. ảnh hởng lên hệ tuần hoàn .59 4.4.1. Tần số tim . 59 4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT) .61 4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB) 62 4.4.4. Huyết áp tâm trơng (HATTr) .63 4.4.5. Lợng ephedrin cần dùng trong mổ .64 4.4.6. Lợng dịch truyền trớc và trong mổ 65 4.5. Tác dụng lên hô hấp 66 4.5.1.Tần số thở .66 4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO2) .66 4.6. Các tác dụng không mong muốn 68 4.6.1. Buồn nôn và nôn .68 4.6.2. Run 69 4.6.3. Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác .69 4.7. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar 70 Kết luận . 71 Kiến nghị . 72 Ti liệu tham khảo . 73 Mẫu bệnh án nghiên cứu . 82 Danh sách bệnh nhân 1Đặt vấn đề Có nhiều phơng pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai, mỗi phơng pháp có những u, nhợc điểm riêng. Để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi, ngời bác sỹ gây mê hồi sức cần có sự hiểu biết kỹ lỡng về bệnh học, tâm lý học, dợc học và những thay đổi sinh lý, giải phẫu, liên quan đến thai nghén. Phần lớn các ca mổ lấy thai là cấp cứu, sự chuẩn bị bệnh nhân không hoàn toàn nh ý muốn. Những yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản khoa là: (1)Đảm bảo tính mạng và sức khoẻ cho ngời mẹ; (2)Đảm bảo tính mạng cho sinh và sự phát triển lâu dài cho con; (3)Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Gây mê cho phẫu thuật lấy thai có rất nhiều nhợc điểm. Sản phụ thờng có dạ dày đầy, khi gây mê dễ gặp biến chứng trào ngợc (hội chứng Mendelson). Thuốc mê ức chế hô hấp thai nhi. Hậu phẫu phức tạp .Để khắc phục những nhợc điểm trên ngày nay gây vùng trong đó có gây tuỷ sống đã đợc nhiều bác sỹ gây mê tin dùng. Trong hiện tại và tơng lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, mà còn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hởng tối sự thành công của phẫu thuật . Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây vùng (gây tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều u điểm, đang đợc nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới cũng nh trong nớc áp dụng, vì ngời mẹ tỉnh hoàn toàn tránh đợc các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi. Các thuốc dùng trong gây tuỷ sống có nhiều loại nh: lidocain, bupivacain, mepivacain, pethidin .bupivacain hiện đang là thuốc đợc sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi nhanh, tác dụng gây kéo dài, cờng độ mạnh. Song, có các tác dụng phụ nh: hạ huyết áp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây ngời ta đã 2phối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng nh: clonidine, fentanyl, morphin. ketamin .để gây tuỷ sống với mục đích giảm đợc liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và hạn chế đợc tác dụng không mong muốn. Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động sớm đã mang lại kết quả tốt. ở Việt Nam, việc gây vùng cho mổ lấy thai ngày càng đựơc phát triển theo xu hớng chung của thế giới. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc bupivacain với: fentanyl, morphin, clonidin trong gây tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô cảm tốt cũng nh kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tác dụng của hỗn hợp bupivacainclonidin trong gây tuỷ sống mổ lấy thai còn có những vấn đề cần tìm hiểu. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh tác dụng gây tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu : 1. So sánh hiệu quả của gây tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai. 2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi. 3Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Lịch sử gây tuỷ sống Lần đầu tiên gây tuỷ sống đợc phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh học ngời Mỹ có tên J. Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trớc và não bộ vẫn bình thờng. Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật ngời Đức đã dùng cocain để GTTS trong phẫu thuật chi dới. Ông đã dùng cocaine GTTS cho chính bản thân ông và những ngời tình nguyện. Kết quả là những ngời đợc gây khi mổ không đau mà vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS chính thức đợc áp dụng trên ngời. Trong quá trình GTTS các tác giả nh: Tuffier ngời Pháp, Matas và Taicaglieri ngời Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể. Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS . Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc khác đợc phát hiện, ít độc tính hơn, nh: Năm 1905 phát hiện ra procain Năm 1929 phát hiện ra dibucain Năm 1931 phát hiện ra tetracain Năm 1943 phát hiện ra lidocain Năm 1957 phát hiện ra mepivacain Năm 1963 phát hiện ra bupivacain Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật ngời Anh đã nêu vai trò của trọng lợng thuốc và chiều cong sinh lý của cột sống đối với sự lan toả của dung dịch thuốc trong khoang DMN. Năm 1907, Alfred Barker đã gây DMN bằng dung dịch tỷ trọng cao stocain dextrose. Cùng năm đó, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tuỷ sống [...]... kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đờng, nhờ đó kỹ thuật chọc tuỷ sống với kích thớc nhỏ dễ dàng hơn Việc sử dụng kim gây có kích thớc nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làm giảm thiểu tổn thơng màng cứng nên hạn chế đợc biến chứng đau đầu sau gây tuỷ sống Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống đợc phát hiện khi tiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng. .. khi kết hợp bupivacain với fentanyl để gây tuỷ sống sẽ kéo dài thời gian tác dụng vô cảm và tăng chất lợng giảm đau mà không kéo dài thời gian phục hồi vận động [15], [19] Một số nghiên cứu mới đây cho thấy, sự kết hợp bupivacain với clonidin đã mang lại kết qủa khả quan bởi khả năng kéo dài thời gian tác dụng giảm đau sau mổ [ 7], [17], [25], [42], [51],[63] Ngoài ra, nhiều tác giả đã kết hợp bupivacain. .. bupivacain phối hợp với clonidin trong mổ lấy thai và Lại Xuân Vinh [23] nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain phối hợp với clonidinbupivacain đơn thuần trong mổ vùng bụng dới và hai chi dới cho kết quả tơng tự 7 1.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể ngời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới... gian tác dụng và tăng hiệu lực vô cảm, hạn chế đợc tác dụng không mong muốn [3],[ 5] Năm 2004, Tạ Duy Hiền [7] nghiên cứu GTTS trong phẫu thuật chi dới nhận thấy thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian ức chế vận động mức 1 khi dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp với clonidin dài hơn khi dùng bupivacain đơn thuần Nguyễn Ngọc Tờng [17] nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain phối hợp với. .. thuốc tốt để gây tuỷ sống và đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới Nhiều nghiên cứu về bupivacain gây tuỷ sống đã làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố liên quan đến hiệu quả vô cảm của bupivacain, nh liều lợng, nồng độ, tỷ trọng, thể tích của dung dịch thuốc cũng nh vị trí gây tê, tốc độ tiêm thuốc tê, t thế bệnh nhân trong và sau gây [29], [31], [57] Bên cạnh những u điểm, trong GTTS bupivacain. .. clonidin gây NMC điều trị giảm đau sau mổ ngực Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng vô cảm bằng bupivacain 0,5% trong GTTS cho phẫu thuật chi dới Cùng năm đó, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain và pethidin trong GTTS thấy thời gian ức chế cảm giác đau và vận động của bupivacain kéo dài hơn pethidin Hoàng Văn Bách (2001) kết hợp 5mg bupivacain tỷ trọng cao với 25g... bupivacain với các thuốc co mạch, prostigmin cũng mang lại hiệu quả vô cảm tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài Việc kết hợp thuốc với thuốc co mạch khi GTTS không gây ảnh hởng tới tới máu tuỷ sống vì hầu hết các thuốc đều có tác dụng giãn mạch nên việc phối hợp một liều nhỏ thuốc co 6 mạch vào chúng để gây tuỷ sống sẽ không ảnh hởng tới dòng máu nuôi tuỷ sống [37] Năm 1988, Gordh.T.JR đã dùng clonidin. .. 25g fentanyl trong GTTS để mổ u lành tính tuyến tiền liệt, thấy hiệu quả vô cảm tơng đơng với nhóm dùng 10mg bupivacain đơn thuần, Phạm Hồng Phong dẫn(2006) [15] Nguyễn Quốc Khánh(2003) nghiên cứu tác dụng của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl gây DMN thấy ức chế cảm giác đau kéo dài Những năm gần đây, việc kết hợp bupivacain với fentanyl GTTS đợc nhiều tác giả trong nớc công bố với nhiều u... + Vị trí tiêm thuốc + Tốc độ tiêm thuốc [29] + Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [20], [35] Sự thải trừ của thuốc ra khỏi DNT Sự hấp thụ thuốc vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độ tối đa của bupivacain trong huyết tơng sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau gây NMC - Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh, ức chế sự di... một tác dụng hiệp đồng giữa các opiat và các thuốc chủ vận 2adrenergic dùng theo đờng tuỷ sống, cũng nh giữa các thuốc này với các thuốc Tác dụng của clonidin trên các receptor đặc hiệu của nó, vì vậy clonidintác dụng giảm đau Tác dụng chủ yếu của clonidin trên các sợi thần kinh X và thần kinh hông to đặc hiệu ở các sợi C [33],[43] Hơn nữa clonidin trong các nghiên cứu thực nghiệm, tác dụng . " ;So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai& quot; với 2 mục tiêu : 1. So sánh. Mai văn tuyên So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai Luận văn
- Xem thêm -

Xem thêm: So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai, So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai, So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai, Lịch sử gây tê tuỷ sống, Cột sống, các khoang và tủy sống., Thay đổi về hệ tuần hoàn. Thay đổi về hệ tiêu hóa., Đau và phẫu thuật. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [5]., Tính chất lý - hoá học. Dợc động học. Dợc lực học. Độc tính của bupivacain., Sử dụng bupivacain trong lâm sàng. Bupivacain trong dịch no tuỷ., Dợc động học. Cơ chế tác dụng của clonidin., D−ỵc lùc häc. LiỊu dïng., Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ. Tiến hành gây tê tủy sống . Thuốc và liều dùng., Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau. Đánh giá tác dụng ức chế vận động., Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ., Phơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh. Phơng pháp xử lý số liệu . Kết quả chung. 1. Phân loại theo tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai. 28.81 38.84 38.88 2 38.96 39, Số SP có nhịp tim chậm. Bảng 3.8: Số SP có nhịp tim chậm, 5.87 Kết quả về ức chế vận động. 1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M Lợng Ephedrin v dịch truyền cần dùng trong mổ. Tác dụng phụ trong v sau mổ. Bảng 3.16: Tác dụng phụ trong và sau mổ. 6.25 9.09 9.2 mức độ ức chế vận động. 1.Thời gian tiềm tàng, Huyết áp tâm thuHATT., Huyết áp trung bình HATB., Huyết áp tâm trơng HATTr. Lợng ephedrin cần dùng trong mổ., tác dụng lên hô hấp. 1.Tần số thở., Run. Đau đầu các tác dụng không mong muốn khác.

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn