Số HS: 405/…………………… /THE- ĐC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục 1. Tên cơ quan, đơn vò:…………… ……………………………………………….Mã đơn vò:………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghò xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng Cán bộ TNHS Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên) . NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục 1. Tên cơ quan, đơn vò:…………… ……………………………………………….Mã. lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghò xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) 4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng Cán bộ TNHS Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… TP .Hồ Chí Minh,